Los cambios en el HDL-c no explican la morbimortalidad coronaria

Una revisión sistemática publicada en el BMJ revela que los cambios en los niveles de colesterol HDL no se asocian a una disminución de la morbilidad ni de la mortalidad coronaria. Los autores revisan los ensayos que han comparado un tratamiento farmacológico o no, con placebo o con el tratamiento habitual, aportando datos de morbimortalidad coronaria y con una duración de más de seis meses. Un total de 108 ensayos (299.000 pacientes) fueron finalmente incluidos en el estudio.
El estudio muestra que, cuando los análisis se ajustan por niveles de LDL-c, los cambios que se producen en el HDL-c no se asocian al riesgo de eventos coronarios ni explican su variabilidad (<1%). Según sus autores, las guías actuales consideran que el HDL-c es un factor de riesgo cardiovascular independiente; sin embargo, el dilema de hasta que punto cambios en HDL-c alteran el riesgo de padecer eventos coronarios (que no es lo mismo) continua siendo controvertido.

QUÉ APORTA EL ESTUDIO

  • No existe asociación entre los cambios en HDL-c debidos al tratamiento y el riesgo de eventos coronarios, mortalidad coronaria o mortalidad total, cuando los resultados se ajustan según los niveles de LDL-c.
  • Mientras que los cambios en HDL-c no explican la variabilidad en los cocientes de riesgo para la cardiopatía coronaria, la variación en el LDL-c explicaría aproximadamente un tercio de esta variabilidad.
  • Se intensifican las dudas sobre las intervenciones para reducir el riesgo de enfermedad coronaria a través del incremento del nivel de HDL-c sin tener en cuenta los efectos sobre su función.

Recomendamos una revisión muy reciente que publica sobre este tema la revista Endocrinol Metab Clin North Am.

ASTEROID: estirando el chicle.

El programa de las sesiones científicas 2008 del American College of Cardiology está dando mucho de sí. Como de costumbre, los ponentes, los laboratorios y los editores, aprovechan el tirón mediático, publicando simultáneamente en revistas científicas los estudios que allí se presentan.
Este es entre otros, el caso del ensayo ASTEROID publicado anticipadamente en Circulation; otro estudio de la saga “Galaxy” desarrollada por AstraZeneca, que ya fue publicado en JAMA con otro enfoque, en el año 2006. Los resultados prueban que el tratamiento intensivo con rosuvastatina durante 2 años, en pacientes con enfermedad coronaria establecida, reduce porcentualmente el diámetro de la estenosis.
Para demostrarlo, los autores realizan un ensayo en 507 pacientes con enfermedad coronaria (estenosis >20% pero <50%) tratados con 40mg de rosuvastatina. Por motivos éticos evidentes no incluyen grupo control (la principal limitación del estudio). Como medida de resultado principal, valoran la diferencia en el porcentaje de estenosis mediante angiografía coronaria cuantitativa.
Analizan solo los datos de los 292 pacientes que acudieron a la segunda angiografía (otra limitación). Las cifras de LDL-col cayeron un 53,3%, hasta una media de 61,1±20,3 mg/dl y las de HDL se incrementaron un 13,8%. El diámetro medio de estenosis disminuyó del 37,3% al 36,0% (p<0,001) y el diámetro mínimo de lumen se incrementó de 1,65mm a 1,68mm (p<0,001).
Respecto a los efectos adversos, los autores nos remiten a la primera publicación. Según dicen, los acontecimientos adversos no fueron diferentes a los encontrados en otros ensayos con estatinas. Aún así, el 12% de los pacientes dejaron el tratamiento; el 3,7% debido a problemas musculoesqueléticos.

Stradivarius y Rimonabant

Simultáneamente a su presentación en las Sesiones Científicas del American Collage of Cardiology 2008, JAMA ha publicado (gratuitamente a día de hoy) los resultados del ensayo STRADIVARIUS (Strategy to Reduce Atherosclerosis Development Involving Administration of Rimonabant-the IVUS Study). Como su descripción deja ver, la tesis inicial fue que en pacientes obesos con enfermedad coronaria o con factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico), rimonabant (recién comercializado en España con el nombre de Acomplia®), disminuye la progresión del ateroma. El ensayo lo dirigió el Dr. Steve Nissen (conocido por su metanálisis sobre la rosiglitazona) y ha estado financiado por el laboratorio que lo comercializa, Sanofi-Aventis.
El ensayo (aleatorizado y doble ciego) compara dos grupos de 839 y 676 pacientes tratados con rimonabant (20mg/día) o placebo, respectivamente. Ambos grupos recibieron consejos dietéticos. Como medida de eficacia primaria, el estudio valora el porcentaje de cambio en el volumen del ateroma (PVA), que miden intravascularmente en la arteria coronaria, mediante ultrasonido y como medida de eficacia secundaria, valora los cambios en el volumen total normalizado del ateroma del grupo (VAT) a los 18 meses.
El ensayo no pudo probar beneficio alguno en el objetivo primario: el PVA se incrementó tanto con rimonabant como con placebo (0,25% vs 0,51%  p=0,22). A pesar de la decepción, se observan no obstante mejoras significativas con rimonabant, en el objetivo secundario: la VAT disminuyó en el grupo de rimonabant (-2,2 mm3) pero no en el grupo placebo (+0,88mm3) p=0,03, y en parámetros bioquímicos como triglicéridos, LDL-c, proteína C- react, o la HbA1c, en el perímetro abdominal y en el peso.
Otra cosa diferente es la incidencia de efectos adversos, especialmente los psiquiátricos, que fue muy superior en el grupo de rimonabant (43,4% vs 28,4% p<0,001), así como el número de abandonos por este motivo (ver figura), algo a lo que los autores no dan excesiva importancia, dado que el ensayo incluía deliberadamente a los pacientes, independientemente de sus problemas psiquiátricos (el 20% estaban siendo tratados con antidepresivos).

Concluyendo, los autores admiten el fracaso, pero atisban cierta esperanza en que otros ensayos, muestren los beneficios de rimonabant en estos pacientes. El editorial, sin embargo, no lo ve tan claro.