Vacuna de la gripe, neumonia y factores de confusión

Desde hace tiempo, existen discrepancias sobre la efectividad de la vacuna antigripal para disminuir el riesgo de complicaciones serias en ancianos (HL V2Nº9). En más de una ocasión, se ha comentado en la literatura médica que los estudios observacionales podrían sobreestimar el beneficio de la inmunización, al no tener en cuenta determinados factores de confusión. Una vez más, Jackson y cols. vuelven a sugerirlo en un estudio publicado en Lancet.
Esta vez se trata de un estudio observacional de casos y controles en población general ingresados y ambulatorios, mayores de 65 años. Los casos (1173) son pacientes con diagnóstico radiológico de neumonía comunitaria en los periodos 2000-2002. Cada caso se vincula con dos controles (2346) de características semejantes.
En una primera fase determinan qué factores de confusión deben controlar, de forma que el riesgo de neumonía de los vacunados y no vacunados fuese el mismo (OR=1,0) durante los periodos no epidémicos (pre-vacunación). Una vez identificadas las covariables que controlan totalmente los factores de confusión, los autores aplican este modelo a periodos epidémicos, para determinar la asociación entre la vacunación y el riesgo de neumonía.
Globalmente, encuentran que la inmunización frente a la gripe no está asociada con un menor riesgo de padecer neumonía comunitaria en periodos epidémicos, entre la población anciana (OR 0,92 IC95% 0,77-1,10). El efecto de la vacuna sería, en cualquier caso, muy inferior al estimado en otros estudios previos.
(Ver comentario en la NeLH “Flu jab and pneumonia“)

Mucolíticos: UTB, ¿ser o no ser?

Durante muchos años hemos clasificado a los medicamentos mucolíticos y expectorantes como fármacos con utilidad terapéutica baja (UTB) en base a no disponer de evidencia suficiente que demuestre su eficacia clínica. Por ello es justo ahora que se disponen de nuevos datos, se divulguen. El estudio PEACE publicado en Lancet evalúa el efecto de la carbocisteína en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se trata de un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo realizado en 709 pacientes con historia de al menos 2 exacerbaciones de EPOC en los últimos 2 años. El objetivo principal fue la tasa anual de exacerbaciones.
Los pacientes tratados con 1500 mg/día de cabocisteína redujeron el número de exacerbaciones por paciente y año, siendo de 1.01 (DS 0.06) para el grupo de carbocisteina y de 1.35 (DS 0.06) para el grupo placebo lo que supone una reducción del 25% (RR 0.75, IC95% 0.62- 0.92). También se mostraron mejoras en la calidad de vida medidas con el cuestionario de calidad de vida de St. George (SGRQ) de -4.06 puntos en el total (diferencia mínima clínicamente importante: DMCI) y de -11.34 puntos en el apartado de síntomas.No hubo mejoras en la función pulmonar con carbocisteina respecto a placebo, lo que sugiere que los beneficios obtenidos no son debidos a un efecto broncodilatador.
El estudio se suma a las evidencias aportadas por la revisión de Poole PJ y Black PN de la Cochrane sobre mucolíticos en la bronquitis crónica o la EPOC, que concluían que su uso en estas enfermedades se asoció con una reducción pequeña de las exacerbaciones agudas y una reducción algo mayor del número total de días de discapacidad. El beneficio puede ser mayor en los individuos que tienen exacerbaciones frecuentes o prolongadas, o los que sufren ingresos hospitalarios reiterados. Debe considerarse su uso, durante al menos los meses de invierno, en los pacientes con EPOC moderada o grave en los que no están prescritos los corticoides inhalados.

La efectividad de los antidepresivos cuestionada

Según señala un metanálisis publicado en la revista PLoS Medicine, el beneficio de los antidepresivos podría ser muy inferior al que habitualmente se les asigna. La noticia ya ha dado la vuelta al mundo y los medios de comunicación han dado su interpretación más o menos certera (El País 27/02/08)

El professor Irving Kirsch y cols. de la Universidad de Hull analizan todos los ensayos clínicos (publicados y no publicados) presentados en la FDA para la autorización de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)   fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina, y citalopram, y comparan su eficacia según la severidad inicial de la enfermedad.  Read more La efectividad de los antidepresivos cuestionada

Efectividad de IECAS/ARA II en la hipertensión y proteinuria

Annals of Internal Medicine incluye en su Web dos estudios que se publicarán en el número de enero de la revista sobre la efectividad comparada de IECAS y ARAII en el tratamiento de la hipertensión y la proteinuria.
El primero es una revisión sistemática  donde se compara la efectividad de los IECAs y los ARAII para tratar la hipertensión arterial. Se incluyen 61 EC que comparan directamente IECAs con ARAII en HTA, de más de 12 semanas de duración y con al menos 20 pacientes.
Los principales resultados son:
     evidencia buena de que las dos clases de fármacos son equivalentes en la presión arterial
     evidencia aceptable a buena que los IECA causan tos con mayor frecuencia que los ARA II
    evidencia aceptable que IECAs y ARA II son equivalentes en sus efectos sobre la creatinina sérica, tasa de filtración glomerular, y función y masa ventricular izquierda.
     evidencia débil de que la adherencia a los ARAII es mejor que a los IECA
  evidencia insuficiente para comparar los efectos de IECAs y ARA II en eventos cardiovasculares y mortalidad, o para decir algo sobre los efectos comparativos en importantes subgrupos de hipertensión, tales como diabetes, enfermedad renal crónica, e insuficiencia cardiaca.
La principal diferencia encontrada, sería que los ARAII producen menos tos. La tasa de tos en estudios controlados es de 9.9 para el IECA y 3.2 para el ARAII, pero en estudios de cohortes baja a 1.7% para el IECA y a 0.6% para el ARAII. 

El segundo artículo es un meta-análisis que compara IECAs con ARAII solos o en combinación en el tratamiento de la neuropatía en pacientes con proteinuria. Incluye 49 estudios con 6.181 pacientes. Las comparaciones ser agrupan según los meses de seguimiento (1-4 meses y 5-12 meses).
Los ARA II reducen la proteinuria comparados con placebo o antagonistas de calcio, en las comparaciones a corto y medio plazo. Los ARAII y los IECAs reducen la proteinuria en grado similar.
La combinación de IECA y ARAII reduce más la proteinuria que en cada uno de ellos en monoterapia. Entre las limitaciones se señala que la mayoría de estudios eran de pequeño tamaño. Los efectos adversos limitan la aplicabilidad de estos resultados a la práctica clínica. En el 86% de los estudios enumeran efectos adversos de los medicamentos como razones para interrumpir el tratamiento.
Para los autores las implicaciones clínicas de sus hallazgos son limitadas, especialmente por el incremento en el riesgo de efectos adversos y también por el coste. Sugieren que si la proteinuria no baja de 500 mg/dia con un IECA o ARAII, se pruebe con ambos, si se monitorizan estrechamente los niveles de potasio sérico y otros efectos adversos.

REDUCCIÓN PROTEINURIA Razón de medias
(1-4 meses)
Razón de medias
(5-12 meses)
ARAII vs. Placebo 0.57, IC95% 0.47-0.68 0.66, IC95% 0.63-0.69
ARAII vs. BBC 0.69, IC95% 0.62-0.77 0.62, IC95% 0.55-0.70
ARAII vs. IECA 0.99, IC95% 0.92-1.05 1.08, IC95% 0.96-1.22
IECA+ARAII vs. ARAII solo 0.76, IC95% 0.68-0.85 0.75, IC95% 0.61-0.92
IECA+ARAII vs. IECA solo 0.78, IC95% 0.72-0.84 0.67, IC95% 0.67-1.01