UK: Guía nacional de artritis reumatoide

El Royal College of Physicians (RCP) en asociación con el NICE, ha elaborado la directrices clínicas para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide (AR) en el Reino Unido. La guía hace las siguientes recomendaciones:

Respecto al tratamiento farmacológico con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs)

  •  La combinación de metotrexato y al menos otro DMARDs (más glucocorticoides a corto plazo) es el tratamiento de primera línea en pacientes con diagnóstico reciente de la AR activa. Se debe instaurar tan pronto como sea posible (3 meses desde la aparición de síntomas persistentes).
  • En pacientes con terapia continuada mediante combinación de DMARDs y un control aceptable de la enfermedad, tratar de reducir las dosis con prudencia.

  • En pacientes con diagnóstico reciente tratados con DMARDs y control inadecuado, iniciar DMARDs en monoterapia, haciendo hincapié en una escalada rápida de la dosis clínicamente eficaz, más que en la elección de DMARD. 

Respecto a la retirada de DMARDS o de fármacos biológicos:

  • En las personas con AR estable, reducir la dosis volviendo a las dosis de control a la primera señal de un nuevo ataque.

  • Cuando se ha introducido un nuevo fármaco para mejorar el control y una vez que la enfermedad esta controlada, considerar la posibilidad de disminuir o interrumpir los fármacos anteriores, estableciendo revisiones frecuentes.

Respecto al uso de glucocorticoides (GC):

  • Considerar el tratamiento a corto plazo con GC.

  • Ofrecer tratamiento a corto plazo con GC para el manejo de las crisis (flares).

  • Se debe utilizar tratamiento a largo plazo con GC solo cuando ya se han ofrecido las posibles opciones terapéuticas (incluidos los biológicos) y se han discutido con el paciente las complicaciones a largo plazo de la terapia con GC.

 Respecto a la utilización de agentes biológicos:

  • Los datos disponibles no permiten responder a la pregunta de si, en caso de falta de respuesta a un DMARD, es mejor utilizar otro o cambiar a fármacos biológicos. NICE ha publicado evaluaciones del rituximab y abatacept en artritis reumatoide refractaria y de adalimumab, etanercept e infliximab para el tratamiento de la artritis reumatoide

Respecto al control de los síntomas:

  • Ofrecer analgésicos para reducir potencialmente su necesidad de tratamiento a largo plazo con AINEs o COX-2

  • Los antiinflamatorios deben utilizarse a la menor dosis efectiva para el período más breve posible. La primera opción debería ser un AINE o un inhibidor de la COX-2 (excepto el etoricoxib 60 mg) con un IBP.

  • Todos los AINEs/COX-2 tienen efecto analgésico parecido pero varían en sus efectos adversos gastrointestinales, hepáticos, cardiovasculares o renales. Se debe tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, incluida la edad.

  • Si el paciente toma AAS, se debe considerar la posibilidad de utilizar un analgésico antes que un AINE o COX-2 (con un IBP).

  • En caso de control insuficiente del dolor con AINE o COX-2, se debe revisar el tratamiento farmacológico con DMARDs o fármacos biológicos.

Riesgo de neumonía y corticoides inhalados en la EPOC

El ensayo TORCH, en febrero de 2007, encontró un incremento significativo de neumonía en los pacientes tratados con corticoides inhalados sólos (RR 1,53; IC95% 1,24-1,89) o en asociación (RR 1,64; IC95% 1,33-2,02), respecto a placebo. Dado que había sido un hallazgo casual no descrito con anterioridad, comentaban sus autores que el protocolo no había contemplado ni la definición de neumonía ni su confirmación radiológica. Pese a todo, la confirmación en diferentes subgrupos de pacientes les sugería que este riesgo era real.
Desde entonces, varios estudios han confirmado que el uso de corticoides inhalados incrementa el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC:

  • Un estudio observacional, publicado en Am J Respir Crit Care Med en marzo de 2007, asocia el uso de corticoides inhalados en pacientes ancianos con EPOC a un incremento de hospitalización por neumonía (RR 1,70; IC95% 1,63-1,77) y mortalidad a los 30 días tras la hospitalización por neumonía (RR 1.53; IC95% 1.30-1.80).
  • En noviembre de 2008 JAMA publica un metaanálisis que incluye once ensayos aleatorizados y más de 14.000 pacientes con EPOC tratados con corticoides inhalados. Su empleo se asoció con un incremento significativo del 34% en el riesgo de neumonía (RR 1.34; IC95% 1.03-1.75), aunque sin consecuencias sobre la mortalidad total
  • Este mismo mes, Arch Intern Med publica otro metanálisis que analiza el uso a largo plazo de corticoides inhalados en EPOC. En el análisis se incluyen 18 ensayos clínicos y 16.996 pacientes con EPOC tratados durante al menos 24 semanas con un corticoide inhalado. Nuevamente su empleo se asocia a un mayor riesgo de neumonía (RR 1.60, IC95% 1.33-1.92) y neumonía grave (RR 1.71; IC95% 1.46-1.99), aunque no encuentra significación estadística en el riesgo de mortalidad relacionada con la neumonía, ni en la mortalidad total.

Para algunos autores estos riesgos (neumonía) limitaría su beneficio (disminución de exacerbaciones) y su utilidad en el tratamiento de la EPOC estable. En todo caso, si recordamos las recomendaciones de la guía GOLD, añadir un corticoide inhalado en pacientes con EPOC severa (FEV1< 50% del teórico) y exacerbaciones repetidas (por ejemplo 3 en los últimos 3 años) puede disminuir el número de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. Por contra, no se aconseja cuando el paciente presenta EPOC leve-moderada.

MeReC: actualidad en el tratamiento farmacológico del asma


En su último boletín MeReC, el National Prescribing Centre (NPC) aborda las novedades en el tratamiento farmacológico del asma, derivadas de los últimos estudios publicados. Entre otros temas, comenta de forma concisa la seguridad de los corticoides inhalados o las incertidumbres surgidas con los agonistas β-adrenergicos de larga duración.

Cefalea en racimos (cluster headache)

La cefalea en racimos o cefalea de Horton, es una cefalea primaria, unilateral y puede estar asociada con lagrimeo ocular y congestión nasal. Se presenta en racimos, de manera repetida, cada día a la misma hora durante varias semanas y luego disminuye. Se caracteriza por ataques de dolor muy intenso. Según la frecuencia de aparición de los brotes se considera episódica o crónica.
BMJ Clinical Evidence ha publicado en febrero una actualización del tratamiento y prevención de la cefalea en racimos. Entre los cambios sustanciales encontramos que sumatriptan por vía subcutánea e intranasal, se clasifica como beneficioso para el tratamiento de la cefalea en racimos episódica y crónica, pero no se conoce la efectividad cuando se utiliza por vía oral.
La evidencia de zolmitriptan por vía oral para la cefalea en racimos episódica es considerada como probablemente beneficiosa, y desconocida para la forma crónica de la cefalea. Otra alternativa sería el zolmitriptan por vía intranasal, según se concluye en dos ensayos clínicos aleatorios frente a placebo publicados en Neurology y en Archives of Neurology. El oxigeno a alto flujo (100% a 6 L/minuto durante 15 minutos) es calificado también como probablemente beneficioso tanto en la forma episódica como la crónica.
En cuanto a la prevención, los corticoides por vía oral, el litio oral y verapamil se situan con un nivel de evidencia
probablemente beneficioso. Para este último, un estudio de audits que ha revisado a 217 pacientes con cefalea en racimos y verapamil (dosis media 512 mg/día), recomienda que se realicen monitorizaciones electrocardiográficas a estos pacientes ya que se han detectado arritmias (19%) y bradicardias (36%).

Revisión: Hemorroides

La revista BMJ ha publicado una revisión sencilla y clara sobre el tratamiento de las hemorroides, patología que según la publicidad “sufrimos en silencio”. Algunos de los puntos clave:

  • La existencia o no de prolapso determina la gravedad y el tipo de tratamiento a recibir. Si no existe prolapso el tratamiento es añadir suplementos de fibra a  la dieta. Un reciente metanálisis confirmó que los suplementos de fibra mejoran todos los síntomas y el sangrado. Otras intervenciones tales como mejorar la  higiene anal, tomar baños de asiento, aumentar la ingesta de liquido o reducir el estreñimiento, pueden ayudar en el tratamiento y prevención de las hemorroides aunque su evidencia científica no ha sido demostrada.

  • Las preparaciones tópicas a base de combinaciones de anestésicos locales, corticoides, astringentes y antisépticos pueden servir para aliviar los síntomas de prurito y discomfort pero solo deben emplearse durante cortos espacios tiempo (máximo 7 días). Su uso durante periodos largos está totalmente desaconsejado, especialmente en el caso de los corticoides, dado que pueden provocar lesión y ulceración de la zona perianal, atrofia cutánea, prurito persistente o  sobreinfección por hongos. No se dispone de ensayos clínicos controlados  que  justifiquen  el amplio y difundido uso que se hace de ellos.

  • En cuanto a los venotónicos (los flavonoides son los más populares), una revisión de 2006 señalaba que la baja  calidad metodológica de los ensayos realizados con estos medicamentos así como el sesgo de publicación que detectaron,  arrojan dudas sobre los beneficios de estos agentes en el tratamiento de las hemorroides.

  • Cuando las hemorroides presentan prolapso se recomienda derivar a  cirugía para que sean tratadas con alguna de las técnicas que actualmente se realizan (ligadura en bandas, escleroterapia o cirugía). 

Sinusitis aguda: ni antibióticos ni corticoides nasales

JAMA publica un ensayo clínico aleatorio realizado para determinar la efectividad de la amoxicilina y la budesonida tópica en la sinusitis aguda.
Un total de 240 adultos (mayores de 16 años) con sinusitis aguda fueron aleatorizados a cuatro grupos de tratamiento: 1) antibiótico+corticoide nasal; 2) placebo+corticoide nasal; 3) antibiótico+placebo y 4) placebo+placebo.
Los medicamentos utilizados fueron amoxicilina 500mg 3 veces al día durante 7 días y 200 µg de budesonida en cada fosa nasal una vez al día durante 10 días.
La variable principal del estudio fue la proporción de pacientes clínicamente curados en el día 10, utilizando los diarios de síntomas de los pacientes y la duración e intensidad de los síntomas.
La proporción de pacientes sin síntomas después del día 10 fue de 29% para amoxicilina y 33.6% sin amoxicilina (OR 0.99 IC95% 0.57-1.73). Para los pacientes con budesonida tópica 31.4% y 31.4% sin budesonida tópica (OR 0.93 IC95% 0.54-1.62).
Los autores concluyen que ni los antibióticos ni los esteroides tópicos solos o en combinación, fueron efectivos en el tratamiento de la sinusitis aguda en el nivel de atención primaria.
En el editorial de Lindback, se indica que en EEUU y Reino Unido más del 90% de los adultos con sinusitis aguda vistos por médicos generales reciben antibióticos, a pesar de que las guías de practica clínica señalan la falta de efectividad de los antibióticos. 
C
iertos subgrupos de pacientes se pueden beneficiar de antibióticos o esteroides tópicos, pero hasta que tales subgrupos sean identificados, hay que ser precavidos respecto al uso de antibióticos en la práctica general.

Drug Safety Update nº 3


La Agencia Británica MHRA ha publicado su tercer número del Drug Safety Update. En esta ocasión se comentan los siguientes temas:
·        Las últimas restricciones sobre el Piroxicam y efectos gastrolesivos del Ketoprofeno y ketorolaco.
·        El riesgo de neumonía asociado al empleo de corticoides inhalados. Resultados del ensayo TORCH y el estudio observacional de Erns y cols.
·        La tolerancia en la re-vacunación de la vacuna neumocócica.
·        Casos de necrosis maxilar con bifosfonatos.
·        Recomendación del British Nacional Formulary de reducir las dosis diaria máxima de loracepam.