Eficacia de los SYSADOA: nuevos datos

   Los SYSADOA, fármacos de acción lenta sobre los síntomas de la artrosis (SYmptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis), incluyen la glucosamina, el condroitin sulfato, la diacereína y la asociación de glucosamina con condroitin sulfato.

   En 2006, se publicó el ensayo GAIT en el New England Medical Journal. Se asignaron aleatoriamente a 1583 pacientes con osteoartrosis de rodilla los siguientes tratamientos: 1500 mg/dia de glucosamina, 1200 mg/dia de condroitin sulfato, ambos tratamientos, 200 mg/día de celecoxib o placebo. Durante 24 semanas los pacientes solo tomaron el tratamiento asignado y se les permitió tomar hasta 4 gramos al día de paracetamol, como medicación de rescate. La medida de resultado fue la disminución de al menos un 20% del dolor inicial.

   Las conclusiones del estudio fueron que la glucosamina y el condroitin sulfato solos o en combinación no reducen el dolor de forma efectiva en el grupo global de pacientes con osteoartritis de la rodilla. Y que los análisis exploratorios sugieren que la combinación de glucosamina condroitin sulfato puede ser eficaz en el subgrupo de pacientes con dolor de moderado a severo de la rodilla.

   Ocho años después, se presenta el ensayo MOVES, un ensayo clínico aleatorizado, de no inferioridad, doble ciego y controlado, realizado en pacientes con artrosis de rodilla sintomática y dolor moderado-severo. Se aleatorizó a 606 pacientes a recibir 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina con 1200 mg de condroitin sulfato (GH+CS) al día, frente a 200 mg al día de celecoxib durante seis meses. Se permitía el uso de paracetamol hasta 3 gramos al día como medicación de rescate.

A diferencia del GAIT, en el estudio MOVES no se asignaron pacientes a la rama de placebo. Recordemos que en el estudio GAIT un 60% de los pacientes respondieron a placebo (que podía utilizar hasta 4 g al día de paracetamol como medicación de rescate).
 
El estudio MOVES se ha presentado en varios Congresos y por el momento disponemos solo de las comunicaciones remitidas a estas reuniones. En la información que se ha presentado, se muestra que GH+CS no ha sido inferior en eficacia a celecoxib a los seis meses, objetivo principal del estudio. También se observa que GH+CS habría sido inferior a celecoxib en los resultados al mes, a los dos meses y a los cuatro meses en las escalas de valoración de dolor, rigidez, función y escala visual analógica (VAS). Y que fue necesario tomar más comprimidos de paracetamol en el grupo de GH+CS en el primer mes.
 
A la espera de verlo publicado en su totalidad, dejamos algunas reflexiones:
 
   ¿Qué resultados habría mostrado una rama de placebo (efecto placebo+tratamiento de paracetamol a demanda) que mostró buena respuesta en el estudio GAIT?

     Si hay que esperar hasta los seis meses para que disminuya el dolor igual que con un AINE, ¿es una opción aceptable para el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla en pacientes?.
 
Aquí dejamos los enlaces a las comunicaciones:
 
Abstracts from the 2014 World Congress on Osteoarthritis. Paris, France. 24–27 April 2014 (Nº 35, pág. S25)

Pósters exhibidos. 40 Congreso Nacional de la SER. Santiago de Compostela, 21-23 de mayo de 2014 (Nº 239, pág. 159)

Póster moves

Utilización excesiva de corticoides inhalados en la EPOC


 
Se ha publicado un
artículo de revisión en Archivos de Bronconeumologia  que revisa la utilización de corticoides inhalados (CI) en la EPOC. El objetivo de la revisión es analizar la evidencia científica en la que se basa el uso actual de dosis altas de CI en la EPOC y establecer si este tratamiento debe ser revalorado en nuestra estrategia terapéutica.
 
Existen criterios diferentes en las dosis autorizadas por la FDA y la EMEA para EPOC. La FDA ha autorizado dosis moderadas de fluticasona y budesonida, mientras que la EMEA tiene autorizadas dosis elevadas de fluticasona y dosis moderadas de budesonida para el tratamiento de la EPOC. Se consideran dosis elevadas 500 mcg de fluticasona cada 12 horas, dosis moderadas 250 mcg de fluticasona o 320 mcg de budesonida cada 12 horas y dosis bajas por debajo de estos valores. En EEUU no está autorizado el uso de la dosis de 500 mcg de fluticasona para el tratamiento de la EPOC, decisión basada en estudios comparativos frente a la de 250 mcg. Mientras que en Europa la dosis recomendada y autorizada de fluticasona en EPOC es la de 500mcg cada 12 horas.
 
A pesar de que las recomendaciones de las principales guías clínicas han restringido las indicaciones de los corticoides inhalados en la EPOC, en España hemos pasado de tratar con CI a un 54% de los pacientes con EPOC leve y 63% de los pacientes con EPOC grave en el año 2000, al 71% en 2005, y más del 80% en el año 2008, en su mayoría con dosis elevadas.
 
El articulo señala que desde un punto de vista teórico, los pacientes que más se beneficiarían con CI son los que presentan alguna característica con el asma: reversibilidad relevante, eosinofilia en esputo o concentraciones de oxido nítrico en aire expirado y que la identificación de la dosis mas adecuada en el paciente susceptible de mejorar con CI debería ser una línea de investigación prioritaria. 

  
Desde un punto de vista de seguridad, los efectos secundarios aumentan con las dosis más elevadas. Se han descrito riesgo de fracturas, diabetes, cataratas, glaucoma, supresión suprarrenal o neumonías. Una de las principales estrategias para evitar los efectos adversos a largo plazo es utilizar la menor dosis que consiga un mejor control del paciente. 


Para finalizar, recordamos las recomendaciones sobre los CI en la EPOC en fase estable de la guía de práctica clínica sobre la atención integral al paciente con EPOC de la SemFYC y SEPAR:
 
§ Los CI en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).
 
§  Los CI deben utilizarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 < 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
 
§ Las combinaciones de beta-2 de acción larga y CI deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
 
§ La triple terapia (combinación de tiotropio, beta-agonistas de acción larga y CI) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
 

La importancia de tratar la HTA en ancianos.

El metanálisis que publica el BMJ concluye que el beneficio cardiovascular que comporta el tratamiento antihipertensivo en pacientes ancianos y jóvenes no guarda relación con la clase de fármaco y es independiente de la edad del paciente.
El estudio recopila 31 ensayos clínicos (más de 190.000 pacientes) y tiene por objetivo primario comparar la reducción de eventos cardiovasculares mayores (ACV fatal y no fatal, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca) entre fármacos antihipertensivos, en pacientes ≥65 o <65 años: Diureticos, betabloqueantes, IECA, Calcioantagonistas (CA) y ARA2.
Globalmente, encuentran que no existen diferencias en el objetivo primario entre los diferentes tratamientos activos cotejados ni en las reducciones proporcionales de acontecimientos cardiovasculares entre los distintos fármacos y grupos de edad.
Según sus autores, la principal implicación clínica del estudio es una evidencia sólida del beneficio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores de 65 años. Tanto el análisis del objetivo principal como de los secundarios sugiere que el tratamiento en este grupo etario aporta beneficios y ninguna evidencia de daño. Señalan además, que aunque la reducción proporcional del riesgo en esta población fuera menor que la observada, el tratamiento comportaría la prevención de un gran número de acontecimientos cardiovasculares, dado el mayor riesgo absoluto que presentan los ancianos en relación con los más jóvenes.

Eficacia y seguridad de la terapia intensiva con estatinas

Algunas guías clínicas estadounidenses y europeas recomiendan el tratamiento intensivo con estatinas para reducir los niveles plasmáticos de LDL- colesterol en pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria. Un meta-análisis publicado recientemente en CMAJ, evalúa la evidencia de esta recomendación comparando la eficacia y seguridad de la terapia con estatinas a dosis altas (terapia más intensiva) y a dosis bajas (terapia menos intensiva) en estos pacientes. 
Para la selección de ensayos, se realizó una búsqueda de ensayos clínicos controlados, publicados hasta julio 2007, que compararan diferentes dosis de estatinas administradas a pacientes adultos con enfermedad coronaria y que registraran otras variables cardiovasculares (síndrome agudo coronario o enfermedad coronaria crónica) o mortalidad cardiovascular. En total se incluyeron 7 ensayos clínicos (29.395 pacientes).
Los resultados mostraron que en pacientes con enfermedad coronaria  tratados con terapia intensiva de estatinas se logra una reducción del LDL-colesterol de 0,72 mmol/l (IC 95% 0,60-0,84 mmol/l), lo que se asocia con una reducción del riesgo de infarto de miocardio del 17% (OR 0,83, IC 95% 0,77-0,91) y del riesgo de ictus del 18% (OR 0,82 IC 95% 0,71-0,95).
En cuanto al perfil de seguridad, en los pacientes tratados con terapia intensiva se registraron más retiradas del tratamiento por aparición de reacciones adversas, más rabdomiolisis y miopatías y elevación de las transaminasas, siendo esta última estadísticamente significativa. A pesar de ello, los autores sustentan la recomendación de utilizar terapia intensiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria para reducir las cifras de LDL-colesterol.

Publicación selectiva de ensayos clínicos sobre antidepresivos

La Medicina basada en la Evidencia funciona realmente si se publica toda la información rigurosa sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos. La publicación selectiva de aquellos ensayos clínicos con mejores resultados para el fármaco en investigación puede conducir a sobrevalorar su efectividad y alterar el balance beneficio-riesgo real.
Se ha publicado en el New England Journal of Medicine un análisis comparativo de todos los ensayos en fase II y fase III de los 12 antidepresivos aprobados por la FDA entre 1987 y 2004 con un total de 12.564 pacientes (sólo ensayos controlados con placebo, doble-ciegos, aleatorizados y para el tratamiento de corta duración de la depresión).
Se contrastaron las evaluaciones de los estudios publicados en revistas científicas con los análisis de los mismos trabajos que había elaborado la FDA. De un total de 74 ensayos registrados y evaluados por la FDA, sólo se publicaron 40 (54%, 7.272 pacientes) en los que coincidieron las conclusiones de la publicación con el dictamen de la FDA (37 con resultados positivos y sólo 3 con resultados negativos).
De los 23 trabajos no publicados (31%, 3.449 pacientes), todos menos uno presentaban resultados negativos. Finalmente se detectaron 11 publicaciones (15%, 1.843 pacientes) donde la presentación de los datos aparecía como positiva cuando el análisis de la FDA había considerado los resultados al menos dudosos, cuando no negativos.
De forma sintética, la consulta de la literatura científica proporcionaría un 94% (IC95: 84%, 99%) de referencias con resultados positivos mientras que para los mismos fármacos evaluados, las evaluaciones de la FDA sólo serían favorables en un 51% (IC 95: 39%, 63%) del total de estudios realizados.
Los autores del trabajo realizan dos metanálisis independientes y miden el tamaño del efecto (índice estadístico correlacionado con el éxito del tratamiento): en las publicaciones dicho tamaño aumenta con respecto al medido en los análisis de la FDA para todos los fármacos evaluados (entre un 11% y un 69%, con un valor medio del 32%).

Metaanálisis sobre la eficacia de las estatinas en diabéticos

Se ha publicado en Lancet un metaanálisis a partir de datos de 18.686 pacientes con diabetes (92 % tipo II y 8% tipo I) y de 71.370 pacientes sin diabetes incluidos en 14 ensayos aleatorios con estatinas. Los pacientes tuvieron un seguimiento medio de 4,3 años, y se produjeron 3.247 sucesos vasculares mayores en sujetos con diabetes.
Se registró una disminución de un 9% de la mortalidad global por cada reducción de una unidad (un milimol por litro) de LDL en los diabéticos y del 13% en los no diabéticos. También hubo reducción significativa en el número de infartos de miocardio, accidentes cerebro vasculares y necesidad de revascularización miocárdica.
Este metaanálisis se contrapone a otros estudios recientes (4D, ASPEN y CORONA) que no encontraron diferencias estadísticamente significativas de las estatinas en pacientes con diabetes (en el CORONA había un 30% de diabéticos). En este análisis no se han incluido los estudios 4D, ASPEN y CORONA, aunque la inclusión de estos no afectaría a la estimación de los riesgos (según la editorial).