Nortriptilina mejor que paroxetina en pacientes con Parkinson y depresión

Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen depresión. A pesar de ello, la evidencia disponible que oriente sobre como tratarlos es muy escasa. Neurology  publica ahora un ensayo clínico controlado, doble ciego y randomizado en pacientes con Parkinson y depresión para valorar la eficacia de nortriptilina y paroxetina en estos pacientes.  A pesar del reducido número de pacientes reclutados, la relevancia del ensayo es grande dado que :

  • En la ultima revisión Cochrane  los autores concluyen que no existen suficientes datos sobre efectividad y seguridad de ningún tratamiento antidepresivo como para recomendar su uso.

  • Se trata del EC con medicación de mayor duración realizado y  el primero que compara antidepresivos con distintos mecanismos de acción: nortriptilina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) vs paroxetina (un ISRS).

El ensayo incluyó 52 pacientes con Parkinson y depresión, a los que aleatoriamente se les trató con nortriptilina, paroxetina o placebo. La duración fue de 8 semanas y las variables principales fueron: cambio en la escala de Depresión de Hamilton (HAM-D)  a las 2, 4 y 8 semanas y porcentaje de pacientes respondedores  a las 8 semanas. Se estudiaron  como variables secundarias: calidad de vida medida con varios cuestionarios validados, y la mejora en una serie de tests cognitivos.

Los resultados: 

Respecto a los cambios en la HAM-D, la nortriptilina fue superior a placebo a las 2  y 8 semanas (p<0,029 y p<0,002 respectivamente). La paroxetina no fue superior a placebo ni a las 2, 4 o 8 semanas de tratamiento. Por último, la nortriptilina fue superior  a paroxetina a las 2 y 4 semanas (p<0,018 y p<0,016 respectivamente) pero no a las 8 semanas.

Con respecto al porcentaje de pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento, el trabajo mostró un 53% en el grupo con nortriptilina, 11% en el grupo con paroxetina  y un 24% en el grupo con placebo.
En cuanto a las variables secundarias estudiadas, los cuestionarios de calidad de vida no mostraron diferencias entre los 3 grupos
ü Mejoría en el sueño: los pacientes con nortriptilina mejoraron significativamente respecto a los que tomaron placebo
üAlivio de la ansiedad: Nortriptilina fue significativamente mejor que paroxetina y placebo.
üTolerabilidad y seguridad del tratamiento: No hubo diferencias en las tasas de retirada entre los tres grupos.
Comparada con placebo, paroxetina  produjo más efectos adversos que nortriptilina. Tampoco hubo cambios significativos que afectasen a la conducción cardiaca (disminución del intervalo P-R, arritmias) en los pacientes con nortriptilina.
La discusión:

Los autores del trabajo fueron los primeros sorprendidos y advierten de las implicaciones clínicas que estos resultados tienen, ya que, mientras en la practica clínica actual los ISRS aparecen como los fármacos de 1ª elección en pacientes con Parkinson y depresión (en EEUU el 63% de estos pacientes  llevan un ISRS) y los antidepresivos triciclicos son muy poco utilizados, este estudio muestra que nortriptilina es eficaz y paroxetina no fué mejor que placebo. Añaden que, aun no estando clara por ahora la etiología de la depresión en los pacientes con Parkinson, existen indicios que apuntan a una disfunción dopaminérgica, serotoninérgica, noradrenérgica y colinérgica, por lo que sugieren que un fármaco que inhiba la recaptación de serotonina y noradrenalina funcionaría mejor que otro  selectivo de serotonina. Por la misma razón hay ahora en marcha estudios con venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no triciciclicos  recaptadores  duales, de los que habrá que estar atentos.

Agonistas dopaminergicos II


La AEMPS ha publicado en su página Web una actualización de la nota de junio de 2008 (ver HL287) sobre las restricciones adoptadas por la EMEA en el uso de los agonistas dopaminérgicos. Con esta nueva nota informativa, la Agencia española quiere hacer algunas precisiones sobre la aplicación de las restricciones y advertencias de uso de los derivados ergóticos, en indicaciones diferentes a la enfermedad de Parkinson, como son: la inhibición/supresión de la lactancia, los trastornos hiperprolactinémicos y la acromegalia.
En concreto, la Agencia informa que los trastornos fibróticos dependen fundamentalmente de la dosis acumulada del medicamento.
Por tanto, sólo a estas indicaciones [Parkinson, hiperprolactinemia y acromegalia] le son aplicables las restricciones de uso de los medicamentos que contienen cabergolina y bromocriptina, entre las que se encuentra la realización de un ecocardiograma previo al inicio del tratamiento y en el caso de la cabergolina, además, se deben realizar controles ecocardiográficos periódicos a lo largo del tratamiento. La indicación para la inhibición/supresión de la lactancia no se ha incluido en el proceso de evaluación y, en consecuencia, no le son aplicables las restricciones de uso mencionadas para ninguno de los medicamentos.

Hace unos días, comentábamos la carta remitida por Pfizer a los profesionales en el Reino Unido, en la que informaba de la retirada de la presentación de cabergolina 4mg en la Unión Europea a partir del 31 de Octubre y anunciaba cambios en la ficha técnica.

 

 

Retirada de cabergolina 4mg

El laboratorio Pfizer ha notificado a los profesionales del Reino Unido, la retirada del mercado de su especialidad Cabaser® 4mg (cabergolina 4mg), a partir del próximo mes de noviembre. La retirada responde a la limitación que estableció la EMEA en la dosis máxima para el tratamiento del Parkinson. Según informa la carta, la interrupción de fabricación y distribución se hará efectiva en todos los países de la Unión Europea.
En la misma nota, el laboratorio fabricante comunica las modificaciones introducidas en la ficha técnica de las especialidades con cabergolina (tanto para el tratamiento del Parkinson como para la hiperprolactinemia) destacando la fibrosis valvular y otros trastornos relacionados (pericarditis o efusión pericárdica) como efectos adversos muy frecuentes (>10%) y recuerda las precauciones a tener en cuenta antes de iniciar del tratamiento.

Evaluaciones sobre la rotigotina


El Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos emitió en 2007 un informe sobre la evaluación de la rotigotina (Neupro®): un nuevo antagonista específico de la dopamina indicado para el tratamiento de los signos y síntomas de la etapa inicial de la enfermedad de Parkinson idiopática como monoterapia (es decir, sin levodopa) o en combinación con levodopa, es decir, a lo largo de la enfermedad  durante los estadios finales, cuando se reduce el efecto de la levodopa o se vuelve incoherente y se producen fluctuaciones de su efecto terapéutico (fin de dosis o fluctuaciones “on-off”). 
Sus conclusiones: que no aportaba ventajas frente a otras alternativas, y su papel pudiera quedar relegado a aquellos casos en que la única forma de administración posible del fármaco sea la vía transdérmica (sic).
También se puede consultar la revisión completa.

En esta ocasión, facilitamos la evaluación más reciente de la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias de Canadá CADTH. La evaluación aporta datos de otros ensayos clínicos publicados a más largo plazo y sus conclusiones no son tan tajantes como las anteriormente citadas. En resumen, le conceden el beneficio de la duda.