Riesgo de fracturas y utilización de medicamentos antiosteoporóticos: una relación desproporcionada.

La revista Osteoporos Int acaba de publicar un revelador estudio sobre la prevalencia de factores de riesgo de fractura por osteoporosis y la prevalencia de tratamientos antiosteoporoticos en la Comunidad Valenciana a partir de los datos recogidos de la cohorte ESOSVAL.
 
Se trata de un estudio transversal, que analizó datos de 5.310 mujeres y 5.725 hombres de edad igual o superior a 50 años atendidos  en 272 centros de salud de atención primaria de la Comunidad valenciana entre los años 2009 y 2010. Se recogieron los datos demográficos, antropométricos, clínicos y de tratamiento de los pacientes registrados en ABUCASIS, herramienta informática que recoge los datos clínicos y de prescripción de los pacientes atendidos por la Agencia Valenciana de Salud. 


  

Entre otros datos clínicos se registraron los factores de riesgo de fractura, como historia de fractura de cadera en padres o hermanos, antecedentes personales de fractura osteoporótica en cualquier localización, ingesta de alcohol regular, hábito tabáquico, sedentarismo, nº de caídas en el año anterior, ingesta diaria de calcio a través de la alimentación y uso de glucocorticoides. 
 
En cuanto al tratamiento farmacológico se  recogió el uso de suplementos de calcio y vitamina D así como de fármacos antiosteoporóticos (bifosfonatos, raloxifeno, ranelato de estroncio, calcitonina, hormona paratiroidea y teriparatida). Se consideró que el paciente estaba en tratamiento con alguno de estos medicamentos si había recibido cualquiera de ellos tres meses antes de la fecha de su inclusión en la cohorte de estudio.
 
Se empleó la herramienta FRAX® calibrada para España que calcula el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica principal (vertebral patológica, cadera, antebrazo o húmero) y el riesgo a 10 años de fractura de cadera en cada paciente. Para definir la población con alto o bajo riesgo se emplearon los criterios del Scientific Advisory Council of Osteoporosis in Canada que clasifica las puntuaciones FRAX en bajo riesgo (riesgo de fractura a los 10 años <10%), riesgo intermedio (10-19%) y alto riesgo (≥20%) para  fracturas osteoporóticas principales, y bajo riesgo (<3%) o alto riesgo (≥3%) para  fracturas de cadera.
 
Señalamos algunos de los resultados encontrados:
 
– Los factores de riesgo de fractura en mujeres fueron la vida sedentaria (22,2%) y fractura previa (15,8%), mientras que en hombres destacaron la baja ingesta de calcio (21,4%) y el tabaquismo (20,9%).
 
– Con respecto al riesgo de fractura el estudio mostró que el 28,8% del total de las  mujeres tenían un riesgo de fractura de cadera a los 10 años ≥3%, pero en el tramo de edad de mujeres de 50 – 64 años este porcentaje  bajaba hasta un 0,7% de las mujeres.
 
– Al 23,8% de las mujeres y al 5,2% de los hombres se les había realizado una densitometría ósea (DMO), llamando los autores la atención que, en el grupo de mujeres de 50 a 65 años, a 1 de cada 4 se les había realizado una DMO, a pesar del bajo riesgo de fractura en este tramo de edad. La densitometría en mujeres de menos de 65 años es una de las pruebas identificadas como de escaso valor clínico en un trabajo recientemente  publicado en Annals of Internal Medicine.
  
– Con respecto a la utilización de medicamentos: el 27,7% de las mujeres y el 3,5% de los hombres tomaban suplementos de calcio y/o vitamina D. Y el 28,2% de las mujeres estaban en tratamiento con algún fármaco antiosteoporótico.
 
– Centrándonos en el grupo de mujeres de 50 a 64 años, el 22% de éstas recibían tratamiento antiosteoporótico (recordemos, esas mismas donde solo un 0,7% de ellas tenían un riesgo ≥3% de fractura de cadera a los 10 años). Es decir, para estos casos en los que no hay necesidad de tratamiento, no se aporta beneficio pero si algún efecto adverso (necrosis mandibular, fracturas atípicas).
 
El articulo llama la atención sobre el contraste entre altos niveles de tratamiento farmacológico y baja prevalencia de factores de riesgo en adultos jóvenes que, sumado a la sobreutilización  de la DMO, se traduciría todo ello en un impacto muy importante en el gasto sanitario ya que ese grupo de edad (mujeres de 50 -64 años) representa  mas de la mitad de las mujeres mayores de 50 años. En “roman paladino”: un despilfarro.
 

 

ADA confirma control subóptimo de los factores de riesgo en diabéticos americanos pero ¿como estamos en España?

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) sigue actualizando e incorporando nuevas evidencias a la práctica clínica del manejo del paciente diabético. Dentro de las modificaciones incluidas dentro de la farmacoterapia para el 2010 se encuentra, como más relevante, la sección de “agentes antiplaquetarios” donde se ven reflejados los ensayos clínicos recientes que cuestionan el beneficio de la aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes diabéticos de moderado o bajo riesgo. Este tema ya ha sido ampliamente comentado en Hemos Leído con los títulos:
 
POPADAD: más evidencias sobre AAS en diabetes
A vueltas con prevención primaria, diabéticos tipo 2 y AAS a dosis baja
¿Sabemos el beneficio que aporta el AAS en prevención primaria de diabéticos?
 
Las recomendaciones que incluye ADA para la antiagregación plaquetaria son:
 
● Considerar la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con aumento de riesgo cardiovascular (riesgo 10 años >10%). Esto incluye la mayoría de los hombres de >50 años o mujeres >60 años que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

● No hay pruebas suficientes para recomendar la aspirina para prevención primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres <50 años o mujeres <60 años, sin otros factores de riesgo. Para los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clínico. (C)

● Usar aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A)

● Para los pacientes con ECV previo y alergia a la aspirina documentada, debe usarse el clopidogrel (75 mg / día). (B)

● Terapia de combinación con aspirina (75 – 162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable después de un síndrome coronario agudo, con un tiempo máximo de tratamiento de un año. (B)
 
El resto de la farmacoterapia para la diabetes sigue similar a la anterior versión, incluido el consenso entre ADA y EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2. 
 
Pero el dato negativo lo encontramos en la sección “Estrategias para mejorar la atención de la diabetes” (último apartado), que expone el escaso control de los factores de riesgo en la población diabética americana: sólo el 57,1% de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó una HbA1C por debajo de 7%, sólo 45,5% tenía la presión arterial de 130/80 mmHg y sólo el 46,5% tenían un colesterol total menor de 200 mg/dl. Y más inquietante es que sólo el 12,2% de las personas con diabetes presentan los tres objetivos controlados con el tratamiento (Am J Med 2009 122, 443-453). Parece que es difícil aplicar la evidencia científica en la práctica clínica diaria.
 
Por ello, la ADA realiza una serie de recomendaciones para los problema detectados en el tratamiento del paciente diabético en la sanidad americana, y concluye que es evidente que el manejo óptimo de la diabetes requiere de un sistema organizado y la participación de un equipo coordinado de profesionales dedicados a la atención de estos pacientes.
 
Afortunadamente en España contamos con ambos requisitos pero ¿tenemos controlados a nuestros diabéticos?  Los datos en torno a la diabetes en España varían según la comunidad autónoma y su prevalencia se sitúa entre el 6 y el 12%. En la tabla 1 se presentan los resultados de algunos estudios poblacionales de prevalencia de DM (Rev Esp Cardiol 2007;7(Supl A):5-8).
 
Revisando la literatura encontramos que solo un 16,8% de los pacientes diabéticos tienen controlada su hipertensión, que aproximadamente 25% de pacientes diabéticos presentan valores de control glucémico y lipídico no controlados (superiores a los establecidos por las guías) y es peor en el grupo de pacientes diabéticos de larga evolución, o que los parámetros  de calidad asistencial en diabetes (HbA1C, perfil lipídico, exploración pie, fondo de ojos,..) obtenidos en un área de salud no cumplen los mínimos requeridos y se sitúan por debajo de lo referido en la literatura nacional.
 
 
Es, por tanto, imperativo revisar las pautas de actuación en dichos pacientes e intensificar el cumplimiento de las recomendaciones básicas con el fin de mejorar su control.
 
La Diabetes está incrementando su incidencia y prevalencia de forma creciente en los últimos años y las bajas tasas de control de los factores de riesgo disminuirán la calidad de vida de los pacientes e implicará un mayor uso de recursos sanitarios.
 
Si la evidencia científica nos proporciona la información suficiente para conocer qué fármaco es más eficiente y el momento en el que tenemos que prescribirlo para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes…. ¿que está fallando?.