La FDA relaja el uso de metformina para pacientes con insuficiencia renal leve –moderada

FDA

Actualmente las principales guías de practica clínica recomiendan de forma unánime el uso de metformina como terapia inicial de elección en la amplia mayoría de pacientes con diabetes tipo 2. Esta posición de privilegio de la metformina no es casualidad, sino que viene avalada por numerosos ensayos clínicos y metaanálisis que demuestran los diversos beneficios de su empleo, y que se ha traducido en un considerable despliegue en su utilización, tal como podemos ver en el Informe de utilización de antidiabéticos en España 2000- 2014.

Desde el punto de vista negativo, a partir de la década de los setenta el tratamiento con metformina y otras biguanidas se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar acidosis láctica. Esta circunstancia provocó la retirada del mercado de butformina y fenformina y retrasó la introducción de metformina en Estados Unidos hasta 1995. En nuestro país, su comercialización fue autorizada en 1982. Pero, ¿realmente el tratamiento con metformina se asocia a un incremento en el riesgo de desarrollar acidosis láctica? Pregunta que desde hace años ya se vienen barruntando los profesionales de nuestro entorno, y que la FDA parece que ha tenido a bien el revisar.

En la ficha técnica y etiquetado de fármacos con metformina, actualmente se indica que su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 60 mL/min. El motivo es que este principio activo se elimina por filtración glomerular y por secreción tubular, siendo su semivida de eliminación de 6,5 horas. En caso de que la función renal esté alterada, la semivida de eliminación aumenta considerablemente, acumulándose el fármaco el plasma, y aumentando por tanto el riesgo de acidosis láctica (complicación metabólica rara, pero grave dado que tiene una alta mortalidad si no se instaura un tratamiento de forma precoz).

Pese a que en la ficha técnica se restringe su uso a aclaramientos por encima de 60 mL/min, cabe decir que existen publicadas recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con insuficiencia renal en dónde se contempla el uso de la metformina a partir de aclaramientos por encima de 45 mL/min.

Anuncia ahora la FDA que tras revisar la literatura, considera que su uso es seguro en pacientes con insuficiencia renal leve y en algunos pacientes con insuficiencia renal moderada.

Esta decisión viene sustentada además, por la existencia de estudios de base poblacional y series de casos retrospectivos llevados a cabo tanto en Estados Unidos como en otros países, en donde se observa cómo la metformina se utiliza a menudo en la práctica clínica fuera de las indicaciones actuales y se prescribe para pacientes con enfermedad renal crónica leve-moderada. La FDA considera por tanto, que su uso es “seguro”, por ello va a solicitar a los laboratorios que comercializan estos medicamentos cambios en el “etiquetado” que reflejen esta nueva información, así como recomendaciones específicas sobre el uso de la metformina en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, entre las que se encuentran las siguientes:

  • Antes de iniciar un tratamiento con metformina, obtener la tasa de filtrado glomerular del paciente. Se recomienda utilizar como parámetro de función renal la tasa de filtración glomerular (eGFR), en lugar de la concentración de creatinina sérica, ya que esta tasa proporciona una mejor estimación de la función renal, considerando parámetros adicionales importantes como son la edad, sexo, raza o peso.
  • La metformina sigue estando contraindicada si eGFR < 30 mL/min/1,73 m2
  • No se recomienda iniciar un tratamiento con metformina si el eGFR está entre 30-45 mL/min/1,73 m2
  • Medir al menos una vez al año la tasa de filtrado glomerular a todos los pacientes en tratamiento con metformina. En pacientes con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal (ancianos), esta función renal se debería monitorizar más frecuentemente.
  • Si durante el tratamiento, el filtrado cae por debajo de 45 mL/min/1,73 m2, valorar la relación beneficio/riesgo de continuar con el tratamiento. Si el filtrado desciende por debajo de 30 mL/min/1,73 m2, suspender el tratamiento con metformina.
  • Interrumpir los tratamientos con metformina antes de un contraste de imagen iodado en pacientes con filtrados entre 30-60 mL/min/1,73 m2, en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o insuficiencia cardíaca. Reevaluar el filtrado tras las 48 horas del contraste de imagen, y si la función renal es estable, en tal caso reiniciar el tratamiento.

De momento nuestras fichas técnicas europeas siguen indicando como contraindicación cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 60 ml/min. Sí que recomiendan igualmente valorar el aclaramiento de creatinina antes de iniciar el tratamiento y regularmente desde su inicio una vez al año en pacientes con función renal normal y al menos, de 2 a 4 veces en pacientes con aclaramiento de creatinina próximo al límite inferior del valor normal y en pacientes de edad avanzada.

La FDA no modifica la información sobre naproxeno y continúa el estudio PRECISION


 
Tras la reunión conjunta de 11-12 de febrero del Comité Asesor de la Artritis (AAC) y del Comité Asesor de la Seguridad de los Medicamentos y la Gestión de Riesgos (DSaRM), y tras la votación con resultado de 16 a 9, la FDA no modificará la advertencia cardiovascular sobre naproxeno.

Para los votantes del “no” no existe suficiente evidencia en la actualidad para apoyar un cambio en el etiquetado sobre la seguridad del naproxeno, reconociendo que en muchos casos es indirecta y proveniente de comparaciones con coxibs.
 
También se ha cuestionado otra de las conclusiones de la FDA de 2005, que es que el uso a corto plazo de los AINE evita los riesgos cardiovasculares. Se cita un estudio publicado en Circulation de 2011 sobre la duración del tratamiento con AINE (diapositivas del estudio-ppt) que mostró que los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio tenían un mayor riesgo de muerte o de un evento recurrente, incluso durante la primera semana de exposición a un AINE.
 
De acuerdo con los documentos revisados de la FDA, “el consejo de usar un AINE durante el menor tiempo posible, no se basa en la ausencia de un riesgo cardiovascular durante un corto período de latencia, sino que es simplemente una manera prudente limitar la exposición del paciente”.

 En relación a la información sobre la duración del tratamiento con AINE que incrementa el riesgo cardiovascular, actualmente, el etiquetado informa que el tratamiento a corto plazo es relativamente seguro, y que los AINE deben tomarse en la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo necesario, sin embargo, algunos estudios recientes han demostrado que no existe un período de latencia de incremento del riesgo. Un total de 14 miembros del panel apoyó que la sentencia actual debe ser reconsiderada. La mayoría de los del grupo de votación señalaron que no hay periodo de dosificación completamente seguro, y el público tiene que entender eso.

 En cuanto al ensayo PRECISION, la mayoría de los miembros del comité asesor dijo que, debido a que no se ha demostrado definitivamente una ventaja de seguridad del naproxeno, no hay necesidad de detener el estudio o tener que requerir que los participantes vuelvan a dar su consentimiento.

 El Dr. Sanjay Kaul, de la Universidad de California (LA) afirmó que el ensayo representa la mejor oportunidad para descubrir si el naproxeno tiene una ventaja de seguridad, y que detenerlo antes de tiempo haría flaco favor a los participantes, así como la comunidad en general.
 

Saxagliptina y posible riesgo de insuficiencia cardíaca

FDA

La FDA ha emitido una comunicación de riesgo sobre saxagliptina, en la que informan que han solicitado información a los laboratorios que comercializan este principio activo, dados los resultados del ensayo clínico SAVOR-TIMI 53, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine (NEJM).

El SAVOR–TIMI 53 es un ensayo clínico  en el que a 16.492 pacientes diabéticos tipo 2 (los cuales tenían riesgo o historia de eventos cardiovasculares), los aleatorizaron a recibir saxagliptina o placebo y los siguieron durante una media de 2,1 años. Estratificaron los grupos según el estado de la enfermedad cardiovascular y la función renal. El resultado primario del estudio era una variable compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus isquémico, para la cual no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (7,3% vs. 7,2%, Hazard Ratio=1.00 (IC 95% [0.89 – 1.12]; P=0.99).

Lo destacado del estudio, es que saxagliptina se asoció con un 27% de incremento de riesgo significativo (3,5% vs 2,8% Hazard Ratio 1,27; IC 95% [1.07 -1.51]; p= 0.007) de hospitalización por insuficiencia cardíaca, variable de resultado secundario pre-especificado en el diseño del estudio que preocupa a la FDA, puesto que resultados similares se han descrito en un análisis post hoc del ensayo clínico EXAMINE, con alogliptina.

Estos resultados se consideran preliminares por parte de la FDA, la cual anuncia que estudiará todos los datos y publicará los resultados de su análisis cuando completen la revisión de la información.

Estaremos atentos ya que como dice algún experto:
“We still don’t know what is going on here.”
(“Todavía no sabemos lo que está pasando aquí”)

 

Los AINE y el riesgo cardiovascular


 
 
Hemos leído que la FDA podría retirar la advertencia cardiovascular sobre naproxeno. Los datos publicados desde el año 2006 sugieren que el naproxeno no plantea los mismos riesgos cardiovasculares que otros AINE. 
 
Tras un análisis de los ultimos datos publicados, la FDA señala que el naproxeno no se asocia con un mayor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares y recomienda cambios en la información del fármaco para reflejar este riesgo menor.
 
La reunión conjunta del Comité Asesor de la Artritis (AAC) y del Comité Asesor de la Seguridad de los Medicamentos y la Gestión de Riesgos (DSaRM), a celebrar los días 10 y 11 de este mes, analizarán los datos publicados a partir de 2006 que sean relevantes para valorar la relación entre los AINE y el riesgo trombótico cardiovascular. La documentación previa a la reunión está disponible en la Web de la FDA. 
 
Los revisores de la FDA resaltan el meta-análisis de 2013 publicado en Lancet, que mostró que los riesgos vasculares de diclofenaco en dosis altas, y, posiblemente, el ibuprofeno, son comparables a los coxibs, mientras que dosis altas de naproxeno se asocian con un menor riesgo vascular que otros AINE.

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Este estudio refuerza las conclusiones de 2005 de la FDA de que el riesgo de eventos cardiovasculares está presente tanto en AINE no selectivos como en COX- 2 selectivos, pero también plantea la posibilidad de que, en contraste con las conclusiones 2005, puede haber un riesgo más bajo de un AINE, el naproxeno.
 
Hace diez años, rofecoxib fue retirado del mercado debido a un perfil de riesgo cardiovascular elevado. Esto llevó a una reunión en 2005 de la AAC y DSaRM donde la FDA concluyó que los tres AINE COX-2 selectivos aprobados, celecoxib, rofecoxib y valdecoxib, se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves en comparación con el placebo. Valdecoxib fue retirado del mercado de los EE.UU. y se añadió una advertencia de caja “box warning” a todos los AINE sobre el riesgo cardiovascular y el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave.
 
La FDA también esta cuestionando el ensayo clínico a largo plazo conocido como PRECISION, iniciado después de 2005 para evaluar la relativa seguridad de celecoxib, ibuprofeno y naproxeno. Durante la próxima reunión del comité, se le pedirá al panel que determine si este ensayo debe continuar, teniendo en cuenta la seguridad relativa de naproxeno. Los resultados del PRECISION se esperaban para 2013, pero el estudio ha tenido problemas de reclutamiento lento. Los resultados completos no se esperan hasta el 2016. 
 
Según un revisor, los resultados del meta-análisis de Lancet y otros estudios observacionales muestran que el naproxeno tiene un mejor perfil de seguridad de eventos trombóticos cardiovasculares que los dos fármacos de comparación y la continuación del ensayo plantea la “preocupación de que los pacientes puedan estar expuestos a un excesivo riesgo al permanecer en el estudio PRECISION”.
 

Public Citizen solicita a la FDA que incluya una alerta sobre la duración de la terapia antiagregante con clopidogrel

Public Citizen ha solicitado a la FDA que añada una advertencia (Black-Box Warning) en la información sobre clopidogrel relativa al aumento del riesgo de sangrado mayor y menor cuando su uso supera los doce meses desde la implantación de un stent liberador de fármacos.

 La organización la considera necesaria tanto por la falta de evidencia de una nueva reducción de eventos cardiovasculares trombóticos, tales como infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como por la evidencia existente de continuo riesgo de hemorragia mayor con un uso más prolongado.

 Además de esta advertencia consideran que debería revisarse la actual Guía de Medicación de la FDA y remitir una carta de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios (Dear Doctor) conteniendo esta información.

 

 También se ha publicado esta semana estudio observacional y prospectivo PARIS, realizado con el fin de determinar cuándo y por qué los pacientes interrumpen el tratamiento de medicamentos anti-plaquetarios prescritos después de la implantación del stent, bajo tres posibilidades de interrupción y su influencia en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La primera posibilidad de interrupción se ha definido como una suspensión recomendada por el médico para pacientes en los que se cree que ya no se necesita (discontinuation); la segunda, una interrupción temporal (hasta 14 días) motivada por una necesidad quirúrgica (interruption); y una tercera interrupción como consecuencia de hemorragias o incumplimiento (disruption).

 Los datos muestran que la incidencia acumulada de interrupción de los tratamientos con terapia dual antiagregante (DAPT) al año fue del 23.3% (un 11.5% recomendado por el medico) y que a los dos años fue del 57.3 % (un 40.8% por recomendación facultativa), indicaría que más de un 42% continúa en tratamiento a los dos años de la implantación del stent.

 Los pacientes que interrumpieron el tratamiento por decisión facultativa presentaron un riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) menor que los que seguían en tratamiento con la terapia DAPT (HR 0.63; IC95% 0.46-0.86, p=0.004)

Presentación estudio PARIS – ESC Congress 2013

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La FDA recomienda disminuir las dosis de zolpidem


 
La FDA recomienda disminuir las dosis de zolpidem , en base a
 datos que muestran que los niveles en sangre en la mañana siguiente pueden ser lo suficientemente altos, en algunos pacientes, como para deteriorar ciertas actividades que requieran atención, como conducir.
 
La FDA insta a los profesionales de la salud a advertir a todos los pacientes (hombres y mujeres) sobre estos riesgos. Las recomendaciones específicas son:

         La dosis recomendada de zolpidem para las mujeres debería reducirse de 10 mg a 5 mg para los productos de liberación inmediata y de 12,5 mg a 6,25 mg para los productos de liberación prolongada (Estos últimos no comercializados en España).

         Para zolpidem y otros hipnóticos, los médicos deben prescribir la menor dosis posible que trate los síntomas del paciente.

       Se debe informar a los pacientes que el deterioro de atención producido por los hipnóticos puede estar presente, a pesar de sentirse completamente despierto.

En EEUU un 63% del zolpidem se prescribe a mujeres. Aquí en España, la ficha técnica recomienda zolpidem a dosis de 5 mg para ancianos o pacientes debilitados y en pacientes con insuficiencia hepática no grave. Esta dosis se podría aumentar a 10 mg únicamente cuando la respuesta clínica sea inadecuada y el paciente tolere bien la medicación. Sin embargo la presentación de menor dosis se prescribe en menos de una de cada diez prescripciones en la población pensionista, quizá porque tan solo 2 de las 17 presentaciones comercializadas en España son de 5 mg o quizá también pueda contribuir una percepción de mayor seguridad, no avalada por la evidencia actual.

Medicamentos & embarazo: Sistemas de clasificación de fármacos y algunos recursos útiles

Si hablamos de embarazo y fármacos, se nos viene a la cabeza la extendida clasificación de la FDA; clasificación americana puesta en marcha allá por los años 1979, como respuesta a la tragedia producida por el uso de la talidomida en mujeres embarazadas. Y preguntamos: ¿sabías qué…
 
–  Otros países también han adoptado sistemas de clasificación de medicamentos para su uso en embarazadas. Los más conocidos son el sistema de clasificación Swedish Catalogue of Approved Drugs (FASS), y el Australiano (Australian Drug Evaluation Committee (ADEC)), Comité que en 2010 fue reemplazado por el Advisory Committee on Prescription Medicines (ACPM).
 
Según un estudio publicado en el Drug Safety del año 2000, sólo 1 de cada 4 medicamentos se clasificaba con similar categoría de riesgo de estos tres sistemas de clasificación citados. Las diferencias se atribuían a la disparidad entre las definiciones, así como en la disparidad de literatura y fuentes consultadas para determinar el riesgo de los medicamentos.
 
Comentamos algunos aspectos que pueden ser de interés sobre los sistemas de clasificación: Al sistema de clasificación de la FDA se le atribuyen ciertas limitaciones. Las categorías americanas son designadas con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo estimado. Las drogas de la categoría A son consideradas usualmente seguras en el embarazo, y las de la categoría X están contraindicadas. Esto no quiere decir que un medicamento catalogado como C sea más seguro que uno catalogado como D. (la categoría C es como un “cajón de sastre” donde se encuadran muchos medicamentos a los que se les asigna esa categoría al aprobarlos). Algo muy importante que se obvia en este y todos los sistemas de clasificación de fármacos es el periodo de exposición al fármaco.
 
Para aplicar esta clasificación a la hora de realizar una prescripción hay que tener en cuenta que los estudios en animales son orientativos, pero no extrapolables a la especie humana.

 
Nos paramos en el sistema de clasificación Australiano , desconocido para muchos, resaltar que difiere del Americano ya que la categorización de los
medicamentos no sigue una estructura jerárquica. La categoría B australiana no se corresponde con la B americana. Además de los mismos contras que el sistema americano, la base de datos Australiana tampoco recoge todos los medicamentos aprobados en este país. Ciertos medicamentos están exentos de recibir una categoría para el embarazo, aunque esto no quiere decir que sean absolutamente seguros para su uso en el embarazo en todas las circunstancias. Algunos medicamentos exentos, por ejemplo, la hierba de San Juan, puede interactuar con otros medicamentos y provocar efectos adversos inesperados en la madre y / o el feto.
 
Los ingleses por su parte, no disponen de un sistema de clasificación propio, pero en su Formulario Nacional BNF disponen de una sección sobre los fármacos que hay que evitar según el trimestre de embarazo, dado su potencial riesgo de efectos dañinos. Se puede consulta en castellano desde aquí, concretamente, su apéndice 4. Podéis también instalaros su app NICE BNF  para android o i-phone, siendo conscientes que sus medicamentos no son necesariamente los mismos medicamentos comercializados en España.

 
De momento, recomendamos:

 
–  consultar de la fichas técnicas oficiales de medicamentos en CIMA de la AEMPS. Desde aquí se accede a las fichas técnicas oficiales. La Información contenida sobre seguridad y uso durante embarazo y lactancia se encuentra siempre en el apartado 4.6 de las mismas.

 
Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE): servicio de consulta telefónica de apoyo a los profesionales atendido por profesionales del grupo ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) de la Universidad Complutense de Madrid que, entre otros aspectos, facilita información sobre el empleo de fármacos durante la gestación de forma individualizada para cada caso.

 
UN GRAN PERO!! Debido a los problemas económicos del grupo, sólo se pueden atender las llamadas de las Comunidades que han aceptado apoyar económicamente la atención del servicio en su Comunidad. Estas Comunidades son: Andalucía, Principado de Asturias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla y León, Galicia y Región de Murcia según indican aquí.
 
Pese a este gran GRAN GRAN “pero”, podemos acceder a las consultas más frecuentes desde este enlace. Editan una serie de boletines y PROPOSITUS que valen la pena tenerlos a mano. Una muestra: Uso de analgésicos durante el embarazo, publicado en Junio 2012.

 

Propositus

 

De momento, aplicaciones sanitarias para dispositivos móviles (APPs) de consulta rápida no nos atreveremos a recomendar, dado que no existe ningún organismo oficial sanitario propio que se dedique a evaluar la calidad de su información contenida. Podéis saber un poco más de esto de las APPs en el blog de Nuevas Tecnologías de la SOMAMFYC.

Bifosfonatos ¿para quién y por cuánto tiempo?

La FDA realizó una revisión sistemática de la eficacia de los bifosfonatos a largo plazo, en respuesta a los informes post-comercialización de eventos adversos poco frecuentes pero graves asociados con bifosfonatos, como las fracturas de fémur atípicas, la osteonecrosis de la mandíbula y el cáncer de esófago.
 
La revisión de la FDA (que se resume en NEJM) se centró en estudios en los que los bisfosfonatos se habían administrado inicialmente durante al menos 3 años y posteriormente se extendió por un período adicional de 3 a 6 años (la duración total fue de entre 6 y 10 años) y recogían datos de fracturas de manera sistemática y completa. Los ensayos que cumplían estos criterios son los estudios FLEX (alendronato), HORIZON-PFT (zoledronico) y VERT-MN (risedronato). 

Los hallazgos con respecto a los tres bifosfonatos eran muy similares en términos de aumento de la densidad mineral ósea (DMO) a cinco años. Continuar con el tratamiento más de 5 años consiguió mantener la DMO en cuello femoral y un aumento de la DMO en columna lumbar. En los pacientes que cambiaron a placebo, la DMO en el cuello femoral disminuyó ligeramente durante los primeros 1 a 2 años y luego se estabilizó, mientras que la DMO en columna lumbar continuó aumentando a pesar de la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos.
 
En el análisis de la FDA de fracturas vertebrales morfométricas y clínicas que se producen en los ensayos aleatorios de extensión, el beneficio en términos de protección frente a fracturas con la terapia continua de bifosfonatos fue inconsistente. En el ensayo FLEX, la tasa de fracturas vertebrales clínicas se redujo, pero no la tasa de fracturas vertebrales morfométricas. En HORIZON-PFT, la mejora se demostró en las fracturas vertebrales morfométricas, pero no en fracturas vertebrales clínicas. Un análisis post hoc del FLEX mostró un beneficio en términos de fracturas no vertebrales en un subgrupo muy específico de los pacientes, aquellos sin fracturas vertebrales al inicio del estudio, que también tenían una puntuación T del cuello femoral de menos de -2,5.
 
La tasa de fracturas en las pacientes que recibieron tratamiento con bifosfonatos y posteriormente cambiaron a placebo se mantuvo constante en el tiempo: 8.2% en los tres primeros años de tratamiento con bifosfonatos y luego tras pasar a placebo fue de 8.6% en los años 4-5; 8.8% en los años 6-9 y 8.0% a partir del año 9, lo que sugiere que no hay un deterioro en la eficacia de la prevención de fracturas. 

En resumen, los datos de fracturas sugieren que con la exposición continua a bifosfonatos no hay un claro beneficio ni daño para el riesgo general de fractura osteoporótica. Parece que los pacientes con riesgos bien reconocidos de fractura (historia de fractura, edad mayor de 70 años, y los que permanecen en el rango de osteoporosis T-score) son más propensos a la fractura a pesar del tratamiento continuo con bifosfonatos. En los ensayos no hubo un beneficio claro y consistente de cualquier tipo de fractura en particular.
 
Para aquellos que han sido previamente tratados con bifosfonatos que luego suspendieron el tratamiento, no parece haber ninguna diferencia en las tasas de fractura en comparación con aquellos que continuaron la terapia activa. De hecho, la incidencia de fracturas en este grupo se mantuvo estable en el análisis agrupado. De tres a cinco años de exposición al fármaco, pueden otorgar este beneficio. Estos resultados sugieren que no hay ventaja significativa de la terapia farmacológica continua más allá de 5 años.
 
Respecto a la discontinuación de los bifosfonatos “drugs holidays”, no hay datos importantes disponibles para tomar decisiones relacionadas con el inicio o la duración de la discontinuación del fármaco. Los únicos datos disponibles sobre la interrupción de bifosfonatos provienen del estudio con risedronato, donde todos los sujetos interrumpieron el tratamiento durante 1 año (año 8 ) seguido por la reanudación de la terapia durante 2 años más (años 9 y 10) aunque sólo 32 sujetos continuaron en el estudio en los años 9-10.
 

Tratamiento del déficit de atención e hiperactividad y efectos adversos cardiovasculares

TDAH Según la CDC, durante el año 2007, en EEUU estaban siendo tratados 2,7 millones de jóvenes de entre 4 y 17 años con fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) . Esta cifra representaba el 66,3% de los diagnosticados, y un 4,8% del total de la población de este rango de edad (con variabilidad entre los estados americanos, tanto en % de pacientes diagnosticados como en los tratados).
 
En Hemos leído se pueden leer varios artículos publicados sobre el tratamiento del TDAH. Entre ellos, recordamos que nuestro boletín de abril 2008, comentaba un artículo de la revista Circulation, en donde se recomendaba hacer valoraciones de la función cardíaca, además de un ECG previo al inicio del tratamiento en niños y adolescentes. Estas recomendaciones de la AHA (American Heart Association’s), resultaron controvertidas según ciertas fuentes (recomendamos lectura del artículo publicado en Evidencias en Pediatría  de Septiembre 2011, en donde se responde a la PICO de hacer o no hacer dicho ECG previo).
 
Retomando el asunto, era de esperar que, tras el estudio publicado por Gould el at. (con ciertas limitaciones reconocidas por la propia FDA), en donde se sugería un mayor riesgo de muerte repentina en niños en tratamiento para el TDAH, y las varias declaraciones espontáneas de efectos cardiovasculares graves durante la etapa postcomercialización de estos fármacos,  la FDA conjuntamente con la AHRQ, decidiesen iniciar varios estudios profundizando en el tema.
 
 
 
Ahora, tanto en NEJM como en la página de la FDA, publican los resultados del primero de estos estudios:
 
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, a partir de varias bases de datos americanas con 1.200.438 niños y adolescentes de entre 2 y 24 años, y un total de 2.579.104 persona/año en seguimiento. Entre los datos a destacar, hay 373.667 personas/año de seguimiento de pacientes con tratamiento activo. La exposición a fármacos estimulantes (derivados anfetamínicos y metilfenidato), atomoxetina o pemolina se identificó por los registros de prescripción, y los resultados (accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio o muerte súbita de origen cardíaco), se identificaron de los registros diagnósticos, certificados de defunción y búsquedas electrónicas con algoritmos de definición de caso. El seguimiento medio de la cohorte fue de 2,1 años.
 
Encontraron 7 eventos cardiovasculares (4 ACV y 3 muertes súbitas cardíacas) entre los pacientes con tratamiento activo. Comparado con los pacientes sin tratamiento, no se encontró asociación entre eventos cardiovasculares y estar tratado con fármacos para el TDAH (hazard ratio 0.75, IC 95% 0.31-1.85). Esto sugiere un riesgo absoluto bajo, según los autores, aunque declaran que estos resultados no son consistentes con los publicados por Gould el at., y no puede excluirse un incremento de riesgo dado el límite superior del intervalo de confianza. 
 
Como dice el blog del NHS: “Los médicos prescriptores de tratamientos para el TDAH deberían ser conscientes de este análisis. Los resultados son tranquilizadores, pero se necesita más investigación para confirmar su seguridad a largo plazo” 
 
Lo que está claro, y como bien indican en Sala de Lectura, hay que ser rigurosos con el diagnóstico, utilizarlos con precaución  y hacer un seguimiento fiel de las recomendaciones de nuestras guías de cabecera.

Recientes alertas de la FDA


Sin querer ser pesados con las constantes alertas que las diferentes agencias reguladoras publican, resumimos brevemente las últimas de la FDA, como continuación de otras ya comentadas (HL 8 Abril y HL 30 Marzo) :
 

  •  8 de enero– sobre los posibles “porques” de los resultados del ensayo ENHANCE. La FDA dice que podrían explicarse por:
    – Población del estudio (recordemos: pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota) que previamente podría haber estado tratada con estatinas u otros fármacos que modificasen los niveles de lípidos, con unos valores normales basales de grosor de íntima-media. Esto podría influir en que sería más difícil lograr una reducción de grosor de íntima-media con la combinación de fármacos que con la simvastatina sóla.
    – Duración del ensayo de 2 años. Quizás demasiado corto para encontrar un efecto beneficioso en la disminución del LDL-c y el grosor de la íntima-media.
    – Algunas de las propiedades desconocidas de la ezetimiba podrían contrarrestar los efectos beneficiosos de la disminución del LDL-c o el grosor de la carótida íntima media. La FDA espera los resultados del IMPROVE-IT, por tanto, nada nuevo, se trata de una alerta tranquilizadora para la población y con poca chicha, y … como decíamos en nuestro anterior post, parece que habrá que esperar hasta el 2012.
  • 13 de enero– Montelukast y cambios “pa morirse” de comportamiento e ideación suicida.
    La FDA insta a los laboratorios que comercializan montelukast, zafirlukast y zileuton, a que les  comuniquen todos los efectos adversos de ideación suicida y cambios de comportamiento aparecidos en los ensayos clínicos de sus fármacos frente a placebo. De momento, los datos aportados parecen no asociarse con este efecto adverso, si detectado en cambio, a través del sistema de farmacovigilancia de dicho país. Podríamos decir: ¿y qué esperaban? Habituamente el diseño de los ensayos no busca el detectar RAM. La FDA sigue revisando los datos de seguridad de dichos ensayos y  comunicará al público los resultados de su análisis una vez lo concluyan.Aupa la tarjeta amarilla!
  • 16 enero– Recordatorio sobre los riesgos de los anestésicos tópicos y uso seguro de los mismos.