Estudio HOPE-3: “estatinizando” a la población

NEJM 2011

Acaban de publicar en el NEJM el estudio HOPE–3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3), donde se investigó la prevención primaria “en estado puro”, es decir, en pacientes medianamente sanos sin enfermedad cardiovascular y con riesgo cardiovascular intermedio.

El estudio incluyó a 12.705 participantes (54% hombres, con una edad media de 65,7 años). El 37,9% de la población era hipertensa y la media de la tensión arterial (TA) fue 138,1/91,9 mmHg. El nivel medio del colesterol LDL fue 127,8 mg/dl. El seguimiento medio fue de 5,6 años

Con un diseño factorial 2×2, se definió como resultado primario la combinación de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y muerte cardiovascular. Para el objetivo secundario se añadió al primario la insuficiencia cardíaca, parada cardíaca o necesidad de revascularización.

El estudio se estratificó en tres brazos:

No se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario (4,1% vs 4,4%, respectivamente) ni en el secundario (4,9% vs. 5,2%).

El evento primario fue significativamente menor en los participantes que recibieron un hipolipemiante que en el grupo placebo (3,7% vs. 4,8%; HR 0,76), al igual que el secundario (4,4% vs. 5,7%, HR 0,75).

En el grupo de rosuvastatina destaca un mayor porcentaje de cirugía de cataratas (3,8% vs. 3,1%, p=0,02) y síntomas musculares (5,8% frente al 4,7%; p=0,005) aunque sin diferencias en la interrupción del tratamiento.

  • Pacientes asignados a tratamiento antihipertensivo+hipolipemiante 10mg rosuvastatina+16mg candesartán /12,5mg hidroclorotiazida frente a un grupo control con 10mg rosuvastatina más placebo, a otro con16mg candesartán/12,5mg hidroclorotiazida más placebo y a un grupo que recibió dos placebos.

El tercer brazo del ensayo mostró que en aquellos pacientes que recibieron el tratamiento combinado tenían menor porcentaje de eventos primarios comparado con placebo (3,6% vs. 5,0%, respectivamente; p=0,005), al igual que eventos secundarios (4,3% vs. 5,9%; p=0,003).

Las conclusiones del estudio, a la luz de sus resultados, son que el tratamiento hipolipemiante puede disminuir las complicaciones cardiovasculares en pacientes con riesgo moderado, pero el tratamiento antihipertensivo solo no las evita.

El HOPE-3 fue financiado por un subsidio del Canadian Institutes of Health Research y por Astra Zeneca.

Estudio PROSPER: efectividad de estatinas tras ACV isquémico

AHA Circulation

La revista Circulation publica anticipadamente los resultados del estudio de cohortes PROSPER (Patient-centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research). El proyecto de investigación de tres años de duración, se diseñó para crear un modelo de mejora de toma de decisiones y resultados de efectividad centrados en el paciente y está auspiciado por el Instituto PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute).

Los investigadores han vinculado los registros de pacientes ≥65 años inscritos en el Registro GWTG®-Stroke de Medicare dos años después de ser dados de alta por ACV isquémico y sin tratamiento previo con estatina. Han comparado los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y tiempo de permanencia en domicilio al alta, en relación a si había o no recibido tratamiento con estatinas al alta. Como resultados secundarios incluyen mortalidad, reingreso por causa cardiovascular o por cualquier causa y ACV hemorrágico.

Resultados

 Desde 2007 a 2011 se registraron 77.468 pacientes con ACV isquémico que no tomaban estatinas en el momento del ingreso; el 71% fue dado de alta en tratamiento con estatinas. Tras ajuste por factores de riesgo, la terapia con estatinas al alta se asoció con un riesgo menor de MACE (HR 0,91; IC95% 0,87-0,94), 28 días más de permanencia en el domicilio (p <0,001), menor mortalidad o reingreso por cualquier causa. El tratamiento con estatinas al alta no se asoció con un mayor riesgo de ACV hemorrágico (HR 0,94; IC95% 0,72-1,23).

Sorprendentemente, los pacientes tratados con dosis altas de estatinas (el 31%) logran resultados similares a los que reciben dosis moderadas (MACE: RR1.02 IC95% 0.97-1.08, mortalidad por cualquier causa: HR 1.00 IC95% 0.93-1.08), y ligeramente peores en reingreso por cualquier causa (HR 1.05 IC95%  1.00-1.11).

Estatinas y MACE

Conclusiones de los autores

El tratamiento con estatinas al alta, en pacientes mayores ingresados con ACV isquémico y sin tratamiento previo, se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y casi un mes más de permanencia en domicilio, durante los 2 primeros años.

Atorvastatina más renoprotectora que rosuvastatina en diabéticos con enfermedad renal crónica


 
Datos experimentales y clínicos sugieren que la dislipidemia podría aumentar la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica, a través de efectos sobre la microvasculatura renal y la regulación de las vías de señalización intracelulares implicadas en la inflamación y fibrogenesis. 
 
Sin embargo, el papel de los tratamientos hipolipemiantes en la protección renal en pacientes con diabetes no está claro. En el ensayo clínico PLANET I se ha evaluado los efectos de la rosuvastatina y atorvastatina en la excreción urinaria de proteínas mediante la evaluación de los cambios en la creatinina desde el inicio del tratamiento hasta la semana 52 en pacientes con diabetes tipo 1 o 2, con proteinuria moderada e hipercolesterolemia leve. 
 
El PLANET I (Prospective evaLuation of proteinuriA and reNal function in diabETic patients with progressive renal disease I) se diseñó como un estudio doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos realizado en 147 centros de investigación en Argentina, Brasil, Bulgaria, Canadá, Dinamarca, Francia, Hungría, Italia, México, Rumania, y los EE.UU.
 
Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 1 o 2, mayores de 18 años con proteinuria (cociente proteína/creatinina [UPCR] 500-5000mg/g) y en tratamiento estable con IECAs, ARA II o ambos. Se asignaron aleatoriamente los participantes a atorvastatina (80mg), o rosuvastatina (10 mg o 40 mg) durante 52 semanas. El objetivo primario fue el cambio desde el inicio hasta la semana 52 de la UPCR media en cada grupo de tratamiento. El estudio se ha registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT00296374.
 
Se incluyeron 353 pacientes: 118 fueron asignados a 10mg de rosuvastatina, 124 a 40mg rosuvastatina y 111 a 80mg de atorvastatina. De todos ellos, 325 pacientes fueron incluidos en la población por intención de tratar. Los valores basales de UPCR a las 52 semanas fueron de 0,87 (IC95%: 0,77-0,99; p=0,033) con atorvastatina 80mg, 1,02 (IC95%: 0,88-1,18; p=0,83) con rosuvastatina 10mg y 0,96 (IC95%: 0,83-1,11; p=0,53) con rosuvastatina 40 mg. 
 
En un análisis post-hoc para comparar las estatinas, se combinaron los datos de PLANET I con los de PLANET II (un estudio aleatorizado en paralelo similar de 237 pacientes con proteinuria pero sin diabetes, registrados en ClinicalTrials.gov, NCT00296400). En este análisis, atorvastatina 80 mg disminuyó significativamente el valor de la UPCR comparado con la rosuvastatina 10mg (-15,6%, IC95%: -28,3 a -0,5; p=0,043) y rosuvastatina 40 mg (-18,2%, IC95%: -30,2 a -4,2; p=0,013). Los eventos adversos se produjeron en 69 de 116 pacientes (60%) en el grupo de rosuvastatina 10 mg, 79 de 123 pacientes (64%) en el grupo de rosuvastatina 40 mg y 63 de 110 pacientes (57%) en el grupo de atorvastatina 80 mg. Eventos renales ocurrieron en nueve (7,8%), en 12 (9,8%) y en 5 (4,5%) respectivamente.
 
A la vista de estos resultados, los autores concluyen que, a pesar de que altas dosis de rosuvastatina reducen en mayor medida las concentraciones de lípidos en plasma, la atorvastatina parece tener más efectos renoprotectores en la población con enfermedad renal crónica estudiada.
 

Preguntas sin respuesta clínica en la gestión del riesgo cardiometabólico en ancianos

En España entre 1992 y 2012, la esperanza de vida de los hombres ha pasado de 73,9 a 79,4 años y la de las mujeres de 81,2 a 85,1 años, según tablas de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE).  

A pesar del progresivo incremento de la esperanza de vida, y de la relación existente entre el envejecimiento, la multimorbilidad y el incremento en la utilización de recursos sanitarios, las guías de práctica clínica actuales sobre riesgo cardiometabólico no son aplicadas adecuadamente a los pacientes ancianos con pluripatología. 

Para despejar ciertas dudas, en relación con el manejo de la dislipemia, diabetes, obesidad y nutrición, hipertensión arterial y terapia antitrombótica en la población anciana, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha publicado en BMC Cardiovascular Disorders el trabajo realizado por un panel de 59 expertos de esta sociedad, con el objetivo de analizar varias cuestiones relacionadas con el manejo del riesgo cardiometabólico en los pacientes ancianos. 

DISLIPEMIAS 

  1. ¿Son las ecuaciones de riesgo cardiovascular útiles para estimar el riesgo cardiovascular en la población anciana española? 

La tabla SCORE calibrada para España establece una edad límite de 65 años, de forma que los pacientes mayores de 65 años son asignados a este grupo de edad, incluso asumiendo que su riesgo podría estar subestimado. Por otra parte, las tablas de Framingham adaptadas no son adecuadas para predecir eventos cardiovasculares en sujetos mayores de 80 años. 

El panel de expertos indica que es necesario desarrollar urgentemente tablas de riesgo nacionales que puedan ser aplicadas en todos los grupos de edad, pero mientras tanto, recomienda utilizar las tablas de riesgo disponibles, sabiendo que existe un riesgo de subestimar el riesgo real. 

  1. ¿Deberían ser considerados todos los ancianos como población de alto riesgo? 

Aunque la edad es un factor aceptado de riesgo cardiovascular independiente, los ancianos no deben ser incluidos en la categoría de riesgo alto sólo por su edad. Se debe evaluar el riesgo cardiovascular de forma individual en todos los grupos de edad. 

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

Según un metanálisis publicado recientemente, en sujetos mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular (ACV), aunque la supervivencia no se prolongó de forma significativa. En este metanálisis, no se dio información sobre los pacientes mayores de 80 años, y el NNT fue relativamente alto (83 para infarto de miocardio y 142 para ACV). 

El grupo de expertos concluyó que el uso de estatinas en prevención primaria podría ser beneficioso, aunque después de considerar la evidencia y la relación coste/beneficio, las recomiendan exclusivamente a los pacientes de alto riesgo con buen estado de salud. 

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención secundaria de las  enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

La evidencia es clara; el tratamiento con estatinas debe ser considerado tanto en pacientes jóvenes como en ancianos con enfermedad cardiovascular establecida. 

DIABETES, OBESIDAD y NUTRICIÓN 

  1. ¿Cuál debería ser el objetivo glucémico en los ancianos diabéticos españoles? 

Las hipoglucemias son críticas en este tipo de población (riesgo de caídas y deterioro funcional y cognitivo). La posible disfunción hepática y renal y las potenciales interacciones farmacológicas deben ser tenidas en cuenta. 

El uso de sulfonilureas debe ser restringido en la población anciana, favoreciendo el uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (metformina, inhibidores de DPP-4). 

  1. ¿Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso pueda beneficiar a los diabéticos ancianos con sobrepeso/obesos? 

         Las dietas muy restrictivas deben ser evitadas en la población anciana.

La dieta mediterránea aporta una cantidad adecuada de fibra y de grasas saturadas bajas, y ha mostrado efectos muy positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular. 

  1. ¿Es necesario el consejo nutricional en los diabéticos ancianos hospitalizados? 

Varios estudios han mostrado una relación entre la malnutrición y la  hospitalización prolongada, el aumento de costes y el alto número de readmisiones. Por ello, una detección temprana de la malnutrición es fundamental para evitar futuras complicaciones. 

HIPERTENSIÓN ARTERIAL 

  1. ¿Qué objetivo de presión arterial debería aplicarse a la población anciana? 

En población mayor de 79 años, donde no hay ninguna evidencia pues es un tipo de población que no se incluye en los ensayos clínicos, el objetivo de presión arterial se debe establecer en función del estado de salud del paciente, no de su edad. En general se puede fijar en 140/90 mmHg, siempre evitando un presión diastólica por debajo de 75-80 mmHg. 

  1. ¿Cuál debería ser el primer fármaco utilizado en los ancianos hipertensos? 

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y las combinaciones de dosis fijas, podrían ser probablemente la mejor opción farmacológica debido a su buena tolerabilidad. Se recomienda utilizar dosis bajas y titular para evitar efectos adversos que afecten negativamente a la calidad de vida del paciente. 

  1.  Más allá de la hipertensión, ¿qué aspectos deberían ser considerados a la hora de decidir el tratamiento antihipertensivo en los pacientes ancianos? 

El estado funcional, las comorbilidades y la esperanza de vida son los indicadores más relevantes para elegir el tratamiento. Un estudio reciente ha mostrado que la fragilidad es uno de los predictores más robustos de mortalidad. 

  1.  ¿Puede la MAPA tener una función específica en los pacientes hipertensos ancianos? 

La MAPA debería tenerse especialmente en cuenta en este tipo de pacientes, para garantizar el diagnóstico y una individualización del tratamiento farmacológico. 

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 

  1.  ¿Cuándo está indicada la terapia antiplaquetaria en los pacientes ancianos sin enfermedad cardiovascular? 
     
    El uso de aspirina en prevención primaria confiere un beneficio modesto en el infarto de miocardio no fatal y en los eventos cardiovasculares, e incrementa el riesgo de sangrado asociado. 
     
    Por este motivo, la relación beneficio/riesgo para recomendar su uso  debería ser cuidadosamente evaluada en cada paciente.
     
  2.  ¿Es la terapia antiplaquetaria la alternativa más razonable según el balance beneficio/riesgo frente a la anticoagulación en los pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA)? 
     
    En general, la anticoagulación (con antagonistas de la vitamina k o con los nuevos anticoagulantes) proporciona un beneficio neto sobre la antiagregración en pacientes ancianos con FA. Una posible excepción, debido a la falta de evidencia, podrían ser los pacientes con CHADS-VASc = 1 (pacientes de bajo riesgo tromboembólico), especialmente si tienen un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3).
     
  3.  ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria en los ancianos? 

La doble terapia antiplaquetaria, generalmente con aspirina y clopidogrel, es una recomendación general en pacientes con síndrome coronario agudo y tras una intervención coronaria percutánea. 

  1.  ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria – anticoagulante en los ancianos? 

La adición de la terapia antiagregante a la anticoagulante en los pacientes ancianos está indicada en las mismas condiciones clínicas que las recomendadas en población joven (FA con reemplazo de stent coronario), siempre teniendo en cuenta el mayor riesgo de sangrado. 

  1. ¿Conlleva el envejecimiento alguna excepción relacionada con las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en las enfermedades cardiovasculares?  
     
    En general, el envejecimiento per se  no está contraindicado para seguir las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en la prevención de enfermedades cardiovasculares, aunque a la hora de tratar se deberían tener en cuenta la esperanza de vida y el estado funcional del paciente.
     
    La evaluación de las escalas de riesgo tromboembólico (CHADS-VASc) y riesgo hemorrágico (HAS-BLED) son muy importantes en la población anciana.

Balance beneficio-riesgo negativo para ácido nicotínico/laropiprant (Tredaptive®)


 
A finales del año 2012, ya nos informó la AEMPS del inicio de la revisión del balance beneficio/riesgo del medicamento Tredaptive® a nivel centralizado, ya que fue autorizado en el año 2008 por la Comisión Europea.
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Y ahora, durante su reunión de enero 2013, el Comité de Farmacovigilancia de Evaluación de Riesgos (PRAC) de la EMA ha llegado a la conclusión de que los riesgos son mayores que los beneficios para Tredaptive®, medicamento utilizado para tratar a los adultos con dislipidemia (niveles anormalmente elevados en sangre de grasas,  tanto triglicéridos como colesterol) y recomienda que este medicamento debe ser suspendido.
 
El siguiente paso es que esta recomendación sea valorada por el Comité de de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, que emitirá un dictamen científico final (en la reunión de esta semana).
 
 

El PRAC concluyó que los resultados preliminares del estudio muestran claramente que la administración de Tredaptive® junto con una estatina no tiene ningún beneficio adicional significativo en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, tales como infarto cardiaco y accidente cerebrovascular en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. 
 
Aunque Tredaptive® reduce eficazmente los niveles de triglicéridos y aumenta la HDL, los datos del estudio HPS2-THRIVE no demostraron que esto diera lugar a mejores resultados clínicos en los pacientes, y la compañía no ha sido capaz de identificar un grupo específico de pacientes que podrían beneficiarse de este medicamento. Además, el estudio mostró un aumento en la frecuencia de efectos adversos graves en los pacientes que toman estos medicamentos, tales como sangrado, debilidad muscular, infecciones y diabetes.
 
Por lo tanto, a la luz de los últimos datos del estudio, el PRC considera que el balance beneficio-riesgo de Tredaptive® es negativo y ha recomendado a las autorizaciones de comercialización de este medicamento que debe ser suspendido. Por ello, MSD ya ha anunciado que está tomando medidas para suspender en todo el mundo la disponibilidad de Tredaptive® comprimidos de liberación modificada. 
 
18-01-2013.- EMA confirma la recomendación de suspender Tredaptive
 
AEMPS informa que, a partir del 26 de enero de 2013, Tredaptive dejará de estar disponible y no se podrá prescribir ni dispensar.

Reducción del colesterol con anticuerpos anti-PCSK9 en pacientes intolerantes a estatinas

Las estatinas son uno de los grupos farmacológicos más ampliamente utilizado en todo el mundo y habitualmente bien tolerado. Asociadas a la dosis y su potencia se describen una variedad de afectaciones musculares tales como las mialgias, miositis, rabdomiolosis o el aumento de las enzimas musculares (CK), que comprometen la adherencia al tratamiento y que han supuesto la retirada de alguna de ellas. La incidencia de esta miotoxicidad según varios estudios observacionales, está entre el 5-20%, por lo que en todo el mundo habrían aproximadamente 1,5 millones de personas afectadas por este tipo de reacción adversa.

Habitualmente, cuando un paciente tiene alguno de estos síntomas o sus CK son elevadas, se modifica la dosis del tratamiento, se espacia la cadencia o se alterna de estatina. En los casos más acusados  o cuando CK superan 10 veces el límite superior, se suspende la estatina cambiando a otro fármaco reductor de lípidos como la ezetimiba, o quelantes de sales biliares como la colestiramina.

Con el sugerente título “Si te duelen los músculos, pravastatina o lovastatina”, resumen en 3clics una revisión publicada en PLOS ONE de este pasado agosto, en la que se recopilan y analizan todas las notificaciones de reacciones adversas de la FDA de estatinas relacionadas con afectación muscular y de los tendones. Según los casos americanos notificados durante 2005-2011, el ratio de riesgo relativo para rosuvastatina fue consistentemente más alto que para otras estatinas. Atorvastatina y simvastatina se mostraron con riesgos intermedios, mientras que pravastatina y lovastatina aparentaban tener los ratios de riesgo más bajos. Pese a los sesgos que este tipo de estudios pueden conllevar y que los propios autores detallan en la discusión, la potencia relativa parece relacionarse con el riesgo de efecto adverso muscular, con la excepción de la fluvastatina que pese a ser la menos potente, tiene un riesgo del 74% comparado con rosuvastatina.

Recientemente se ha publicado en el European Journal of Internal Medicine una revisión sobre la miotoxicidad inducida por estatinas. En esta revisión, repasan la epidemiología, manifestaciones clínicas, fisiopatología, así como el diagnóstico y el manejo de dicha miotoxicidad. Resumimos los factores de riesgo que podrían inducirla cuando utilizamos estatinas en la siguiente tabla:

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Y dicho esto… parece que las compañías farmacéuticas ya búscan nuevas dianas terapéuticas. Nos referimos a los anticuerpos monoclonales humanos anti-PCSK9 (proproteína sérica convertasa subtilisin/hexin tipo 9).

La PCSK9 se une a los receptores de LDL degradándolos de manera que quedan pocos disponibles en los hepatocitos para eliminar el exceso de LDL-c de la sangre. El mecanismo de acción de estos anticuerpos monoclonales sería que, al bloquear las PCSK9, se incrementaría el número de receptores libres de LDL que pueden unirse al LDL circulante, disminuyéndose así los niveles de colesterol en sangre.

Recientemente se ha publicado los resultados de un ensayo en fase 2, el  Ensayo GAUSS descrito en JAMA, en donde valoran el efecto del anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 en los niveles de LDLc de pacientes con intolerancia a estatinas por reacciones de miotoxicidad.

Es un estudio de 12 semanas de duración de Amgen, en dónde el Ac monoclonal anti- PCSK9 denominado AMG145, se ensaya controlado con placebo y ezetimiba. Se seleccionan 236 pacientes de los cuales se randomizan 160 en cinco grupos diferentes. Grupo 1: 280 mg de AMG145, grupo 2: 350 mg de AMG145, grupo 3: 420 mg de AMG145, grupo 4: 420 mg AMG145 + 10 mg/día ezetimiba, y grupo 5: placebo + 10 mg/día ezetimiba. El AMG145 y el placebo lo administran vía subcutánea cada 4 semanas.

Como resultado primario midieron la disminución en los niveles basales de LDL-c a las 12 semanas, resultando de -67, -70, -90, -110 y -14 mg/dL en cada grupo, respectivamente. También incluyeron medidas de seguridad y tolerabilidad a las diferentes dosis del AMG145 sólo o combinado con ezetimiba, encontrando 4 RAM graves con AMG145: enfermedad arterio-coronaria, pancreatitis aguda, fractura de cadera y síncope, y siendo la mialgia la RAM más frecuente.

Concluyen: el Ac monoclonal anti-PCSK9 administrado vía subcutánea reduce significativamente los niveles de LDLc, y se asocia a una tolerabilidad a corto plazo.

Hemos leído varias publicaciones recientes sobre estos anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 :  sólo o combinado con estatinas para pacientes con hipercolesterolemia primaria ( publicado en el NEJM un ensayo en fase 2 patrocinado por Sanofi) , y en  Ensayo RUTHERFORD publicado en Circulation, también de Amgen para pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.

Esperaremos a los estudios en fase III y seguiremos informando.

DTB Select Septiembre 2012


 dtb.JPGLa publicación mensual de Drug and Therapeutics Bulletin, lleva 50 años proporcionando información rigurosa e independiente sobre los tratamientos farmacológicos para médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.  
  
Esta publicación se caracteriza por ser independiente tanto de la industria farmacéutica como de organismos reguladores. Suele contener 2 o 3 artículos centrados en un fármaco o grupo farmacológico en el que se profundiza más; además de su sección Select, en la que repasan las noticias más destacadas sobre otros tantos medicamentos, mediante breves sumarios que contextualizan, todo acompañado siempre de su bibliografía.
DTB no contiene publicidad ni otras formas de patrocinio comercial, patrocinándose mediante suscripción de sus lectores. Podéis disfrutar de su contenido por un periodo de prueba gratuito de 3 meses. 
 
En el DTB Select de Septiembre encontraréis:
 

  Tacrolimus oral – prescripción por marca: resume las recomendaciones de la MHRA inglesa publicadas en el Drug Safety Update, en las que se insta a prescribir siempre el tacrolimus oral por marca, para evitar el posible cambio de presentación farmacéutica, asociadas con notificaciones de toxicidad y rechazo de trasplantes. 

– Los anticoagulantes dabigatran y warfarina, los medicamentos de mayor riesgo en EEUU, según el análisis del Institute for Safe Medication Practices a partir de las notificaciones de reacciones adversas del 2011 de la FDA.
 
– 
¿Control intensivo en diabéticos tipo 1 para prevenir neuropatía diabética? Revisión Cochrane. Comentan: la revisión sugiere que en DM1, el tratamiento intensivo retrasa la aparición de la neuropatía; sin embargo, hay que valorar el aumento significativo del riesgo de hipoglucemia y la morbilidad asociada. EN DM2, el control intensivo de la glucemia no proporcionó una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de la neuropatía diabética.
 
– SIGN lanza orientación sobre informes de alta. Se resalta la importancia de la conciliación de la medicación al alta hospitalaria.
 
 No hay evidencia de beneficios cognitivos con suplementos de ácidos grasos omega-3. Revisión Cochrane.
 
 Las dietas estilo Atkins (baja en carbohidratos y alta en proteínas), se asocian con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres, según un estudio de cohortes de Suecia.
 
 Riesgo de reacciones de hipersensibilidad con febuxostat. Drug Safety Update Junio. 
 
 Linagliptina “no inferior” a glimepirida. Similar eficacia cuando se utiliza en combinación con metformina para Diabetes Mellitus tipo 2, según resultados de un ensayo de no inferioridad de duración de 2 años. Comentan: se demuestra que su capacidad para disminuir la HbA1c no es inferior a la de la glimepirida, pero se necesitan estudios a más largo plazo para evaluar el efecto de la linagliptina sobre resultados orientados al paciente. 
  
 Uso prolongado de antipsicóticos para esquizofrenia, tras la fase aguda. Revisión Cochrane.
 
 Considerar las estatinas como causa potencial de fatiga en mujeres. Ensayo publicado en Arch intern Med.
 

Dos meta-análisis sobre el tratamiento hipolipemiante en enfermedad renal crónica


 
En las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC), cuando todavía el paciente no recibe diálisis, el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares es similar al de personas con enfermedad coronaria establecida, mientras que en la etapa de diálisis el riesgo es 40 a 50 veces mayor que la población en general.
 
Aunque la terapia con estatinas reduce consistentemente los eventos coronarios en la población general, los beneficios clínicos de la reducción de lípidos en personas con ERC son más inciertos.
 
Ann Intern Med acaba de publicar dos meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios que analizan los efectos sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares de las estatinas en pacientes con ERC.
 
1) Efecto de la terapia hipolipemiante en los resultados clínicos de personas con ERC
 
Se realizó una búsqueda (enero 2000 a noviembre 2011) en las bases de datos MEDLINE y Cochrane de ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan el tratamiento hipolipemiante con un grupo control en personas con ERC, incluyendo análisis de subgrupos. Las variables analizadas fueron: datos poblacionales, intervenciones, resultados cardiovasculares, renales y los eventos adversos.
 
Cumplieron los criterios establecidos 18 ECA, todos en población adulta. En cinco ECA la población con ERC estaba implicada en el estudio y en 13 se obtuvieron los datos por análisis de subgrupos. En 16 ECA el fármaco estudiado fue una estatina y en dos el tratamiento experimental fue estatina+ezetimiba.
 
El tratamiento hipolipemiante no mejora los resultados renales, pero disminuye el riesgo de mortalidad cardiaca (RR de 6 ensayos 0,82 [CI95%, 0,74 a 0,91], p <0,001), los eventos cardiovasculares (incluyendo revascularización) (RR de 9 ensayos, 0,78 [IC, 0,71 a 0,86], p <0,001), y el infarto de miocardio (RR de 9 ensayos, 0,74 [IC, 0,67 a 0,81], p <0,001).
 
Es decir, se observó un beneficio significativo para la mortalidad cardiovascular por todas las causas, pero se vio limitado por un alto grado de heterogeneidad. No se observaron beneficios en otros resultados cardiovasculares. Las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos de intervención y de control.
 
Los autores refieren ciertas limitaciones, como la falta de datos en niños, la heterogeneidad entre los estudios revisados, ningún ensayo examinó la influencia del estilo de vida en los resultados clínicos de los pacientes y la mayoría de participantes tenían ERC leve.
 
En resumen, la disminución de los niveles de lípidos es segura y eficaz en pacientes con ERC, especialmente en la prevención de eventos cardiovasculares mediados por la aterosclerosis. Sin embargo, como en la ERC avanzada están en juego múltiples mecanismos de la enfermedad cardiovascular, se necesita más investigación para definir subgrupos de pacientes de esta población que son más propensos a beneficiarse de tratamientos hipolipemiantes.
 
2) Beneficios-riesgos del tratamiento con estatinas en adultos con ERC y efectos de las estatinas en diferentes etapas de la enfermedad renal.
 
Se buscaron en las bases de datos Cochrane y EMBASE (hasta febrero de 2012) ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon los efectos sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares de las estatinas frente a placebo, ningún tratamiento u otra estatina.
 
Se encontraron 80 ensayos con 51099 participantes que cumplían criterios. Y se encontró que los efectos del tratamiento hipolipemiante variaron según el estadio de la ERC:
 
 – evidencia de calidad moderada-alta indica que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas (RR 0,81 [IC95%, 0,74 a 0,88]), la mortalidad cardiovascular (RR, 0,78 [IC, 0,68 a 0,89]), y eventos cardiovasculares (RR, 0,76 [IC, 0,73 a 0,80]) en individuos que no reciben diálisis.
 
 – evidencia de calidad moderada-alta indica que las estatinas tenían poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (RR, 0,96 [IC, 0,88 a 1,04]), la mortalidad cardiovascular (RR, 0,94 [IC, 0,82 a 1,07]), o cardiovascular eventos (RR, 0,95 [IC, 0,87 a 1,03]) en las personas que reciben diálisis.

– existe evidencia escasa e incierta sobre el posible beneficio del tratamiento hipolipemiante en pacientes con trasplante renal.
 
 – comparaciones directas disponibles son insuficientes para extraer conclusiones sobre la eficacia de dosis alta versus baja de estatina. Los eventos adversos solo se evaluaron sistemáticamente en menos de la mitad de los ensayos.
 
Los autores concluyen que las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares en las personas con etapas primeras de ERC, tienen poco o ningún efecto en las personas que reciben diálisis y tienen efectos inciertos en los receptores de trasplante renal.
 

FDA actualiza las interacciones entre fármacos antirretrovirales del VIH y estatinas


 
Hoy en día, la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) es una enfermedad controlada que se ha convertido en una patología crónica, gracias a que el tratamiento actualmente es sencillo y efectivo, el cual impide que el virus se multiplique y se reproduzca. Si se usan los fármacos antirretrovirales siguiendo estrictamente las indicaciones, el paciente puede mantener el VIH bajo control de manera indefinida, teniendo que modificar el tratamiento únicamente si se presentan efectos secundarios.
 
Un efecto secundario de tomar la terapia combinada antirretroviral, especialmente los inhibidores de proteasas (IP), es que se incrementa el colesterol y los triglicéridos en sangre. En primer lugar, hay que recurrir a las medidas generales, como dieta, ejercicio físico, abstinencia de tabaco, y sobre todo, valoración individualizada de la retirada de IP y/o de los análogos de la timidina. No obstante, algunos pacientes pueden necesitar tomar medicamentos reductores del colesterol, como las estatinas.
 
La Food and Drug Administration (FDA) acaba de publicar una actualización sobre las interacciones farmacológicas entre los medicamentos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis C (VHC), conocidos como inhibidores de la proteasa (IP), y las estatinas. Los IP pueden aumentar los niveles sanguíneos de las estatinas y aumentar el riesgo de lesión muscular (miopatía). La forma más grave de miopatía, llamada rabdomiólisis, puede dañar los riñones y provocar insuficiencia renal, que puede ser fatal.
 
Las fichas técnicas, tanto de los IP del VIH y de las estatinas, se van a actualizar para incluir esta información en el epígrafe interacciones fármaco-fármaco. También se van a recoger las nuevas recomendaciones de dosis de estatinas que con seguridad pueden ser co-administradas con IP.

Beneficio incuestionable de la utilización de estatinas frente al riesgo de diabetes…

…….. en pacientes con riesgo cardiovascular moderado-alto o con enfermedad cardiovascular existente.

Después de la publicación de un metaanálisis en el que se observó que el tratamiento con estatinas se asociaba con un ligero incremento de la aparición de diabetes mellitus (DM), las agencias de medicamentos nacionales de la Unión Europea han llevado a cabo una evaluación de este riesgo, basada en todos los datos disponibles.
 
Diversos ensayos clínicos han analizado el riesgo de aparición de DM asociado al uso de estatinas con cierta inconsistencia en los resultados. Mientras algunos estudios mostraban una reducción de riesgo, otros sugerían un incremento del mismo. Un metanálisis de 13 ensayos clínicos obtuvo resultados que mostraban un ligero incremento de riesgo (odds ratio 1.09; IC 95% 1.02-1.17), estimando sus autores la aparición de 1 caso adicional por cada 1.000 personas-año de tratamiento, lo que representa la aparición de 1 caso por cada 255 pacientes tratados durante 4 años.
 
Dado el amplio uso que tienen estos medicamentos, un ligero incremento de riesgo puede representar un número relevante adicional de casos de DM por año. Los principios activos incluidos en esta revisión han sido: atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina. Para cada uno de estos principios activos se han revisado los estudios clínicos y no clínicos disponibles.
 
Obtener una conclusión general sobre las estatinas como grupo a través de los resultados de los ensayos clínicos disponibles está sujeto a diversas limitaciones ya que los diferentes estudios analizados presentan variabilidad en cuanto a la inclusión de diferentes tipos de pacientes, duración del estudio y dosis empleadas. Adicionalmente, en la mayoría de los estudios, el diagnóstico de diabetes no constituía un objetivo del estudio y, por tanto, el criterio diagnóstico es variable.
 
Del análisis de los estudios clínicos y no clínicos disponibles, se ha concluido que existe suficiente evidencia que apoya la relación causal entre el uso de estatinas y la aparición de DM. Sin embargo, este riesgo incrementado parece circunscribirse predominantemente a pacientes con riesgo de desarrollar DM. La glucemia en ayunas aumentada antes de iniciar el tratamiento se considera un factor clave en la identificación de la población en riesgo, otros factores de riesgo incluyen historia de hipertensión arterial, aumento de triglicéridos o incremento del índice de masa corporal (IMC).
 
Por otra parte, en todos los ensayos clínicos se mostró que el beneficio cardiovascular de las estatinas es de la misma magnitud en los pacientes que desarrollaron DM que en aquellos en los que no apareció. Aunque se ha estimado la aparición de 1 caso de DM por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años, se considera que con esta misma exposición a estatinas se evitarían 5,4 muertes o infartos de miocardio, además del mismo número de accidentes cerebrovasculares o revascularizaciones coronarias. Por lo tanto, la proporción estimada es de 9 a 1 a favor del beneficio cardiovascular.
 
A pesar de que se ha concluido que el riesgo de desarrollar DM está incrementado en pacientes susceptibles, los estudios disponibles muestran claramente que el beneficio del uso de estatinas en la reducción de acontecimientos cardiovasculares mayores, se mantiene en este tipo de pacientes. Por lo tanto, el balance beneficio-riesgo de estos medicamentos se mantiene favorable, incluyendo aquellos pacientes con riesgo de aparición de DM o en aquellos con DM diagnosticada al inicio del tratamiento.
 
Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos con estatinas se actualizarán, incluyendo una advertencia indicando que los pacientes en riesgo de sufrir DM (glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/L, IMC>30 kg/m2, nivel de triglicéridos aumentado o hipertensión arterial), deben ser monitorizados, según las recomendaciones de las guías de práctica clínica. DM se incluirá como una reacción adversa frecuente en la sección correspondiente de las fichas técnicas y los prospectos.
 
La bibliografía se encuentra incluida en el Informe Mensual de la AEMPS del mes de diciembre de 2011