Restricciones de uso a nitrofurantoina

 ansm_logo.gif

 La Agencia de Seguridad de Productos Sanitarios de Francia (Afssaps) emitió en febrero de 2011 y en marzo de 2012, dos cartas dirigidas a los profesionales de la salud relacionadas con la restricción de uso de la nitrofurantoína debido al riesgo de efectos adversos graves hepáticos y pulmonares, que habrían tenido poca repercusión en nuestro país.

Según esta información, la que disponemos en España no estaría actualizada. La ficha técnica en AEMPS-CIMA no está disponible. Y la
ficha técnica del laboratorio ERN recoge en el apartado de efectos adversos: “Puede provocar náuseas y vómitos, que se pueden evitar ingiriendo el medicamento con las comidas. Ocasionalmente se han descrito trastornos alérgicos y polineuritis (éstos en tratamientos muy prolongados), que ceden al suprimirse la medicación.” Fin.

También si miramos en algunas guías de tratamiento de infecciones urinarias, la nitrofurantoína se recomienda, quizá más por su buena actividad frente a E. coli que por su perfil de seguridad, tanto en pautas cortas como en profilaxis de infecciones recurrentes. Recomendaciones que no deben ser seguidas por los clínicos, dado el bajo consumo del fármaco, pero que quizá debieran revisarse en el futuro.

Por todo ello, parece conveniente recordar algunas de las recomendaciones de las notas emitidas en su día en Francia sobre el uso de nitrofurantoína.

La prescripción de especialidades de nitrofurantoína se deben reservar para niñas de 6 años, adolescentes y mujeres adultas cuando en primer lugar, el diagnostico de cistitis se encuentre documentado y por microorganismos sensibles; y en segundo lugar, cuando ningún otro antibiótico con una mejor relación riesgo / beneficio pueda ser usado por vía oral.

Su uso, sin embargo, se puede considerar en el tratamiento empírico si el estado del paciente requiere establecer un tratamiento de emergencia y/o por la historia de la enfermedad del paciente (en caso de cistitis recurrente causada por bacterias multirresistentes).

Sin embargo, estas especialidades no deben ser utilizadas en el tratamiento profiláctico de infecciones del tracto urinario recurrente (tratamiento continuo o intermitente). Además, debido al potencial inmunoalérgica grave riesgo, los tratamientos repetidos deben ser evitados.

   La duración del tratamiento queda limitada a 5-7 días.


   En el apartado de Contraindicaciones, queda contraindicado el tratamiento prolongado continuo o intermitente con nitrofurantoína.


En el apartado de Advertencias y precauciones especiales de empleo, se incluyen referencias a las reacciones adversas graves de tipo pulmonar (fibrosis, neumonitis intersticial), las lesiones hepáticas (hepatitis citolítica, hepatitis colestásica, hepatitis crónica, cirrosis), así como los síntomas de hipersensibilidad se han reportado con nitrofurantoína pueden en casos raros llevar a un desenlace fatal. Estos efectos se han descrito sobre todo en tratamiento prolongado, continuo o intermitente, por lo que este tipo de uso es incompatible con la nitrofurantoína para el tratamiento profiláctico de las infecciones del tracto urinario.
 

Durante el tratamiento con este medicamento, los pacientes que desarrollan signos de daño de la función hepática, pulmonar y / o síntomas de hipersensibilidad deben cesar de inmediato el tratamiento.

   En el apartado de efectos secundarios, se añade:


    Pulmonares: muy raro: neumonía aguda (fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico, disnea, infiltrados pulmonares, derrame pleural, eosinofilia). Hay que estar pendiente que durante los tratamientos prolongados la frecuencia de estos eventos adversos puede ser mayor y los episodios pueden evolucionar a fibrosis.

    Hepáticos: muy raro: hepatitis citolítica, hepatitis colestásica. Nótese que durante el tratamiento prolongado, la frecuencia de estos eventos adversos se incrementa y la hepatitis crónica activa, cirrosis hepática o hepatitis fulminante necrosis han sido reportados.

FDA y datos de seguridad sobre Orlistat

orejas en guardiaLa FDA ha publicado una comunicación temprana sobre nuevos datos de seguridad del orlistat (producto contra la obesidad de acción periférica al inhibir las lipasas gastrointestinales). Esta información, como se anuncia en el propio comunicado, no es vinculante ni implica una asociación directa entre el fármaco y los efectos adversos descritos, pero ya nos pone a todos con “las orejas en guardia” ante las nuevas evidencias que aparezcan sobre el tema.

¿Cuál es la posible asociación?
Orlistat y 32 declaraciones de sospechas de reacciones adversas, entre 1999 y octubre de 2008, en las que se presentaron fallos hepáticos graves (27 casos requirieron hospitalización). Las reacciones adversas más frecuentes: ictericia, debilidad y dolor abdominal.

Recordamos que orlistat, como medicamento sujeto a prescripción médica (Xenical®), debe asociarse siempre a una dieta hipocalórica y pautarse en pacientes con IMC mayor o igual a 30, o con IMC mayor o igual de 28 y factores de riesgo asociados, pero, desde marzo 2009, orlistat ya está autorizado como medicamento de libre dispensación, no sujeto a prescripción médica, bajo el nombre de Alli® por lo que…. estaremos atentos a lo que se publique.

Medicamentos extranjeros: propiltiouracilo y fallo hepático

El propiltiouracilo (PTU), con nombre comercial Propycil®, es un medicamento considerado de segunda elección para el tratamiento del hipertiroidismo producido por la enfermedad de Graves en pacientes intolerantes o alérgicos al metimazol (Tirodril®).También se prescribe en mujeres embarazadas dado que con el empleo del fármaco de elección (metimazol) se han descrito casos de embriopatías que no se han declarado con el citado PTU.
 
En España el PTU no se encuentra comercializado, por ello se tramita directamente desde los Servicios Farmacéuticos (de atención primaria y de hospitales), a través del Servicio de Medicamentos Extranjeros de la AEMPS. En el caso del primer nivel asistencial, es el farmacéutico de atención primaria el que, independientemente de la procedencia de la prescripción (AP o AE) dispensa directamente al paciente el medicamento y realiza el seguimiento farmacoterapéutico del tratamiento en las siguientes dispensaciones.
 
En EE.UU. el PTU está aprobado y comercializado desde 1947, y pese a la extensa trayectoria que lleva en el mercado, la FDA ha identificado 32 sospechas de reacciones adversas graves (22 en adultos y 10 en niños), concretamente de fallo hepático, relacionadas con el uso del PTU. Derivaron en 12 muertes y 5 trasplantes hepáticos en la población adulta, así como un caso de muerte y 6 trasplantes hepáticos en la población pediátrica.
 
La FDA recomienda a sus profesionales reservar el PTU para el primer trimestre de embarazos o pacientes (sólo a adultos) alérgicos o intolerantes al metimazol, teniendo en cuenta las siguientes advertencias:
   monitorizar a sus pacientes en tratamiento con PTU, principalmente durante los primeros 6 meses de tratamiento
   ante sospecha de daño hepático, suspender el tratamiento
   que acudan rápidamente ante signos o síntomas de fatiga, debilidad, dolor abdominal, pérdida de apetito, prurito, aparición fácil de contusiones o amarilleo de ojos o piel.
 
Estaremos atentos a los cambios propuestos por la American Thyroid Association (ATA), que anuncia que en próximos meses actualizará su guía para el tratamiento de la enfermedad de Graves.

¡¡ Cuidado con el paracetamol de 1 gramo!!

La FDA recomienda en un informe realizar modificaciones en el etiquetado de los medicamentos que contienen paracetamol con la finalidad de intentar disminuir el riesgo de daño hepático inducido por paracetamol. El grupo de trabajo del Centro de Evaluación de Medicamentos (CDER) reconoce que la hepatotoxicidad por paracetamol es un problema de salud pública y propone los siguientes cambios en la ficha técnica de los medicamentos que contienen paracetamol, tanto en los productos OTC (sin receta) como en los de prescripción médica:
 
– limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.
– disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).
– limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.
– limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.
– eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 
– utilizar en el etiquetado fuertes advertencias .
 
Se pueden consultar más argumentos en contra del paracetamol de un gramo en el blog de Rafa Bravo.

Daño hepático inducido por fármacos

La toxicidad hepática por fármacos es la causa más frecuente de daño hepático agudo en EE.UU. con un 13% de los casos. Aunque grave, se considera una reacción adversa rara que ocurre entre 1-10 casos por cada 10.000 prescripciones.
En diciembre Gastroenterology
ha publicado un estudio observacional donde se muestran los primeros 300 casos incluidos de forma prospectiva en la red DILI, creada por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, con el fin analizar los casos de toxicidad hepática aguda por fármacos y plantas medicinales. No se incluyen los pacientes con sospecha de toxicidad por paracetamol.
Se han asociado más de 100 diferentes agentes con la toxicidad hepática, siendo el grupo de los antimicrobianos el más frecuente (45.5%), seguido por el de medicamentos para el sistema nervioso central (15%). En el 73% (n=217) de los casos, la causa se atribuye a un solo medicamento, en el 9% a suplementos dietéticos y el 18% hay varios agentes implicados. Por principios activos el fármaco con mayor frecuencia implicado fue amoxicilina-clavulánico (n=23), seguido de nitrofurantoina e isoniazida (n=13). Entre los suplementos dietéticos y plantas medicinales, el extracto de té verde, fue el compuesto que se relacionó con mayor frecuencia, con 6 de los 28 casos.  La mortalidad a los 6 meses fue del 8% y un 2.1% precisó transplante hepático.
El estudio realiza varias comparaciones con una publicación anterior, realizada en España por el Grupo de Estudio de Hepatopatías Asociadas a Medicamentos, que también encontró amoxicilina-clavulánico como el fármaco con más frecuencia relacionado con daño hepático, con 59 casos de una serie de 446. Éste fue uno de los estudios en los que se basó la alerta de la AGEMED sobre amoxicilina-clavulánico y riesgo de hepatotoxicidad.

Mediante este programa se han identificado nuevos fármacos hepatotóxicos, como telitromicina, leflunomida y duloxetina, que han motivado alertas en la FDA,  lo que sugiere que es un método útil para identificar agentes potencialmente hepatotóxicos que, por la baja frecuencia de este suceso, pueden no ser detectados en la fase pre-comercialización.