El estudio INSPIRE: salmeterol/fluticasona vs. tiotropio en EPOC

En enero se publicó en la revista Am J Respir-Crit Care Med el estudio INSPIRE; un ensayo clínico financiado por GlaxoSmithKline que valora la eficacia del tratamiento combinado salmeterol/fluticasona (SFC) 50/500 µg dos veces al día o tiotropio 18 µg un vez al día, para prevenir las exacerbaciones en EPOC severo y muy severo. Se incluyeron 1323 pacientes, mediante un diseño aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y con seguimiento de 2 años. Es el primer estudio que compara directamente la administración de un corticoide inhalado combinado con un betaagonista de larga duración (SFC) frente a un anticolinérgico de larga duración (tiotropio).
Los autores no encuentran diferencias en la tasa de exacerbación entre ambas terapias SFC vs. tiotropio (razón de tasas 0.967; IC95% 0.836-1.119). En los objetivos secundarios, se produjeron más abandonos entre los pacientes con tiotropio. La probabilidad de retirada del estudio en la semana 104 fue de 34.5% para SFC y de 41.75% para tiotropio (HR 1.29; IC95% 1.08-1.54). También se encontró un inesperado menor número de muertes en los pacientes tratados SFC (HR 0.48; IC 0.27-0.85), así como una pequeña diferencia significativa en el nivel de salud medida con el cuestionario de calidad de vida de St George (SGRQ) de 2,1 unidades a favor de SFC (IC95% 0.1-4.0), aunque no alcanza la diferencia mínima clínicamente importante. Por el contrario observan un mayor número de neumonías en los pacientes tratados con SFC, a pesar de que como se ha comentado, la mortalidad fue más baja.
Para los autores la reducción en la mortalidad observada en el INSPIRE respalda la hallada en el estudio TORCH, donde la combinación de salmeterol/fluticasona rozaba la significación estadística comparado con placebo (HR 0,825; IC95% 0,681 a 1,002; p=0,052). Sin embargo, serán necesarios más estudios con potencia suficiente en mortalidad, para confirmar estos hallazgos.

Salmeterol: posible riesgo/beneficio desfavorable en niños

Según un informe de expertos de la FDA, el salmeterol (Serevent®) solo o asociado a la fluticasona (Seretide®) pudiera presentar una relación riesgo/beneficio desfavorable para el tratamiento del asma infantil.

Desde que hace 13 meses estas especialidades fueron aprobadas por la FDA para su empleo en niños, se han informado 9 casos de reacciones adversas graves -incluidas 5 muertes- en niños menores de 16 años. Entre otros se han descrito problemas de tolerancia, sobredosis, mareos y problemas circulatorios que también se presentan en los adultos. Estas evidencias son posiblemente aplicables también al formoterol. Los autores del informe recomiendan mayores controles y un estudio en profundidad para valorar el riesgo/beneficio de los beta-2 de acción prolongada en el tratamiento del asma infantil.

Ahora, según publica Reuters, la FDA ha solicitado más información sobre estos medicamentos a los laboratorios fabricantes para determinar su perfil de seguidad.  

Salmeterol y fluticasona en la supervivencia del EPOC (ensayo TORCH)

NEJM publica el ensayo TORCH. Se trata de un ensayo aleatorizado y doble ciego que compara salmeterol más fluticasona dos veces al día (tratamiento combinado), administrados mediante un único inhalador, con placebo, con salmeterol solo o con fluticasona sola.  Se ha realizado en 6112 pacientes con EPOC con una duración de 3 años. El criterio principal de valoración fue la muerte por cualquier causa para la comparación entre el tratamiento combinado y el placebo.
De 6112 pacientes incluidos en la población para el estudio de la eficacia, 875 murieron en el transcurso de los 3 años siguientes al inicio del tratamiento del estudio. Las tasas de mortalidad por todas las causas fueron del 12,6% en el grupo de tratamiento combinado, del 15,2% en el grupo placebo, del 13,5% en el grupo tratado con salmeterol y del 16,0% en el grupo tratado con fluticasona.
La razón de riesgo para la muerte en el grupo de tratamiento combinado, en comparación con el grupo placebo, fue de 0,825 (IC95%: 0,681 a 1,002 ; p=0,052, ajustada) roza el nivel de significación estadística, aunque sin alcanzarlo. Las tasas de mortalidad del salmeterol solo y de fluticasona sola no difirieron significativamente de la del placebo.
El tratamiento combinado redujo la tasa anual de reagudización de 1,13 a 0,85 y mejoró el estado de salud y los valores espirométricos (p<0,001 para todas las comparaciones con el placebo).
La probabilidad de tener una neumonía como un acontecimiento adverso fue mayor entre los pacientes que recibieron medicamentos que contenían fluticasona (el 19,6% en el grupo de tratamiento combinado y el 18,3% en el grupo tratado con fluticasona) que entre los del grupo placebo (el 12,3%, p<0,001 para las comparaciones entre estos tratamientos y el placebo).
En cuanto a las causas por las que no se alcanza la significación estadística, los autores apuntan dos: que no haya efecto del salmeterol + fluticasona en la supervivencia, o que el EC no tenga potencia suficiente para detectar este efecto. Los autores se decantan por esta segunda interpretación. Finalmente, con los datos actuales, recomiendan el uso del tratamiento combinado en el manejo clínico del EPOC.
Financiado por GSK