Consenso ADA–EASD de diabetes tipo 2

El primer consenso American Diabetes Association (ADA) y European Association for the Study of Diabetes (EASD) para el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2, se difundió en agosto de 2006 con gran expectación entre los profesionales. Su actualización en enero de 2008 dejaba a las tiazolidindionas «marcadas» por algunas dudas sobre su seguridad y paralelamente, se producen alertas y restricciones de uso, fijadas por algunas Agencias de Medicamentos, entre otras la AEMPS.
Ahora, se publica anticipadamente en Diabetes Care el último consenso de diciembre 2008, donde ambas sociedades se posicionan claramente sobre algunos de los medicamentos de reciente comercialización, hasta la fecha cubiertos por un interrogante.
Hemos realizado una presentación-resumen (se puede descargar, tener paciencia) con los aspectos prácticos más importantes de este consenso y se compara con otros algoritmos de decisión, como el publicado este año por la Canadian Diabetes Association o el vigente de la Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana del 2006que quizá deberían revisarse. Datos a destacar del documento:

  • Objetivo de control glucémico claro: <7 de HbA1c

  • Pautas de inicio y titulación de metformna y de insulina

  • Inicio del tratamiento con cambios de estilo de vida y metformina
  • Cuando los objetivos glucémicos no se consigan, añadir medicación y cambiar a nuevos regímenes. No esperar a que “San Glucemín” lo resuelva.
  • En pacientes que no logren los objetivos, añadir insulina tempranamente.
  • Rechazo total a la rosiglitazona
  • De momento, hasta que no se conozca mejor su perfil, no recomiendan Glinidas (nateglinida, repaglinida) o DPP-4 (vildagliptina, sildagliptina)

CEVIME: Evaluación de la Vildagliptina


El Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi ha publicado la evaluación de la Vildagliptina (ver también el informe completo), un antidiabético oral que, recordamos, pertenece a la nueva familia de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4).
Según los autores de la evaluación, la vildagliptina en su indicación autorizada (terapia doble asociada con metformina, sulfonilureas o glitazonas) no aportaría ventajas frente a la opción terapéutica que actualmente recomiendan la mayor parte de las guías (metformina+sulfonilurea) y con la que, curiosamente, todavía nadie la ha comparado en ensayos clínicos. Por otra parte, destacan que los estrictos criterios de exclusión y la corta duración de los ensayos clínicos que la han evaluado (máximo 1 año), no permite establecer el perfil cardiovascular ni su seguridad a largo plazo.
Como de costumbre, los compañeros de Euskadi nos ofrecen su particular crítica de la publicidad del Galvus®, que así se llama la especialidad en España.

UKPDS diez años despues

Un control estricto de la glucemia en los pacientes diabéticos tipo II ha demostrado disminuir las complicaciones microvasculares de la enfermedad (retinopatía y nefropatía). Demostrar que también reduce la aparición y evolución de las complicaciones macrovasculares es más difícil, posiblemente por la influencia que tienen otros factores de riesgo asociados. El UKPDS, ensayo de referencia de cualquier guía, no encontró diferencias significativas en episodios cardiovasculares entre pacientes con tratamiento intensivo (sulfonilurea/insulina o metformina en obesos) o con tratamiento convencional (dieta). La interrupción anticipada del estudio ACCORD, por aumento de mortalidad cardiovascular en el grupo con control glucémico riguroso (HbA1 <6%), ha añadido mas confusión al escenario. El NEJM publica ahora el seguimiento de los pacientes del ensayo UKPDS 10 años después, para conocer si el control glicemico persiste y si el tratamiento intensivo ha tenido algún efecto a largo plazo en las complicaciones macrovasculares. En otro artículo, se publica el seguimiento de los pacientes del UKPDS incluidos en el estudio de presión arterial (PA).
El estudio UKPDS finalizó en septiembre de 1997 y los participantes fueron dados de alta y remitidos para su seguimiento normal a su medico de cabecera. Cuando los resultados se publicaron un año después, se les recomendó disminuir los niveles de glucemia y de PA tanto como fuera posible. Desde la finalización del estudio, los pacientes fueron controlados anualmente durante los primeros 5 años y mediante cuestionario los 5 siguientes.
En el primer estudio se describe el resultado de las mismas 7 variables clínicas incluidas en el ensayo UKPDS (entre ellas, infarto agudo de miocardio e ictus) en 3.277 de los 4.209 pacientes del estudio inicial. La duración media (UKPDS+periodo de seguimiento) fue de 18,8 y 17,7 años en el grupo de sulfonilurea/insulina y metformina, respectivamente; la mortalidad global fue de un 44%, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte (51,5%).

  • Tras su finalización, el mejor control glucemico observado en los pacientes del grupo de tratamiento intensivo se diluyó el primer año y a los 5 ya no había diferencias entre los grupos originales.
  • A los 10 años las diferencias en las complicaciones de la diabetes y las complicaciones microvasculares se mantienen entre los grupos; es decir, aquellos que durante el estudio UKPDS llevaron un tratamiento intensivo para controlar la glucemia presentan en la fase post-estudio menos eventos, a pesar de que ambos grupos ya no presentan diferencias en cuanto al control de la glucemia. Lo que es más importante, durante estos diez años surgen diferencias significativas en cuanto a infarto de miocardio y mortalidad total (un 15%, p=0,01 y un 13%, p=0,007 menor en el grupo tratado inicialmente). No se observan diferencias significativas en la reducción de riesgo en el ictus o de enfermedad vascular periférica.

Por lo que respecta al segundo estudio sobre la PA, siguieron a 884 de los 1148 pacientes incluidos en el estudio original. El UKPDS había mostrado disminuciones significativas en eventos relacionados con la diabetes, muerte, ictus o complicaciones cardiovasculares.

  • A los dos años de haber concluido el estudio, las diferencias iniciales de PAS y PAD entre los dos grupos ya habían desaparecido, pero al contrario de lo ocurrido con la glucemia, también se perdieron las diferencias en determinados resultados clínicos. Es decir, no existió un efecto sostenido de los beneficios obtenidos durante su fase del control estricto de la PA.

Los autores concluyen que los beneficios de una intervención precoz sobre la glucemia persisten a pesar de que sus controles se igualen con el paso del tiempo. Además, con el tiempo aparecen diferencias en cuanto a complicaciones macrovasculares y mortalidad total, que no se vieron durante la duración del UKPDS. Por el contrario el control de la PA debe seguir siendo estricto para que persistan los beneficios.

Automonitorización en diabetes tipo 2

A pesar de la escasez de evidencias sólidas que apoyen la automonitorización rutinaria de la glucemia (AMG) en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con antidiabéticos orales (AO), su empleo sigue creciendo, de forma que en nuestra Comunidad el importe de tiras reactivas consume el 27% de los recursos económicos destinados a la diabetes (HL V2 nº7).
Un estudio publicado en Plos Hub pone en entredicho la utilidad de monitorizar la glucemia más de 1 vez a la semana, en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con AO y con un control adecuado (HbA1c≈7) de su enfermedad.
Los pacientes reclutados se asignaron aleatoriamente al grupo de monitorización frecuente (4 determinaciones por semana) o baja (1 vez por semana). El objetivo primario fue demostrar la no inferioridad en el control metabólico (cambios en HbA1c), y como objetivos secundarios la incidencia de hipo e hiperglucemia, calidad de vida y cumplimiento con el protocolo de monitorización a los 3 y 12 meses.
Finalizado el estudio, no se observaron cambios significativos en los niveles de HbA1c entre los dos grupos ni en la incidencia de efectos adversos, utilización de recursos sanitarios o calidad de vida, demostrando así que una monitorización semanal es tan eficaz y segura como una más fecuente. En los dos grupos se observó un cumplimiento adecuado: más del 80% de los pacientes seguían a los doce meses el protocolo asignado inicialmente.