Abandono del tratamiento con anti-TNF en artritis reumatoide

La aparición de los fármacos inhibidores de la actividad funcional del factor alfa de necrosis tumoral (anti-TNF) ha revolucionado en los últimos años el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Aunque su aportación en el manejo de algunas enfermedades autoinmunes es indudable, no  podemos olvidar que la aparición de varias notas de seguridad  recientes ha condicionado su utilidad en determinadas circunstancias. Por ello, cualquier  publicación que aporte información sobre su utilización en la práctica clínica diaria siempre es útil. Uno de los aspectos que interesa conocer es el cumplimiento terapéutico cuando se utilizan en la población “real”, fuera de los ensayos clínicos.
Un grupo de investigadores de Boston han realizado un seguimiento observacional prospectivo sobre el cumplimiento terapéutico en una cohorte de pacientes con artritis reumatoide en EEUU, inscritos en el Estudio Secuencial de la Artritis Reumatoide de Brigham (BRASS). De ellos, seleccionaron los pacientes que habían utilizado algún anti-TNF durante un mínimo de 6 meses (304 etanercept, 71 infliximab y 128 adalimumab). En el análisis multivariante tuvieron en cuenta las características del sujeto (edad, sexo, duración de la AR,…), tratamientos previos o concomitantes y el desarrollo de la enfermedad al inicio y el estadio al final del seguimiento (diversos parámetros bioquímicos antes-después, como niveles de CRP).
210  de los 503 pacientes (42%) informaron del abandono de su tratamiento. Basándose en el análisis multivariante, la mayor puntuación tanto en la escala del índice de actividad de la AR (HR 1.13, IC 95% 1.05-1.22) como en la valoración global del estado médico (HR 1,27, IC 95% 1.18-1.38) se asocia con la interrupción del tratamiento. Por el contrario, haber estado tratado anteriormente con otro fármaco antirreumático (HR 0,50, IC 95% 0.34-0.72) y más años de tratamiento con metotrexato (HR 0,24, IC 95% 0.12-0.47) se asoció con un mayor cumplimiento.
Los autores consideran que dado el elevado número de pacientes que suspenden el tratamiento con anti-TNF, la capacidad de predecir qué pacientes responderán a las terapias específicas será muy útil en el manejo de la AR. La farmacogenética puede, en este sentido, tener un lugar muy importante en esta patología.
La ampliación de nuestra comprensión sobre los mecanismos biológicos, así como las influencias sociales en la suspensión de los inhibidores de la TNF, es esencial para que se puedan desarrollar modelos clínicos que pronostiquen qué antirreumático aportará mayor beneficio en cada paciente.

Incumplimiento primario y muerte tras infarto de miocardio

Un estudio canadiense publicado en el número de febrero de la revista Circulation, confirma la asociación entre el incumplimiento primario del tratamiento y el mayor riesgo de muerte, tras el alta por infarto agudo de miocardio (se considera que existe incumplimiento primario cuando el paciente no retira el medicamento de la farmacia). El estudio es novedoso, por cuanto la mayor parte de las investigaciones se han centrado sólo en el incumplimiento secundario.
Se estudió como variable principal, la mortalidad al año en una cohorte de 4.591 pacientes postinfartados mayores de 65 años. Diferencian 3 categorías de cumplimiento terapéutico: los pacientes que tras el alta retiran de la farmacia toda la medicación prescrita, los que retiran sólo parte y aquellos que no retiran ninguna. Se cuantificó el % de prescripciones dispensadas a los 7, 14, 30, 90 y 120 días tras el alta post-infarto.
A los pacientes les fueron prescritas 12.832 recetas, de las cuales el 92,3% fueron medicaciones para tratar la patología cardiaca. Durante la primera semana tras el alta se habían dispensado el 73% de las mismas, quedando todavía sin dispensar el 21,4% a los 120 días.

Globalmente, al final del estudio se dispensó mayor porcentaje de los medicamentos cardiacos que de los no cardiacos (82,3% frente a 34,6%; p<0,0001); los suplementos, antibióticos, antidepresivos y medicación para patología respiratoria fueron los menos dispensados de entre los no cardiacos. Excluidos los antiagregantes (AAS no requiere receta), más del 90% de los pacientes ya habían retirado los IECAs a los 7 días, las estatinas a los 30 y los β-bloqueantes, nitratos, antagonistas del calcio y fármacos hipocolesterolemiantes a los 90 días tras el alta.
Respecto a la variable principal, la mortalidad al año fue menor (12,8%) en pacientes que retiraron toda la medicación y del 20,5% y 30,4% en los que retiraron parte o nada, respectivamente. Utilizando un modelo de regresión, la mortalidad al año ajustada fue significativamente más alta en pacientes que no retiraron o retiraron solo parte de su medicación, que en aquellos que la retiraron toda (OR 1,80 [IC95% 1,35-2,42] y 1,44 [IC95%1,15-1,79] respectivamente).
Otras variables asociadas significativamente con el incremento de mortalidad al año fueron, entre otros, la edad avanzada, diabetes, insuficiencia cardiaca, creatinina elevada y depresión del segmento ST.

Aspirina en pacientes diabéticos

A pesar de que existe unanimidad sobre el empleo de ac. acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas en prevención cardiovascular 2ª de pacientes diabéticos y también (con alguna que otra controversia) en prevención 1ª, varios estudios apuntan que el grado de cumplimiento de estas recomendaciones todavía es insuficiente.
La revista electrónica BMC Family Practice publica un estudio realizado en Cataluña que evalúa el grado de cumplimiento en pacientes diabéticos, según las indicaciones de la guía de la American Diabetes Association (ADA), y que recomienda el empleo de ac. acetilsalicílico como prevención 2ª y como prevención 1ª en mayores de 40 años con riesgo CV elevado, siempre y cuando no existan contraindicaciones claras.
El estudio observacional retrospectivo incluye 4.140 pacientes diabéticos controlados en 4 centros de atención primaria (edad media 64,1 años, 49% hombres). Los registros se recogieron de la Historia Clínica informatizada.
Llevaban AAS pautado de forma rutinaria el 20,8% [IC95% 19,4-22,2%] de los pacientes con prevención primaria y el 60,8% [IC95% 57,6-64,0%] de los pacientes con prevención secundaria. La proporción de pacientes con otros antiagregantes distintos de aspirina fue del 5,1% y 30,9% respectivamente.

Adherencia al tratamiento en prevención secundaria del IAM

Un estudio Holandés  publicado en la revista Heart muestra la importancia de la adherencia al tratamiento combinado: antiagregante + estatina + betabloqueante y/o IECA para disminuir el riesgo de reinfarto.
Los autores utilizan la base de datos holandesa que relaciona altas hospitalarias con dispensación de medicamentos y que incluye aproximadamente 350.000 pacientes. Extraen los 3.513  pacientes que fueron dados de alta desde 1991 hasta 2000 con diagnóstico de primer IAM y que cumplían los criterios del estudio. Aunque los 389 casos (pacientes con IAM recurrente) mostraban mayor probabilidad de angina o diabetes, el emparejamiento con los controles (pacientes sin recurrencia de IAM) fue globalmente adecuado.
El empleo de uno de los tres medicamentos, durante más del 70% del periodo de estudio, se asoció con una reducción del riesgo del 6% (ns), del 26% (ns) en el caso de emplear dos medicamentos y del 41% (IC95% 6%-63%) en los casos de adherencia a los tres tratamientos.
Es evidente que en este campo, la oportunidad de mejora es considerable. En este caso concreto queda patente, ya que tan solo el 13% de los 3.513 pacientes extraídos de la base de datos estaban siendo tratados con los tres fármacos, pero también en muchos estudios nacionales se ha constatado esta circunstancia.