Fármacos biológicos en psoriasis moderada a grave

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que causa descamación e inflamación (dolor, hinchazón, calentamiento y coloración) y afecta aproximadamente al 2% de la población. Agentes inmunosupresores, como el metotrexato y la ciclosporina, han demostrado su eficacia en el tratamiento de psoriasis. Los agentes biológicos, dirigidos a interferir en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogénesis de la psoriasis, ofrecen una gama de nuevas opciones terapéuticas y se están realizando innumerables estudios (427 registrados en el ClinicalTrials.gov) que nos conduzcan a una mejor comprensión de sus bases inmunológicas y fisiopatológicas.
 
Junto al análisis de la efectividad de los agentes biológicos para pacientes con psoriasis, se está estudiando el perfil de seguridad de estas terapias ya que todavía no son bien conocidos. Sus efectos secundarios incluyen una inmunosupresión a largo plazo, con riesgo de desarrollar una infección o una neoplasia. En los estudios realizados muestran una seguridad aceptable, pero la psoriasis es una enfermedad crónica, por lo que son necesarios estudios de control a largo plazo.
 
  
Publicado en el NEJM, un ensayo clínico compara dos agentes biológicos, ustekinumab (anticuerpo monoclonal IgG1κ bloqueador de al interleucina (IL)-12/23 totalmente humano que se produce en una línea celular del mieloma de ratón utilizando tecnología del ADN recombinante) y etanercept (proteína humana compuesta por el receptor p75 del factor de necrosis tumoral y la porción Fc de la IgG1 humana, obtenida por tecnología del ADN recombinante a partir de un cultivo de células de ovario de hámster chino), para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave.
 
Asignan aleatoriamente a 903 pacientes con esta patología para recibir inyecciones subcutáneas de 45 o 90 mg de ustekinumab (en las semanas 0 y 4) o 50 mg de etanercept (dos veces por semana durante 12 semanas). Se evaluó como punto final primario la proporción de pacientes con al menos el 75% de mejora en el área de psoriasis según el índice PASI (Psoriasis Area Severity Index: extensión de la psoriasis medida como tamaño, eritema, grosor y escamas presentes en el área afecta) en la semana 12. Y como punto secundario, la valoración global del médico sobre la minimización de la zona afectada.
 

  Ustekinumab      45 mg ustekinumab         90 mg Etanercept            50 mg
Efectividad          >75% de mejoría PASI en semana 12      67,5%      73,8%      56,8%
Percepción global médico      65,1%      70,6%      49,0%
Uno/más eventos adversos      66,0%      69,2%      70,0%
Eventos adversos graves       1,9%       1,2%

      1,2%


Las conclusiones, muy obvias:
la eficacia de ustekinumab en una dosis de 45 o de 90 mg fue superior a la de 50 mg etanercept durante un período de 12 semanas en pacientes con psoriasis. (ClinicalTrials.gov NCT00454584.) Financiado por Centocor (laboratorio investigador de Sterala®).
 
Cabe destacar el elevado porcentaje de eventos adversos que originan estos fármacos: Infecciones (29,1%, 30,6% y 29,7% etanercept, 45 mg de ustekinumab, y 90 mg de ustekinumab respectivamente). Como reacciones adversas graves Etanercept (dolor abdominal superior, la meningitis bacteriana, nefrolitiasis,…) y Ustekinumab (pancreatitis, trastornos psicóticos, cáncer de mama, apendicitis, infección gastrointestinal, uvulitis, urosepsis complicada por la insuficiencia renal aguda, gastritis, úlcera péptica, hemorragia, neumonía nosocomial, y dolor de pecho, cáncer de piel no melanomas,…).
 
La aparición de los medicamentos biológicos impone al médico prescriptor de los mismos un deber de información más exhaustivo y una puesta al día sobre su uso, eficacia y efectos adversos, por lo que la vigilancia y seguimiento a los pacientes que se les administre un fármaco biológico debe ser exhaustiva y siempre contactar con el Sistema nacional de Farmacovigilancia ante la presencia de un acontecimiento adverso Ya han sido varios biológicos los que han recibido “un toque” por parte de las administraciones sanitarias:
 
o        21/01/2010 Natalizumab (Tysabri®) y leucoencefalopatía multifocal progresiva: actualización de la información
o        20/02/2009 Los biológicos a la palestra: efalizumab retirado y natalizumab avisado
o       
02/01/2009 Efalizumab y Leucoencefalopatía multifocal progresiva
o        14/08/2008 Natalizumab (Tysabri®) y riesgo de infección cerebral
o       
10/08/2009 FDA: revisión de los anti TNF (II)
o        06/06/2008 FDA: revisión de los anti-TNF
o        02/05/2008 Cambios en la ficha técnica de Enbrel®
o        05/09/2008 Fármacos bloqueantes de Factores de Necrosis Tumoral (anti-TNF) y riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas

UK: Guía nacional de artritis reumatoide

El Royal College of Physicians (RCP) en asociación con el NICE, ha elaborado la directrices clínicas para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide (AR) en el Reino Unido. La guía hace las siguientes recomendaciones:

Respecto al tratamiento farmacológico con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs)

  •  La combinación de metotrexato y al menos otro DMARDs (más glucocorticoides a corto plazo) es el tratamiento de primera línea en pacientes con diagnóstico reciente de la AR activa. Se debe instaurar tan pronto como sea posible (3 meses desde la aparición de síntomas persistentes).
  • En pacientes con terapia continuada mediante combinación de DMARDs y un control aceptable de la enfermedad, tratar de reducir las dosis con prudencia.

  • En pacientes con diagnóstico reciente tratados con DMARDs y control inadecuado, iniciar DMARDs en monoterapia, haciendo hincapié en una escalada rápida de la dosis clínicamente eficaz, más que en la elección de DMARD. 

Respecto a la retirada de DMARDS o de fármacos biológicos:

  • En las personas con AR estable, reducir la dosis volviendo a las dosis de control a la primera señal de un nuevo ataque.

  • Cuando se ha introducido un nuevo fármaco para mejorar el control y una vez que la enfermedad esta controlada, considerar la posibilidad de disminuir o interrumpir los fármacos anteriores, estableciendo revisiones frecuentes.

Respecto al uso de glucocorticoides (GC):

  • Considerar el tratamiento a corto plazo con GC.

  • Ofrecer tratamiento a corto plazo con GC para el manejo de las crisis (flares).

  • Se debe utilizar tratamiento a largo plazo con GC solo cuando ya se han ofrecido las posibles opciones terapéuticas (incluidos los biológicos) y se han discutido con el paciente las complicaciones a largo plazo de la terapia con GC.

 Respecto a la utilización de agentes biológicos:

  • Los datos disponibles no permiten responder a la pregunta de si, en caso de falta de respuesta a un DMARD, es mejor utilizar otro o cambiar a fármacos biológicos. NICE ha publicado evaluaciones del rituximab y abatacept en artritis reumatoide refractaria y de adalimumab, etanercept e infliximab para el tratamiento de la artritis reumatoide

Respecto al control de los síntomas:

  • Ofrecer analgésicos para reducir potencialmente su necesidad de tratamiento a largo plazo con AINEs o COX-2

  • Los antiinflamatorios deben utilizarse a la menor dosis efectiva para el período más breve posible. La primera opción debería ser un AINE o un inhibidor de la COX-2 (excepto el etoricoxib 60 mg) con un IBP.

  • Todos los AINEs/COX-2 tienen efecto analgésico parecido pero varían en sus efectos adversos gastrointestinales, hepáticos, cardiovasculares o renales. Se debe tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, incluida la edad.

  • Si el paciente toma AAS, se debe considerar la posibilidad de utilizar un analgésico antes que un AINE o COX-2 (con un IBP).

  • En caso de control insuficiente del dolor con AINE o COX-2, se debe revisar el tratamiento farmacológico con DMARDs o fármacos biológicos.

Cambios en la ficha técnica de Enbrel®


Amgen y Wyeth Pharmaceuticals han informado  a los profesionales sanitarios en EEUU, sobre los cambios introducidos en la ficha técnica del etanercept (Enbrel®). Las modificaciones incluyen un black-box advirtiendo sobre casos de infecciones graves (tuberculosis y sepsis bacteriana) producidas en pacientes que lo tomaban y que en ocasiones han sido causa de hospitalización o muerte, y en la sección “reacciones adversas”, incluyendo los estudios que describen estos casos y su incidencia.
Recomiendan a los médicos que valoren la posible presencia de una infección  latente antes de comenzar el tratamiento, así como instruir  a los pacientes sobre signos y síntomas de infección, que deben tener siempre presentes durante el tratamiento con Enbrel®.
Recordamos que la EMEA ha modificado la ficha técnica de Enbrel® en varias ocasiones desde su comercialización, incluyendo referencias a estos y otros acontecimientos graves y que la AEMPS emitió en 2002 una nota informativa semejante, sobre otro agente TNF (infliximab, Remicade®) utilizado también para el tratamiento de la artritis.