AEMPS: vigilancia de la función renal en pacientes con dabigatrán


 
Si hace una semana advertíamos del riesgo de sangrado con dabigatrán, ahora es la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la que informa a los profesionales sanitarios sobre las nuevas recomendaciones de vigilancia y control de la función renal en pacientes antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán y a lo largo del mismo.
 
Dabigatrán es un anticoagulante oral, inhibidor de la trombina, autorizado para las siguientes indicaciones:
 
• Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programada en ambos casos.
 
• Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con uno o más factores de riesgo.
 
La aparición de episodios hemorrágicos es una posible reacción adversa, conocida y frecuente para dabigatrán. En los ensayos clínicos se observaron en el 14% de los pacientes tratados en cirugía de cadera o de rodilla y en el 16,5% de los pacientes tratados con fibrilación auricular.
 
Dado que la eliminación de dabigatrán se realiza mayoritariamente por vía renal, la insuficiencia renal, entre otros, constituye un factor de riesgo para la aparición de episodios hemorrágicos. Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave.
 
Adicionalmente, existen otros factores que incrementan el riesgo de sangrado durante el tratamiento con dabigatrán como son la edad > 75 años, insuficiencia renal moderada, bajo peso corporal, interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos, o patologías que comportan riesgo hemorrágico, (ver advertencias y precauciones en ficha técnica).
 
Recientemente se han notificado en Japón varios casos mortales de hemorragias en pacientes tratados con dabigatrán. Eran pacientes de edad avanzada (de 70 a 100 años), y algunos de ellos padecían insuficiencia renal grave, que constituye una contraindicación del uso de dabigatrán en Europa. Como consecuencia, las agencias de medicamentos europeas han revisado la información disponible sobre los casos de hemorragias notificados con dabigatrán.
 
La conclusión de esta revisión ha sido que, con objeto de minimizar el riesgo de hemorragia, es necesario insistir en que no deben tratarse con dabigatrán pacientes con insuficiencia renal grave, siendo necesario ajustar la dosis en aquellos con algún deterioro de la función renal. Para ello, ésta se debe valorar en los pacientes antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, en aquellos que pudieran tener insuficiencia renal no diagnosticada o en situaciones clínicas que puedan conducir al deterioro de la función renal.
 
Por ello, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha recomendado modificar la ficha técnica de Pradaxa® con objeto de intensificar las precauciones relativas al control de la función renal en pacientes candidatos al tratamiento con dabigatrán o que ya lo están recibiendo.
 
Las nuevas recomendaciones de control de la función renal son las siguientes:
 
• Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min). 
 
• Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos). 

En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año.
 

 Estas recomendaciones se incluirán próximamente en la ficha técnica, así como en las guías de prescripción y tarjeta de información para el paciente.
 
La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios: 
 
• Seguir estrictamente estas nuevas recomendaciones de control de la función renal en los pacientes en tratamiento con dabigatrán, o candidatos al mismo. 
 
• Valorar otros factores de riesgo de hemorragia y seguir las precauciones de empleo del medicamento, así como vigilar las posibles interacciones farmacológicas, descritas en la ficha técnica (interacciones farmacodinámicas: AAS, AINEs, Clopidogrel, entre otros; farmacocinéticas: amiodarona, claritromicina, ketoconazol, entre otros).

Riesgo de sangrado relacionado con el uso de dabigatrán


 
La administración sanitaria australiana (Therapeutic Goods Administration, TGA) ha emitido un informe de seguridad donde explican que han observando un aumento de declaraciones de eventos adversos de sangrados con el uso de dabigatrán, cuando su licencia se ha ampliado a otras indicaciones.
 
Dabigatrán fue aprobó por primera vez en Australia en noviembre de 2009 para la prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) en pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica de las extremidades inferiores. Desde que, en abril de 2011, se amplió la licencia para incluir la prevención de ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA) y al menos un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular, se ha producido un aumento considerable de declaraciones de eventos adversos asociados con su uso.
 
Según el informe, la TGA ha recibido un total de 203 informes de efectos adversos para dabigatrán, de los cuales 124 fueron acontecimientos graves. Ha habido un total de 47 informes de hemorragia grave, principalmente en el tracto gastrointestinal (30 informes), y seis casos documentados de hemorragia intracraneal grave. 
 
El análisis de la TGA muestra que algunos de los eventos de sangrado ocurrieron durante la transición de la warfarina a dabigatrán, y que muchos se están produciendo en pacientes con pautas de menor dosis. Ha habido un total de 121 eventos adversos declarados en pacientes mayores de 75 años o más, de las cuales 76 han sido descritas como graves.
 
El aviso de la administración australiana insta a los médicos a considerar cuidadosamente la idoneidad de sus pacientes a ser tratados con dabigatrán y señala que debe prestarse especial atención al tratamiento post-operatorio de los pacientes que toman este medicamento. 
 

 
Por otro lado, un artículo publicado en la revista Arch Intern Med describe dos casos de hemorragia grave en EEUU, uno de ellos mortal, en pacientes ancianas de bajo peso tratadas con dabigatrán. Los autores señalan las áreas de precaución para su uso en este tipo de pacientes.
 
En octubre de 2010, dabigatrán fue autorizado en los EE.UU. para la profilaxis del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), en base a los datos aportados por el estudio RE-LY. No obstante, este ensayo clínico tuvo pocos participantes de edad muy avanzada (edad media de 72 años) o con bajo peso corporal (el peso medio de 82 kg), y no mostraron un beneficio global en comparación con la warfarina en pacientes mayores de 75 años.  
 
Ambos casos descritos fueron mujeres tratadas con dabigatrán, una de 84 años con un peso de 40 kg, función renal disminuida y amiodarona como tratamiento concomitante; y la otra de 89 años, con un peso corporal de 45 kg y aclaramiento de creatinina también disminuido. 
 
Los autores comentan que el dabigatrán se elimina principalmente por vía renal, por lo tanto, la función renal alterada causará la acumulación y, es probable, que haya dado lugar a la sobredosis en estas pacientes. También señalan que existe una interacción entre el dabigatrán y la amiodarona (tratamiento concomitante) que aumenta notablemente la biodisponibilidad de dabigatrán. 
 
Por último, explican que actualmente no existe una prueba sencilla para detectar la sobredosis de dabigatrán ni antagonistas disponibles. Por lo tanto, piden cautela a la hora de prescribir dabigatrán a pacientes de edad avanzada y animan a los clínicos a declarar los casos de hemorragia que detecten.

Mientras reevalúan la dronedarona, valorar otra alternativa terapéutica en nuevos tratamientos

Desde que el laboratorio titular de dronedarona comunicara, el pasado 7 de julio de 2011, la interrupción por motivos de seguridad del ensayo clínico PALLAS, realizado en pacientes con fibrilación auricular permanente, a los que se añadía dronedarona al tratamiento estándar, la Agencia Europea de Medicamentos está revisando el balance beneficio-riesgo de este fármaco en relación a un mayor riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, como muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular y hospitalización, en pacientes con fibrilación auricular permanente. 
 
En espera del resultado final de esta reevaluación, que tendrá lugar el próximo mes de septiembre tras análisis exhaustivo de los datos del estudio PALLAS, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
 
·         Seguir estrictamente las indicaciones sobre la monitorización de la función hepática. 
 
·         Tener presentes las contraindicaciones y advertencias de uso de dronedarona incluidas en ficha técnica, en particular: 
 
     o        El uso de dronedarona está contraindicado en pacientes con bradicardia (<50ppm) y en pacientes con inestabilidad hemodinámica incluyendo insuficiencia cardiaca en reposo o al mínimo esfuerzo. 
         
o        No se recomienda el tratamiento con dronedarona en pacientes con insuficiencia cardiaca estable reciente de clase III (NYHA) o con fracción de eyección ventricular izquierda <35%. 
 
·         Asegurarse de que los pacientes actualmente en tratamiento siguen siendo candidatos al mismo, en concreto: 
 
     o        Que cumplen con la indicación autorizada, de modo que no continúen con el tratamiento pacientes que presenten criterios de fibrilación auricular permanente.
        
o        Que en su situación clínica actual los pacientes no presenten situaciones en las que dronedarona esté contraindicada o no recomendada. 
 
·         En relación a nuevos pacientes potenciales candidatos al tratamiento con dronedarona, y como medida transitoria de precaución hasta que finalice la evaluación en septiembre de 2011, se deben valorar otras alternativas terapéuticas disponibles para el paciente antes de comenzar un nuevo tratamiento.
 

La pioglitazona se salva


 
Tras finalizar la revisión sobre los medicamentos antidiabéticos que contienen pioglitazona en relación al riesgo de cáncer de vejiga, de la que la que se informó en la nota informativa Ref. MUH (FV), 10/2011 de 27 de junio, las Agencias de Medicamentos europeas concluyen que estos medicamentos siguen siendo una opción válida de tratamiento para determinados pacientes con diabetes tipo II a pesar del ligero incremento de riesgo de cáncer de vejiga observado en algunos estudios.
 
Dicho incremento de riesgo puede minimizarse con una adecuada selección y seguimiento periódico de los pacientes. Por ello, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
 
·         No prescribir medicamentos que contienen pioglitazona a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con hematuria macroscópica no filiada.  
 
·         Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga aumenta con la edad. Por ello, se debe valorar con cautela el balance beneficio riesgo en ancianos antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona y durante el curso del mismo.  
 
·         Los facultativos deben revisar el tratamiento con pioglitazona después de tres a seis meses de comenzar el tratamiento para asegurar que sólo continúen con el tratamiento los pacientes que están teniendo un beneficio clínico suficiente, continuando posteriormente esta evaluación de forma periódica. 
 
Se recuerda, asimismo, que pioglitazona, sola o en combinación, únicamente está indicada en el tratamiento de segunda línea de pacientes con diabetes mellitus tipo II. 
 
Se va a iniciar un estudio epidemiológico pan-europeo con la finalidad de caracterizar más claramente este riesgo, y en particular el periodo en el que éste pudiera ser mayor así como otros factores que puedan intervenir en el mismo. Por lo tanto, se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

Seguimiento de la seguridad de las vacunas de la gripe A

Comenzó en España a primeros de esta semana la campaña de vacunación ante el virus de la gripe A/H1N1, y, por lo que vamos leyendo, serán numerosas las consultas sobre la seguridad de la vacuna, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los pacientes.
 
Las recomendaciones oficiales van cambiando, siendo las últimas las del  dia 17 de noviembre. Sorprende que aparezca en el apartado de recomendaciones sobre vacunación a embarazadas la presentación en multidosis de la vacuna Panenza®, teniendo en cuenta la presencia de tiomersal en ésta (ver Hemos leído 16 nov.) 
 

De momento, y hasta que tengamos nuestra propia evidencia (recordemos la existencia del Plan de Farmacovigilancia), podemos aprovechar la experiencia relatada por otros países que ya comenzaron la campaña de vacunación, y están recogiendo información sobre las reacciones adversas declaradas.
 
Reino Unido inició la campaña el pasado 15 de octubre, y semanalmente elaboran un boletín de seguimiento de las vacunas empleadas (Pandemrix® y Celvapan®).
 
El último boletín, del
19 de noviembreproporciona una visión general de todos los informes de sospechas de reacciones adversas a las vacunas de la gripe A/H1N1, Pandemrix® y Celvapan® , recibidas por la MHRA entre el lunes 15 de octubre 2009 y el jueves 12 de noviembre 2009. Para interpretar correctamente los datos explican lo siguiente:
 
– que el documento recoge todas las reacciones adversas declaradas  relacionadas con la administración de estas vacunas, pero que ello no implica necesariamente que hayan sido estas vacunas las causantes del efecto adverso.
– que no se pueden utilizar estos datos para determinar la frecuencia de aparición de reacciones adversas a las vacunas H1N1 (no es un ensayo clínico controlado)
– y , como la vacuna más frecuentemente administrada es Pandemrix®, es lógico que sea de ésta de la que se registren más datos de reacciones adversas (no pueden compararse datos entre las vacunas).
 
  

 Un resumen breve de las reacciones adversas:

* Como era de esperar, las reacciones adversas más frecuentemente notificadas son reacciones leves en el lugar de inyección (dolor, hinchazón, enrojecimiento), o efectos adversos secundarios bien establecidos en la ficha técnica de las vacunas, (náuseas, vómitos, mareos muscular dolor, fiebre, fatiga, dolor de cabeza, inflamación de los ganglios).
* No se han identificado nuevos problemas de seguridad en los informes recibidos hasta la fecha.
* La relación beneficio / riesgo para Pandemrix® y Celvapan® sigue siendo positiva.
* En cuanto se tenga información sobre datos de seguridad desconocidos hasta el momento éstos se comunicarán, junto con los detalles de las eventuales acciones reglamentarias o los posibles cambios en la campaña vacunal que se consideren necesarios
* P
roporcionan información más detallada sobre el tipo de reacciones adversas para cada una de las vacunas: Anexo 1 (Celvapan®) y Anexo 2 (Pandemrix®).
 
Suecia también ha publicado el resumen de las notificaciones de reacciones adversas recibidas hasta el 10 de noviembre y destacan que el patrón de eventos, en general, concuerda con el esperado, descrito anteriormente en los ensayos clínicos.
 
La  OMS comenta, en su informe 16 del 19 de noviembre, que dada la dimensión de esta iniciativa de vacunación mundial, pueden producirse algunas reacciones adversas raras, no detectables incluso en grandes ensayos clínicos, lo que resalta la necesidad de vigilar rigurosamente la seguridad. Hasta la fecha, los resultados aportados por 16 países son alentadores (se puede acceder en español).
 
Continuará
……

Llegan las vacunas de la gripe A (H1N1) a todos los centros sanitarios: el lunes comienza el gran Ensayo Clínico “Toticéntrico”

“La continua cuantificación de los beneficios y riesgos sobre la vacuna de la gripe A (H1N1), así como una comunicación eficaz entre las partes interesadas, son esenciales para proteger y promover la salud pública y fortalecer la confianza de los ciudadanos en la vacuna pandémica…..”.
 
Así comienza el documento sobre Estrategia Europea para el seguimiento beneficio/riesgo de la vacuna de la gripe A (H1N1), donde colaboran estrechamente la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), el Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades (ECDC) y los jefes de las diferentes Agencias del Medicamento (HMA) de los países miembros.
 
La finalidad de este documento es definir y describir las actividades necesarias para la rápida detección y evaluación de nuevos datos sobre los beneficios y riesgos de la vacuna H1N1, y contribuir al beneficio rápido de evaluación del riesgo para la toma de decisiones sobre las vacunas por parte de las autoridades reguladoras, y actuar sobre las campañas de vacunación de salud pública.
 
Aunque la responsabilidad principal de supervisar y evaluar la seguridad y eficacia de las vacunas recae en los fabricantes de vacunas, este documento expresa la opinión de que, en situaciones de emergencia de salud pública como una pandemia, otros actores deben participar para colaborar en el control de beneficio/riesgo de la vacuna A (H1N1).
 
La estrategia tiene tres pilares: eficacia, inmunogenicidad y seguridad (parámetros que siempre se evaluan en las distintas fases de los ensayos clínicos con medicamentos). Estos pilares apoyarán una evaluación beneficio/riesgo basada en la evidencia. Los objetivos específicos para cada uno de estos son:

Eficacia:
– Análisis periódico de los datos de eficacia.
– Estimación de la eficacia de la vacuna de la gripe a nivel europeo en diversos puntos en el tiempo.
– Medidas complementarias o alternativas para proteger la salud pública en los segmentos de la población donde la vacuna se evalúa como menos eficaz.
– Recomendaciones para futuras investigaciones sobre las vacunas estacionales y pandémicas.
– Responder a las notificaciones espontáneas de fallos confirmados de vacunación.
 
Inmunogenicidad:
– Normalización de los resultados de las pruebas de inmunogenicidad.
– Identificación de los laboratorios (análisis) de referencia en Europa.
– Pruebas de reactividad cruzada de las posibles variantes del virus H1N1 en los puntos de
tiempo definido.
– Prueba de inmunogenicidad de la vacuna en niños, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes.
– Recomendaciones en relación con otras investigaciones inmunológicas.
 
Seguridad:
– Detección rápida, intercambio y evaluación de nuevas señales emergentes de seguridad de los sistemas de notificación espontánea, de los estudios epidemiológicos, del examen de los historias clínicas electrónicas, de los ensayos clínicos y de cualquier otra fuente.
– Vigilancia activa de las poblaciones vulnerables, como niños, mujeres embarazadas y los sujetos inmunocomprometidos.
– Recopilación activa de datos sobre los posibles riesgos raros y graves (como el síndrome de Guillain-Barré y otras enfermedades neurológicas).
– Solicitar la evaluación de la nueva información de seguridad que vaya apareciendo y estimación de su impacto en la relación beneficio/riesgo.
 
Evaluación beneficio-riesgo:
– Solicitar la reevaluación de la relación beneficio-riesgo de las vacunas siempre que surgen nuevas cuestiones de seguridad o datos sobre la inmunogenicidad de datos están disponibles.
– Recogida de datos sobre los beneficios y riesgos de las vacunas contra la gripe H1N1 en diferentes momentos.
– Basándose en esta evaluación, la adopción rápida de decisiones sobre las recomendaciones para el uso de vacunas y la realización de campañas de vacunación.
– Si es necesario, la comunicación de los resultados a los profesionales sanitarios y al público basado en pruebas científicas.
 
Es decir, Ensayo Clínico Toticéntrico realizado de acuerdo con un protocolo único en “todos los centros sanitarios”, debido a la “comercialización excepcional” de la vacuna pandemica de la gripe A, partiendo de las vacunas modelo “mock-up”.

En el anexo 5 del documento de la EMEA, se detalla la participación de cada país dentro de las actividades de investigación y las fuentes de datos relevantes para evaluar el balance beneficio/riesgo de las vacunas de la gripe A (H1N1). España participa con cinco programas incluidos en el Plan de Farmacovigilancia español de las vacunas pandémicas.

Farmacovigilancia de vacunas pandémicas frente al virus A (H1N1): experiencia de hoy, evidencia de mañana

Con la finalidad de poder identificar y evaluar lo más precozmente posibles riesgos asociados a las vacunas pandémicas frente al virus de la gripe A/H1N1, que se produzcan en la fase postautorización cuando se inicie la vacunación a la población, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) acaba de publicar el Plan de farmacovigilancia de las vacunas pandémicas en el que se recogen las actividades a realizar coordinando todas las instituciones públicas implicadas.  
 
Se han acordado las siguientes iniciativas:
   

  1. Plan para la notificación, manejo y análisis de las sospechas de reacciones adversas comunicadas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (SEFV-H). (Anexo 1)
      
  2. Plan para la notificación específica de sospechas de reacciones adversas graves y médicamente relevantes dentro de los ensayos clínicos en población infantil realizados en España vacunado con la vacuna de GSK 
      
  3. Registro de Síndrome de Guillain-Barré en adultos, a través de la red de neurólogos coordinada por el Instituto de Salud “Carlos III” (ISCIII) en la que participan los servicios de neurología de 11 hospitales pertenecientes a 8 Comunidades Autónomas. 
      
  4. Colaboración con el Consorcio Europeo VAESCO para hacer estimaciones de incidencias basales de acontecimientos de especial interés (AEI), que se realizarán por la AEMPS utilizando la base de datos BIFAP. 
      

Uniendo la iniciativa del anexo 1 al Plan de Farmacovigilancia de antivirales (mayo/09) se completa el Programa básico del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H) mediante tarjeta amarilla (o cualquier otro sistema de gestión desarrollado para las notificaciones) en la gripe A. 
  
 

En el anexo 1 se desarrollan los aspectos generales de siempre (quien notificar, donde, como…) y, aunque las vacunas son medicamentos, hay que tener en cuenta criterios específicos en el seguimiento de sus posibles acontecimientos adversos:

   

– especial atención a la notificación de los siguientes acontecimientos adversos ligados a la vacunación (ALVa):
 

                   o     Sospechas de reacciones adversas graves 
      
 
             o    Acontecimientos adversos considerados de especial interés (AEI) para la farmacovigilancia de las vacunas frente a la gripe pandémica: neuritis, convulsiones, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré (SGB), parálisis de Bell, alteraciones desmielinizantes, anafilaxia, vasculitis
    
                   
o      Fallo de la vacunación confirmado con test de laboratorio de gripe A/H1N1 en persona que ha sido vacunada adecuada y completamente, teniendo en cuenta el periodo de incubación y el tiempo que debe transcurrir para que se alcance protección como resultado de la inmunización y desarrolle los síntomas clínicos coincidentes con los de este cuadro.
    
                    o      Eventos relacionados con la inmunización pero no directamente provocados por la vacuna, p.ej., los errores programáticos, como ruptura de la cadena de frío, errores en la preparación de la dosis,  error en la vía de administración, etc.   
 
– En las notificaciones de los ALVa o RAM se deberá indicar con claridad datos técnicos de las vacunas :
        
               o       nombre comercial de la vacuna, tipo de presentación (multidosis o jeringa precargada), número del lote y vía de administración,… lo de siempre
    
                      o       dosis previa de vacuna administrada: en caso de administración previa de alguna dosis de la vacuna frente a la nueva gripe A/H1N1, indicar la fecha de administración, nombre comercial y lote de la misma.  
    
                        o       si ha recibido otra vacunación, p.ej., vacuna de gripe estacional 2009-2010, se deben incluir los datos correspondientes (marca de la vacuna, lote y fechas de vacunación). 
   

Por supuesto, los datos de la persona que ha sido vacunada (sexo, edad, datos relevantes de su historia clínica o enfermedades concomitantes) y si ocurre el evento en:

   

o       mujer embarazada vacunada (embarazo ectópico, aborto espontáneo, muerte del feto, malformación congénita) incluir el dato de la semana de gestación en la que recibió la/s dosis de vacuna/s, y la fecha o semana de gestación en la que se manifiestan los efectos adversos

   

o       niño vacunado incluir datos del peso, altura y la edad exacta (meses y días < 2 años; años y meses > 2 años) en la que recibió la vacuna

   

o       persona vacunada en tratamiento con inmunosupresores, se debe describir en la notificación ya que la respuesta a la inmunización puede ser menor de la esperada.

   
La trayectoria de los datos que se vayan obteniendo de la notificación de los profesionales (enfermería tiene un papel fundamental) está totalmente desarrollada en el informe, con una comunicación continua entre profesionales, Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de la AEMPS y EMEA.
   
Suponemos que este Plan se mantendrá en el tiempo, y no solo mientras se efectúe la vacunación excepcional de la gripe A (H1N1), ya que, como recoge el informe de los pediatras PBE en su revisión de este tema, para monitorizar los efectos adversos importantes en una vacuna “el seguimiento de los pacientes debe ser de 6 meses después de la última dosis y de 12 meses si la vacuna contiene adyuvante”.

Cambios en la ficha técnica de Janumet® (sitagliptina/metformina)


 
Hace tan sólo unos días, la FDA comunicaba casos de pancreatitis aguda en pacientes que habían tomado medicamentos conteniendo sitagliptina: Januvia® (sitagliptina sólo) y Janumet® (sitagliptina en combinación con metformina). 
 
Esta nueva clase de antidiabético, inhibidor de la Dipeptidil-Peptidasa 4 (DPP-4), parece resultar ser el posible causante de 88 casos de pancreatitis aguda declarados a esta Agencia Americana, durante el periodo de 16 Octubre 2006 a 9 de febrero de 2009. Entre estos casos, 58 requirieron hospitalización y en dos la pancreatitis fue de tipo hemorrágica o necrotizante. De los datos estudiados, 18 casos aparecieron a los 30 días de iniciar el tratamiento y 47 se resolvieron al suspender el tratamiento. Hay que decir también que, en 45 pacientes se asoció la aparición de pancreatitis con al menos otros factores de riesgo que podrían inducir su desarrollo, como es la diabetes, obesidad y niveles altos de colesterol y/o de triglicéridos.
 
Recomienda a los profesionales sanitarios monitorizar a los pacientes en tratamiento con sitagliptina, e interrumpir el tratamiento si hay sospecha de pancreatitis (nauseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal persistente, que a veces irradia a la espalda). La información sobre el empleo de sitagliptina en pacientes con antecedentes previos de pancreatitis es escasa, y no se sabe si el empleo de este principio activo podría incrementar el riesgo de desarrollar de nuevo pancreatitis, pero pese a ello, convendría monitorizar estrechamente a estos pacientes (recomiendan determinar amilasa sérica y de orina, aclaramiento de amilasa/creatinina, niveles de calcio sérico, electrolitos, glucemia y lipasas).
 
Y… ¿ en Europa?
 


JanumetA fecha de hoy, los informes EPAR de la EMEA incorporan cambios mayores en la ficha técnica de Janumet® (decisión 16/09/2009); por ahora ninguna información adicional en el EPAR de Januvia®.
 
A partir de los datos recogidos en los ensayos clínicos previos a su comercialización, se habían declarado 108 casos de pancreatitis aguda. De ellos, 38 casos no permitieron verificar la asociación dada la falta de información. Se declararon 2 casos fatales, en los cuales la comorbilidad de los pacientes y los tratamientos concomitantes parecían ser factores de confusión. Basándose en estos datos, la asociación entre sitagliptina y pancreatitis no se puede descartar y, por ello, se decide incorporar esta información.
 
Tambien de ensayos clínicos, se encontraron descritos 15 casos de vasculitis cutánea. En la mayoría de los casos, los pacientes tenían comborbilidad y múltiples tratamientos pautados que no aseguran una relación causal, pero se ha decidido incorporar de todas maneras la información.

Prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada a los bisfosfonatos

 

 
La Agencia
Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa (Ref. 2009/10) sobre recomendaciones para la prevención de osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bifosfonatos, fármacos utilizados en pacientes con enfermedades oncológicas y en patología reumatológica.

Anteriormente, la osteonecrosis del maxilar (ONM) ya se había asociado al tratamiento con este grupo de fármacos. En 2003 se registraron episodios en pacientes oncológicos (hipercalcemia tumoral y metástasis óseas osteolíticas) tras la utilización de bifosfonatos por vía intravenosa (zoledronato y pamidronato). Como consecuencia, la AEMPS emitió en noviembre de 2005 una nota informativa (Ref. 2005/17) realizando recomendaciones específicas de prevención y se actualizaron las fichas técnicas correspondientes. 
 

Desde entonces, se han notificado más casos de ONM que además se han asociado a la administración de bifosfonatos orales en pacientes con patología reumatológica (osteoporosis y enfermedad de Paget) y otras patologías no oncológicas.
 

Por ello, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS (CSMH) y el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos (CHMP) han realizado una evaluación con los datos disponibles concluyendo que:

  • Se establece una definición más clara de la ONM y se realiza una aproximación a su incidencia.

  • Se reconocen como factores de riesgo asociados a la ONM:

    1. La potencia del bifosfonato. Zoledronato es el más potente, seguido de pamidronato. Respecto a las formas orales, las nitrogenadas (alendronato, ibandronato y risedronato) son más potentes que las no nitrogenadas (etidronato, clodronato y tiludronato)

    2. La vía de administración intravenosa (IV), utilizada en indicaciones oncológicas. Actualmente se encuentra disponible una presentación de zoledronato IV de administración anual, que según ensayo clínico publicado tendría una menor incidencia de ONM.

    3. La dosis acumulada de exposición. Los bifosfonatos se acumulan en el hueso y permanecen en él durante un periodo de tiempo prolongado, por lo que la interrupción del tratamiento no sería necesariamente una medida preventiva para la ONM.

La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios que:

  • La indicación de bifosfonatos en osteoporosis  esté guiada por el riesgo de fracturas de cada paciente y la necesidad de su prevención farmacológica.

  • Una vez decidida la necesidad de tratamiento, se lleven a cabo medidas preventivas dentales.

  • Los pacientes que desarrollen una ONM reciban el tratamiento apropiado por profesionales con experiencia en esta patología. 

Se adjunta una nota informativa destinada a los pacientes en la que se recomienda la realización de una evaluación buco-dental completa previa al inicio del tratamiento con bifosfonatos, además de revisiones con cierta periodicidad durante el tratamiento. 

Analicemos los incidentes con medicamentos del NHS para mejorar en salud

Como comentamos ayer, hemos “ojeado” el documento Seguridad en las dosis, mejorar el uso de medicamentos en el NHS: aprender de la presentación de informes nacionales de 2007  que recoge el análisis detallado de los incidentes con medicamentos informados o notificados a través de la SPI en 2007. 
 
Incidentes con medicamentos que causaron daño grave o muerte 
 
Estos incidentes notificados a través de las SPI por lo profesionales sanitarios y pacientes del NHS son los que más preocupan y, por tanto, son revisados prioritariamente por las organizaciones locales del NHS para mejorar la seguridad del paciente en la utilización de medicamentos.
 
La mayoría fueron causados por fármacos inyectables (62%) y, del total, los errores más comunes ocurrieron en la administración (41%) y en la prescripción (32%). Los grupos terapéuticos más implicados fueron cardiovascular, antiinfecciosos, opiaceos, anticoagulantes y antiplaquetarios.
 
Algunos ejemplos:
 
 
            Error de dosificación en la prescripción: un viernes, a un paciente se le prescribió una dosis de carga de 1g de fenitoína y dosis de mantenimiento de 1 g dos veces al día (cuando la dosis de mantenimiento habitual es de alrededor de 300 mg). Cinco dosis de 1g fueron administradas durante el fin de semana hasta que el martes se dieron cuenta del error y lo subsanaron. El paciente falleció al día siguiente (muerte).
 
         Omisión de prescripción: un paciente tuvo una intervención coronaria percutánea. La esposa afirmó que no recibió ni aspirina ni clopidogrel y posteriormente sufrieron un gran retraso en la aprobación de la gestión de los medicamentos al alta y los tratamientos no fueron explicados. Tuvo que ser reingresado por un stents bloqueado (daño severo).
 
         Desconocimiento de alergias: a un paciente le pautaron el antibiótico trimetoprim cuando estaba registrado que era alérgico. Shock anafiláctico e incluso fibrilación ventricular que requirió desfibrilación (daño severo). 
 
Un ejemplo de efectividad de la implantación de las SPI es que, tras anteriores notificaciones y posteriores orientaciones sobre el uso seguro de metotrexato oral, no hubo informes de incidentes en 2007, de muerte o lesiones graves. 
 
Incidentes con medicamentos en atención primaria 
 
A las organizaciones de atención primaria, les aconsejan contribuir a la formación nacional de los incidentes de medicamentos mediante la mejora de la presentación de informes de incidentes en todas las localidades, ya que los niveles de notificación siguen siendo bajos en relación con el volumen de la asistencia sanitaria que prestan. Esto puede estar motivado por que la mayoría de incidentes de seguridad notificados desde la AP no suelen perjudicar al paciente. 
 
El interfaz más común donde se informó de incidentes entre atención primaria y hospital es cuando al paciente se le da el alta o en la primera cita en primaria, por lo que hay que mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales.  
 
Los problemas más usuales parecen estar relacionados con las recetas, por lo que es necesaria una revisión de los procesos de transferencia precisa y oportuna de medicamentos a través de la información. Algunos ejemplos:
 
           – Administración de una vacuna a un niño un mes antes de lo que tocaba (no daño)
 
          – Toxicidad de la digoxina, debido a una dosis demasiado alta para la edad y la función renal en pacientes ancianos (daño leve)
 
          – Prescripción de 50 mg de atenolol pero dispensado por error 100mg. El Paciente tomó la dosis incorrecta durante siete días. El error fue detectado en el hospital cuando fue ingresado por una cirugía de rodilla programada. La cirugía tuvo que ser cancelada porque el paciente presentaba bradicardia (daño moderado)
 
          – Receta con prescripción de Tamsulosina 400mcg cápsulas y se dispensa Tolteridone 4 mg cápsulas. El paciente de 93 años de edad fue ingresado en el hospital con retención urinaria. El paciente fue dado de alta pero ahora está con sonda (daño moderado) 
 
Y ya que hablamos de errores tipográficos en recetas, terminamos con un listado, publicado por el Consejo General de COF de España, con los nombres de medicamentos que se prestan a confusión por similitud ortográfica o fonética. 
 
    
 
 

PD.- Dejemos que los demás aprendan de nuestros errores.