Utilización excesiva de corticoides inhalados en la EPOC


 
Se ha publicado un
artículo de revisión en Archivos de Bronconeumologia  que revisa la utilización de corticoides inhalados (CI) en la EPOC. El objetivo de la revisión es analizar la evidencia científica en la que se basa el uso actual de dosis altas de CI en la EPOC y establecer si este tratamiento debe ser revalorado en nuestra estrategia terapéutica.
 
Existen criterios diferentes en las dosis autorizadas por la FDA y la EMEA para EPOC. La FDA ha autorizado dosis moderadas de fluticasona y budesonida, mientras que la EMEA tiene autorizadas dosis elevadas de fluticasona y dosis moderadas de budesonida para el tratamiento de la EPOC. Se consideran dosis elevadas 500 mcg de fluticasona cada 12 horas, dosis moderadas 250 mcg de fluticasona o 320 mcg de budesonida cada 12 horas y dosis bajas por debajo de estos valores. En EEUU no está autorizado el uso de la dosis de 500 mcg de fluticasona para el tratamiento de la EPOC, decisión basada en estudios comparativos frente a la de 250 mcg. Mientras que en Europa la dosis recomendada y autorizada de fluticasona en EPOC es la de 500mcg cada 12 horas.
 
A pesar de que las recomendaciones de las principales guías clínicas han restringido las indicaciones de los corticoides inhalados en la EPOC, en España hemos pasado de tratar con CI a un 54% de los pacientes con EPOC leve y 63% de los pacientes con EPOC grave en el año 2000, al 71% en 2005, y más del 80% en el año 2008, en su mayoría con dosis elevadas.
 
El articulo señala que desde un punto de vista teórico, los pacientes que más se beneficiarían con CI son los que presentan alguna característica con el asma: reversibilidad relevante, eosinofilia en esputo o concentraciones de oxido nítrico en aire expirado y que la identificación de la dosis mas adecuada en el paciente susceptible de mejorar con CI debería ser una línea de investigación prioritaria. 

  
Desde un punto de vista de seguridad, los efectos secundarios aumentan con las dosis más elevadas. Se han descrito riesgo de fracturas, diabetes, cataratas, glaucoma, supresión suprarrenal o neumonías. Una de las principales estrategias para evitar los efectos adversos a largo plazo es utilizar la menor dosis que consiga un mejor control del paciente. 


Para finalizar, recordamos las recomendaciones sobre los CI en la EPOC en fase estable de la guía de práctica clínica sobre la atención integral al paciente con EPOC de la SemFYC y SEPAR:
 
§ Los CI en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).
 
§  Los CI deben utilizarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 < 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
 
§ Las combinaciones de beta-2 de acción larga y CI deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
 
§ La triple terapia (combinación de tiotropio, beta-agonistas de acción larga y CI) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
 

Boletín Hemos Leído (5) 2009

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El tratamiento con corticoides inhalados en niños con bronquiolitis no reduce ni previene la aparición de sibilancias

En niños, la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) causa frecuentemente bronquiolitis. Tras la infección suelen aparecer a corto plazo sibilancias recurrentes, así como resistencia de las vias aereas aumentada que puede perdurar hasta 10 años.
 BMJ  ha publicado un trabajo que valora si el tratamiento antiinflamatorio con altas dosis de corticoides inhalados de larga duración iniciado tempranamente es eficaz sobre la aparición y severidad de sibilancias recurrentes que aparecen tras sufrir una infección respiratoria por VRS.
 El estudio es un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 243 niños previamente sanos, de edad menor de 13 meses, que ingresaron en el hospital con una infección respiratoria por VRS. Fueron aleatorizados a recibir 200 µg de propionato de beclometasona  2 veces al día o placebo, ambos administrados con inhalador presurizado de dosis medidas y una cámara espaciadora, durante los tres primeros meses tras el ingreso en el hospital.
La medida principal de resultado fue el nº de días con sibilancias durante el año siguiente tras los tres meses de tratamiento con corticoides.
 

Los resultados mostraron que:
         No existieron diferencias entre los dos grupos en el porcentaje de niños que tuvieron sibilancias (61% en el grupo que recibió beclometasona vs 62% en el grupo con placebo, p= 0,90) ni tampoco en el nº de días con sibilancias entre ambos grupos (p= 0,31).
         En el subgrupo  de niños que no necesitaron ventilación mecánica durante su ingreso (n=221), beclometasona redujo ligeramente el nº de días con sibilancias (reducción absoluta de un 4,3% vs reducción del 2,1% en el grupo placebo, p=0,046), pero no se apreciaron diferencias en la proporción de niños con sibilancias entre los dos grupos  (59% en el grupo que recibió beclometasona vs 60% en el grupo placebo, p= 0,89).
         La estancia media hospitalaria fue similar en ambos grupos. 
 Los autores concluyen  que el tratamiento temprano con altas dosis de corticoides inhalados en niños durante los 3 primeros meses tras el ingreso hospitalario no son efectivos en disminuir la aparición de sibilancias, y que, por lo tanto, el uso generalizado de este tratamiento no debería ser recomendado.  

El editorial  que acompaña al artículo comenta que este trabajo desmonta la hipótesis de que, si  la respuesta inmunológica a la infección aguda inicial pudiera modificarse, se prevendría o reduciría la severidad y/o la duración de las sibilancias recurrentes. Las evidencias disponibles hasta ahora eran débiles: una  revisión sistemática reciente concluía que, aunque la administración de corticoides inhalados es un tratamiento seguro, no prevenía las sibilancias post-bronquiolitis, pero el escaso nº de ensayos clínicos (5 ensayos) y los pocos niños participantes (374 niños) dificultaba establecer recomendaciones con un nivel alto de evidencia.

Con este trabajo, el primer gran ensayo clínico doble ciego controlado realizado, se puede concluir que este tratamiento no debería ser empleado para prevenir las sibilancias tras una bonquiolitis por VRS, recomendando  por el momento, el tratamiento de soporte (fluidos, oxigeno, ventilación) en la fase aguda (adrenalina, broncodilatadores, corticoides, ribavirina y azitromicina no ofrecen ningún beneficio o pueden incluso ser lesivos en la fase aguda), y tratamiento sintomático cuando aparezcan las  sibilancias subsecuentes.