Actualización de la ficha técnica de amitriptilina

EMA 2011 AEMPS2012

­

La AEMPS y la EMEA han actualizado la información de los medicamentos que contienen amitriptilina con el fin de armonizar las fichas técnicas aprobadas en los estados miembros de la Unión Europea y España (Deprelio® y Tryptizol®), motivado por las importantes diferencias en las indicaciones aprobadas, la posología y las recomendaciones de uso que presentaban.

En el  anexo II de la Decisión de Ejecución de la Comisión se recogen las conclusiones científicas, y en el anexo III la modificación de las secciones relevantes de la la ficha técnica, etiquetado y prospecto.

 En indicaciones terapéuticas, el Comité de Medicamentos de Uso Humano  (CHMP), ratificó la indicación del tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos.

 No se aceptó una indicación general para el dolor crónico, aunque se aceptó el uso de amitriptilina en tratamiento del dolor neuropático en adultos, respaldada por revisiones sistemáticas y un metanálisis.

El CHMP no consideró suficiente la información aportada para sustentar una indicación específica en dolor del miembro amputado, neuropatía oncológica y neuropatía por VIH.

No se repaldó una indicación aparte en el dolor nociceptivo debido a que no se presentaron pruebas suficientes en relación con el dolor de espalda y el dolor visceral.

 Se aprobó el uso de amitriptilina en primera línea en el tratamiento profiláctico de la cefalea tensional crónica (CTC) y la migraña en adultos.

 No se acordó una indicación específica para la fibromialgia.

 Se aprobó el uso de amitriptilina para la enuresis nocturna en los niños y se limitó al tratamiento de tercera línea en niños de 6 años en adelante cuando se ha descartado una enfermedad orgánica, como la espina bífida y otros trastornos relacionados, y no se ha logrado respuesta a todos los demás tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, incluidos los espasmolíticos y los productos relacionados con la vasopresina. Con la recomendación, además, que sólo debe prescribirlo un profesional sanitario con experiencia en el tratamiento de la enuresis persistente. Debe realizarse un ECG antes del comienzo del tratamiento para descartar un síndrome del QT largo.

Se armonizan otras secciones de la ficha técnica, como posología, contraindicaciones, precauciones, interacciones que pueden consultarse en los anexos II y III anteriormente señalados.

Modificaciones de la ficha técnica de metformina

Tras las modificaciones que realizó la FDA al uso de metformina en pacientes con insuficiencia renal, (hemos leído, abril 2016 ), la Comisión Europea informa de las modificaciones en la ficha técnica relacionadas con las conclusiones  del  CHMP y el PRAC.

Los Anexos de la Decisión Europea incluyen las conclusiones científicas (anexo II) y las modificaciones relevantes a realizar en la ficha técnica (anexo III).

La metformina, en monoterapia o en combinación con otros medicamentos, está considerada la primera elección en el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 (T2DM) y su uso está ampliamente generalizado en la UE.  Actualmente, el uso de la metformina en pacientes con insuficiencia renal no está armonizado en la UE y está contraindicado en pacientes en diferentes fases de insuficiencia renal  moderada dependiendo del Estado miembro y del producto.

Han quedado demostrados los beneficios de la metformina en el tratamiento de la T2DM en pacientes con insuficiencia renal moderada en términos de reducción del riesgo  cardiovascular y de mortalidad general. Además, el tratamiento con metformina reduce el deterioro posterior de la función renal y proporciona beneficios adicionales micro y macrovasculares significativos en esta población de pacientes.

En general, la metformina se ha utilizado de manera segura en pacientes con insuficiencia renal moderada a dosis reducidas sin provocar elevaciones significativas en plasma de metformina o de lactato. Además, las directrices clínicas recientes sobre el tratamiento de la T2DM recomiendan el uso de la metformina en la insuficiencia renal moderada. Dado que existe una relación clara entre la función renal y la exposición a la metformina, cabe concluir una recomendación de una dosis diaria de 2000 mg/día y de 1000 mg/día en pacientes con insuficiencia renal moderada en las etapas 3a y 3b, respectivamente, a partir de los datos proporcionados.

En insuficiencia renal, se debe evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG) antes de iniciar el tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, p. ej., cada 3-6 meses.

TFG ml/min Dosis diaria máxima total(a dividir en 2-3 dosis diarias) Consideraciones adicionales
60-89 3. 000 mg Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al deterioro de la función renal.
45-59 2.000 mg Se deben revisar los factores que puedanincrementar el riesgo de acidosis láctica (ver sección 4.4) antes de considerar el inicio con metformina. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
30-44 1.000 mg
< 30 Metformina está contraindicada.

La metformina está contraindicada en cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética) y en insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min).

En cuanto a las  advertencias y precauciones especiales de empleo relacionadas con la acidosis láctica,  el posible riesgo elevado de lactoacidosis podría reducirse suficientemente en pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG superior a 30 ml/min) con las recomendaciones de dosificación, control adicional de la función renal antes y durante el tratamiento, y advertencias y precauciones actualizadas en el resumen de las características de producto (RCP) y el prospecto.

En caso de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos), la metformina se debe interrumpir de forma temporal y se recomienda contactar con un profesional sanitario.

Los medicamentos que puedan alterar de manera aguda la función renal (como antihipertensivos, diuréticos y AINEs) se deben iniciar con precaución en los pacientes tratados con metformina. Otros factores de riesgo para la acidosis láctica son el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia hepática, la diabetes mal controlada, la cetosis, el ayuno prolongado y cualquier proceso asociado a hipoxia, así como el uso concomitante de medicamentos que puedan causar acidosis láctica.

Se debe informar a los pacientes o a los cuidadores acerca del riesgo de acidosis láctica. La acidosis láctica se caracteriza por disnea acidótica, dolor abdominal, calambres musculares, astenia e hipotermia, seguidos de coma.

Se debe interrumpir antes de la administración de contrastes iodados y en el momento de la cirugía con anestesia general, espinal o epidural.

Evaluación de la eficiencia de nuevos medicamentos vs la eficiencia de la evaluación de nuevos medicamentos

La evaluación de nuevos medicamentos ha experimentado una importante relevancia en los últimos años, debido a la progresiva aplicación de la eficiencia como criterio primordial en un entorno en el que los recursos económicos disponibles son limitados y la demanda a satisfacer es cada vez mayor.
 
Si realizamos un resumen de las evaluaciones de nuevos medicamentos utilizados principalmente en atención primaria (dejamos a un lado las nuevas asociaciones y nuevas indicaciones) realizadas durante el año 2009, nos encontramos una escasa aportación terapéutica de los nuevos fármacos a los ya comercializados:
 
 

PRINCIPIO ACTIVO ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA LUGAR EN LA TERAPÉUTICA
Azitromicina colirio Antibiótico macrólido de segunda generación, en solución oftálmica, No supone avance terapéutico
Exenatida (DCI) Hipoglucemiante oral No supone avance terapéutico
Fesoterodina Antiespasmódico urinario No supone avance terapéutico
Hidromorfona Derivado semisintético de la morfina No supone avance terapéutico
Metilnaltrexona Antagonista opioide Aporta en situaciones concretas
Paliperidona Antipsicótico No supone avance terapéutico

Retapamulina Antibiótico por vía tópica No supone avance terapéutico
Rivastigmina en parches transdérmicos Inhibidor de la acetilcolinesterasa No supone avance terapéutico

Aliskireno Inhibidor de la renina No supone avance terapéutico
Fluticasona, furoato de (DCI) Corticoesteroide nasal No supone avance terapéutico


La información de estas magníficas evaluaciones realizadas por los diferentes Comités de las CCAA llega al profesional sanitario tras una serie de autorizaciones oficiales que tiene que salvar un medicamento a comercializar:
 
PROTAGONISTA 1.- EMEA autoriza la comercialización de los nuevos medicamentos a nivel europeo.
PROTAGONISTA 2.- Ministerio de Sanidad, que negocia precio y condiciones de financiación dentro del SNS.
PROTAGONISTA 3.- CCAA, que ponen en marcha sistemas de información y políticas de Uso Racional de Medicamentos, donde recomiendan la prescripción de los principios activos más eficientes.
PROTAGONISTA 4.- Las Comisiones de Evaluación de Nuevos Medicamentos se ponen manos a la obra cada vez que se comercializa un nuevo medicamento. 
 
Es decir, el sistema está muy regulado pero el resultado y la consideración del valor que aporta el nuevo medicamento al arsenal terapéutico se estudia al final de una cadena con diversos agentes implicados. 
 
Por otro lado, un sistema sanitario que apuesta por la evaluación de la eficiencia para garantizar la mejor cartera de prestaciones para su población, está incurriendo en ineficiencias en la organización de dicha evaluación. No existen argumentos epidemiológicos que sustenten que cada Comunidad Autónoma deba realizar una nueva evaluación económica de cada innovación. 
 
El Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM) de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra (ya por todos conocido) aporta “con la unión” una información, basada en evidencia, sobre la eficiencia de los medicamentos para la toma de decisiones de los profesionales de la salud. 
El CNENM aplica economía de escala: puesta en común de conocimiento y experiencia, Procedimiento Normalizado de Trabajo consensuado y reproducible, valoración homogénea del valor terapéutico de los medicamentos comparada con los prescritos habitualmente, transparencia, aceptación y credibilidad, actualización y coordinación continua,… 
 
Por último, hay evaluadores oficiales de otros países que aportan una valoración más, así en Australia (el documento lo encontraron Saludyotrascosasdecomer) añaden un apartado más en sus evaluaciones de nuevos medicamentos publicadas en el Australian Prescriber, TRANSPARENCIA, que mide la voluntad de las empresas farmacéuticas a revelar la información en la que apoyaron la aprobación de sus nuevos productos. La puntuación aparece al final de cada evaluación:
 

 

PD.- Hemos Leído en Médico Interactivo sobre una nueva herramienta para alcanzar la eficiencia del gasto farmacéutico en la comercialización de nuevos medicamentos: los contratos de riesgo compartido. Son un conjunto de acuerdos económicos en los que el riesgo es compartido entre financiador y proveedor. El proveedor verá modificados sus beneficios en función de las consecuencias de la utilización y de los resultados del producto. En resumen, sus beneficios van acordes con los que el producto genera en el Sistema Nacional de Salud.
 
 
Estaremos atentos a su desarrollo.

Nuevos principios activos 2008/2009: no es oro todo lo que reluce

Es importante que el debate sobre la prescripción de medicamentos (como, cuando, en que pacientes, porque) se realice dentro del ámbito de su utilización, teniendo en cuenta a todos los agentes implicados (desde la administración sanitaria que los autoriza hasta el paciente que lo utiliza, pasando por el médico que lo prescribe y la farmacia que lo dispensa) antes que asuma ese papel el poder judicial (como hemos leído en el post anterior).
Con los medicamentos recién comercializados hay que ser esencialmente prudentes y disponer de información veraz y objetiva basada en la evidencia científica de los resultados que podemos esperar en nuestro paciente al prescribir ese medicamento nuevo con el que todavía no tenemos mucha experiencia de uso.
Agradeciendo de antemano al Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM) formado por los CENM de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra por compartir gratuitamente con todos el esfuerzo de la labor bien realizada y al Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM) de Euskadi, compuesto por profesionales sanitarios del Departamento de Sanidad, de Osakidetza y de la Universidad del País Vasco porque hemos aprovechado sus fichas, detallamos a continuación una recopilación de los nuevos principios activos comercializados durante los años 2008 y 2009 (enlazados con su evaluación), con su indicación autorizada (¡¡hay que tenerla siempre en cuenta!!) porque la prescripción debe basarse siempre en una adecuada información.

Nuevo 
Principio activo
Indicación autorizada Evaluación del CENM
 Exenatida Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en combinación con metformina y/o sulfonilureas en pacientes que no hayan alcanzado un control glucémico adecuado con las dosis máximas toleradas de estos tratamientos orales. No supone un avance terapéutico
 Aliskiren Tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) esencial. No supone un avance terapéutico
 Fesoterodina Tratamiento de los síntomas (aumento de la frecuencia urinaria y/o de la urgencia y/o de la incontinencia de urgencia) que se pueden producir en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva. No supone un avance terapéutico
 Retapamulina  Tratamiento a corto plazo de las siguientes infecciones cutáneas superficiales de piel: impétigo y pequeñas heridas infectadas, excoriaciones o heridas suturadas en adultos y niños mayores de 9 meses. No supone un avance terapéutico
 Ezetimiba

Año 2003

Revisión FT 2008

Hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y nofamiliar): concomitante con una estatina, como tratamiento adyuvante a la dieta en pacientes que no estan controlados adecuadamente con una estatina sola.
En monoterapia, como tratamiento adyuvante a la dieta en pacientes en los que una estatina se considera inadecuada o no se tolera.
Hipercolesterolemia familiar homocigótica (HFHo): concomitante con una estatina como tratamiento adyuvante a la dieta. Los pacientes podrán recibir también otros tratamientos complementarios (por ejemplo, aféresis de las LDL).
Sitosterolemia homocigótica (Fitosterolemia): en monoterapia como tratamiento adyuvante a la dieta.
No valorable: información insuficiente 
 Hidromorfona oros Tratamiento del dolor crónico intenso No supone un avance terapéutico
 Paliperidona Tratamiento de la esquizofrenia No supone un avance terapéutico
 Vildagliptina   Vildagliptina está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitas tipo 2 (DM2), como doble terapia por vía oral en combinación con: metformina, una sulfonilurea o una glitazona cuando la monoterapia resulte insuficiente. No supone un avance terapéutico
 Rimonabant Tratamiento adyuvante de la dieta y el ejercicio, de pacientes adultos:    
– obesos (IMC ≥ 30 kg/m2), o        
– con sobrepeso (IMC > 27 kg/m2) con factores de riesgo asociados, como la diabetes tipo 2 o dislipemia.
No supone un avance terapéutico
 Sitagliptina En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para mejorar el control glucémico en combinación con:       
– metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento con metformina no logren un control glucémico adecuado
– una sulfonilurea en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea sola, no logren un control glucémico adecuado y cuando la metformina no sea adecuada debido a las contraindicaciones o intolerancia.        
– una sulfonilurea y metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos agentes, no logren un control glucémico adecuado.
– un agonista del receptor activado por el proliferador de peroxisomas 
–PPARγ–, (p.ej: tiazolidindionas), cuando éste sea adecuado, en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto al tratamiento de un agonista PPARγ solo, no logren un control glucémico adecuado.
No supone un avance terapéutico
 Ivabradina Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes. No supone un avance terapéutico


¡¡¡¡ Uf, no es oro todo lo que reluce!!!!