Medicamentos antes y después de una fractura frágil

JAMA IM

Se define como fractura por fragilidad ósea la que se produce por traumatismos de poca energía,  los cuales serían insuficientes para fracturar el hueso normal, como puede ser una caída desde una altura correspondiente a una persona de pie o sentada, o incluso en ausencia de un traumatismo identificable. Son más frecuentes en las personas de edad avanzada.

Los pacientes que han tenido una fractura por fragilidad se encuentran en un alto riesgo de sufrir fracturas posteriores. Y los medicamentos prescritos representan uno de los factores de riesgo que podría ser modificado fácilmente para reducir el riesgo de fractura posterior.

Se acaba de publicar en JAMA un estudio de cohortes retrospectivo dónde los investigadores han estudiado los patrones de prescripción durante 4 meses antes y después de que 168.000 beneficiarios del Medicare sufrieran una fractura frágil de cadera, hombro o muñeca.

Los fármacos que están asociados con un mayor riesgo de fractura fueron divididos en tres grupos: fármacos que aumentan el riesgo de caídas, fármacos que disminuyen la densidad mineral ósea y medicamentos con mecanismo claro de riesgo de fractura.

En la Tabla 1 se identifican los 21 grupos farmacoterapéuticos que se han asociado en la literatura con un mayor riesgo de fractura (los medicamentos opiáceos se analizaron por separado para evitar errores de cálculo por su prescripción para el dolor después de la fractura)

Med riesgo fracturas

En este estudio se identificaron con una asociación más fuerte con la fractura frágil a los fármacos sedantes / hipnóticos, antipsicóticos y antidepresivos. A esta lista se añadieron aquellos grupos terapéuticos en los que existen numerosos estudios vinculándolos con el riesgo de fractura (esteroides orales) o estudios de alta calidad y ampliamente establecida su relación con el riesgo de fractura (inhibidores de la bomba de protones y las tiazolidinedionas (pioglitazona) ).

Los datos muestran que aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes fueron expuestos al menos a un “fármaco no opiáceo” asociado con aumento del riesgo de fractura en los 4 meses antes de la fractura. Y, aunque algunos pacientes abandonaron la exposición al fármaco después de la fractura, esto fue compensado por otros pacientes que iniciaban el consumo de fármacos de alto riesgo después de la fractura.

Es decir, mientras que casi una cuarta parte de los usuarios de fármacos sedantes, antipsicóticos y  tiazolidinedionas y casi la mitad de los usuarios de corticosteroides orales interrumpieron su consumo después de la fractura, un número similar o mayor de pacientes que no los consumían anteriormente empezaron tratamiento con estos fármacos después de la fractura.  El resultado final fue que el uso de corticosteroides y tiazolidinedionas disminuyó sólo ligeramente en la población como un todo, mientras que el uso de los otros cuatro tipos de medicamentos aumentó después de la fractura.

Tabla med más prescritos

Los investigadores también señalan que el uso de fármacos que aumentan la densidad ósea fue del 25% o menor, tanto antes como después de la fractura.

Los autores sugieren como conclusión que “algunas fracturas por fragilidad secundarias pueden ser prevenibles a través de un esfuerzo por parte de los clínicos al revisar los medicamentos de alto riesgo que se administran a los pacientes en torno a una fractura primaria.” Investigaciones futuras deberían centrarse en los beneficios potenciales de la modificación de la exposición al fármaco post-fractura.

En un comentario que acompaña a este estudio sugieren que “demasiado a menudo los médicos no realizan un acto reflexivo al prescribir un medicamento en aquellos pacientes que han sufrido una fractura y que se debe incluir una cuidadosa revisión del tratamiento farmacoterapéutico para reducir o eliminar los medicamentos asociados a las caídas y a la pérdida de masa ósea, ….. siempre que sea posible “.

Debate sobre riesgo de fractura atípica de fémur con denosumab

Compañeros de la blogosfera sanitaria ya se han hecho eco de la carta de seguridad enviada por AMGEN a los profesionales sanitarios donde nos informan acerca del riesgo de fractura atípica de fémur con el uso de denosumab. Lo resumen con la frase: Se han notificado raramente casos de fractura atípica de fémur en pacientes con osteoporosis posmenopáusica que están recibiendo Prolia® (denosumab).
 
Por el mes de mayo del año pasado, se publicó en Hemos leído un resumen sobre la Lectura crítica: denosumab en fracturas osteoporóticas realizada por los compañeros de Navarra y fuimos testigos del necesario debate científico entre el laboratorio fabricante del producto Prolia® y el autor de la lectura crítica, Juan Erviti, donde cada uno defendía la evidencia disponible con disparidad de opiniones.
 
La réplica completa de Amgen a la lectura crítica del ensayo FREEDOM se puede leer en el comentario 1 de la noticia de Hemos Leído y la respuesta del autor en el enlace del comentario 2. Queremos destacar la siguiente réplica y contestación:
 
Comentario 4 (Amgen)
 
En relación al criterio de exclusión de aquellas mujeres que habían tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, se menciona en el artículo que “no hay ningún dato para recomendar el tratamiento con denosumab en estas mujeres”. En este sentido cabe tener en cuenta que esta población se excluyó para evitar interferencias en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura dada la potencial acumulación de los bisfosfonatos a largo plazo. 
 
Se han comunicado datos de pacientes previamente tratadas con alendronato (entre 6 meses y 11 años) que pasan a tratarse con denosumab provenientes del estudio STAND, observándose que el patrón en la reducción de los marcadores de remodelado óseo y la ganancia de DMO en todas las localizaciones medidas observado con denosumab fue similar, independientemente del tiempo de tratamiento previo con alendronato. Asimismo, la incidencia y tipo de acontecimientos adversos fueron similares a los notificados en el estudio global.
 
 
Respuesta (Juan Erviti) 
 
Los autores argumentan que se excluyó a las mujeres que habían recibido bisfosfonatos durante más de 3 años “para evitar interferencias en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura dada la potencial acumulación de los bisfosfonatos a largo plazo”. Este argumento es discutible ya que tanto el grupo denosumab como el control estarían expuestos por igual al tratamiento previo. Por otro lado, la utilización de bisfosfonatos a medio o largo plazo parece que se relaciona con efectos adversos óseos como osteonecrosis o un aumento de la incidencia de fracturas atípicas (diáfisis y subtrocánter). 
 
El hecho de que el denosumab inhiba el recambio óseo de forma similar a los bisfosfonatos induce a pensar que los efectos deletéreos óseos podrían potenciarse con la administración secuencial de ambos fármacos. Según los datos de reacciones adversas recogidas por la EMA a través del sistema de notificación espontánea, el sistema musculoesqulético es el que cuenta con mayor incidencia de reacciones adversas por denosumab. A fecha 20/07/2012 hay descritos 321 casos, de los que 86 son de osteonecrosis, 84 de dolor óseo ó maxilar y 11 de dolor musculoesquelético. 
 
La práctica clínica nos indica que el perfil de reacciones adversas óseas de denosumab es muy parecido al de los bisfosfonatos.
 
Por todo ello, es lógico pensar que los pacientes expuestos previamente a bisfosfonatos durante más de 3 años que reciban denosumab pueden ver potenciados los efectos óseos indeseables descritos para ambos tipos de fármacos.
 
El ensayo FREEDOM no nos ofrece información al respecto y la prudencia nos invita a pensar que en principio no parece conveniente indicar el uso de denosumab a pacientes que ya han sido expuestos a bisfosfonatos durante al menos 3 años, que es una parte importante de las mujeres usuarias de medicamentos para la osteoporosis. 
 
No tenemos evidencias de una hipotética eficacia del denosumab en reducir fracturas en este grupo de mujeres y sí tenemos datos sobre los efectos óseos indeseables del denosumab y bifosfonatos a largo plazo.
 

Se confirma mayor riesgo de fractura atípica con el uso de bifosfonatos en la mujer española de edad avanzada

Desde que en 2005, Odvina et al (J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1294–301) publicaron el primer artículo de advertencia sobre los efectos potencialmente nocivos del alendronato debido a la supresión del remodelado óseo, se han publicado una serie de estudios de casos y series cortas donde se ha demostrado una asociación entre el uso de bisfosfonatos y mayor riesgo en fracturas atípicas de fémur (subtrocantéreas/diafisarias).
 
De hecho, en abril de 2011, la AEMPS publicó una nota informativa de seguridad sobre los bisfosfonatos y riesgo de aparición de fracturas atípicas femorales y la EMA está revisando la seguridad a largo plazo de los bifosfonatos, ya que una fractura inusual del fémur después de un trauma mínimo planteó la sospecha de que la causa podría ser un efecto adverso de estos fármacos.
 
Confirmando estos hechos, se ha publicado en el BMJ un estudio anidado de casos y controles, realizado por compañeros de Navarra, donde han evaluado la asociación entre el uso de bisfosfonatos y el riesgo de fracturas atípicas de fémur entre las mujeres de 65 años o más de la población española a partir de la base de datos BIFAP (Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria).
 
El análisis incluyó 44 casos y 220 controles emparejados (edad media, 82 años). Los casos se definieron como mujeres de 65 años o más con un primer diagnóstico de fractura diafisaria o subtrocantérea, registradas en la base de datos BIFAP entre el 1 de enero 2005 y el 31 de diciembre de 2008, con al menos un año de seguimiento antes de la fecha de ingreso por fractura. Por cada caso se seleccionaron al azar, de la base de datos, cinco controles emparejados por edad y fecha de tratamiento y sin antecedentes de fractura atípica.
 
El OR de fractura femoral atípica por el uso de bisfosfonatos se determinó mediante regresión logística condicional. Los modelos se ajustaron por comorbilidades y el uso de otros medicamentos.
 
El uso de bifosfonato, en algún momento del estudio, fue más frecuente en los casos que en los controles (29,6% vs 10,5%). En el análisis multivariante, OR (95% CI) de la fractura femoral atípica fue de 4,30 (1,55 a 11,9) a favor de las usuarias que habían tomado bifosfonatos frente a las que no lo habían tomado nunca. El riesgo de fractura aumentó con el uso prolongado, con un OR de 9,46 (2,17 a 41,3) cuando se comparó los datos de las usuarias que utilizaban bifosfonatos más de 3 años frente a las no expuestas (p para la tendencia = 0,01).
 
La principal fortaleza de este estudio es que las ORs observadas indican una fuerte asociación entre el uso de bisfosfonatos y el aumento de riesgo de fractura femoral atípica, que difícilmente puede ser cuestionada por motivos de parcialidad en el diseño.
 
Una de las principales limitaciones de este estudio es el pequeño número de casos, lo que hace inviable realizar análisis de subgrupos por medicamentos. Otra limitación podría ser que las imágenes de rayos X no estaban disponibles. Sin embargo, esto puede no ser una limitación importante, ya que los casos de fractura de cadera se describían al detalle en los procedimientos quirúrgicos.
 
Por todo ello, los autores concluyen que el uso de bisfosfonatos se asoció con un mayor riesgo de fracturas diafisarias o subtrocantéreas en mujeres españolas de edad avanzada en una población de bajo riesgo de fractura, con un riesgo más elevado entre las usuarias que utilizan bisfosfonatos a largo plazo.
 

Lectura crítica: denosumab en fracturas osteoporóticas

El siempre útil y recomendable Boletín Terapéutico de Navarra BIT nos da, en su último número, la oportunidad de aprender sobre como realizar una correcta  lectura crítica sobre ensayos clínicos. Así, evalúa la información que aporta el ensayo FREEDOM sobre denosumab para el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas.
 
Denosumab es un anticuerpo monoclonal que se une al ligando RANKL de la superficie de los osteoclastos e inhibe su formación, actividad y supervivencia. Ello se traduce en una disminución de la resorción ósea. El mecanismo de acción es diferente al de los bisfosfonatos pero, en último término, ambos tipos de medicamentos producen el mismo efecto final, es decir, la inhibición de los osteoclastos y del recambio óseo.  
 
El investigador de FREEDOM se pregunta si el denosumab es eficaz en la disminución de fracturas vertebrales en comparación con placebo y el diseño se estructura como un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos, doble ciego con una media de duración de 36 meses, en 182 centros de EEUU, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Latinoamérica. Fueron estudiadas 7.868 mujeres entre 60 y 90 años con una densidad mineral ósea (DMO) menor de 2,5 (t-score) en columna o cadera. 
 
Se excluyeron: mujeres que tenían enfermedades que afectan al metabolismo óseo o que habían tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años. Si habían tomado durante menos de 3 años, eran elegibles tras 12 meses sin tratamiento con bisfosfonatos. Si habían recibido bisfosfonatos intravenosos, fluoruros o ranelato de estroncio en los últimos 5 años también se excluían. Otros criterios de exclusión fueron: recibir hormona paratiroidea o sus derivados corticoides, terapia hormonal sustitutiva, moduladores de los receptores de estrógenos, tibolona, calcitonina o calcitriol en las 6 semanas previas a la inclusión en el estudio; presentar un t-score de DMO en columna o cadera inferior a -4.0 SD; si tuvieron una fractura vertebral grave o dos moderadas medidas por rayos X en el momento de la inclusión.
 
La intervención fue: Denosumab 60 mg frente a placebo, administrados por vía subcutánea cada 6 meses. Las pacientes recibieron diariamente al menos 1 g de calcio y 400 UI de vitamina D. El análisis se realizó según intención de tratar. La variable principal: incidencia de fracturas vertebrales y caracterización del perfil de seguridad y tolerancia de denosumab. La variable secundaria: incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera.
 
La conclusión de los autores fue que el denosumab, administrado subcutáneamente dos veces al año durante 36 meses, reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis. 
 
El autor de la recomendable lectura crítica hace un repaso muy detallado del ensayo clínico, donde a lo largo del artículo plantea una serie de valoraciones sobre el mismo y finaliza con unas más que interesantes conclusiones.
  
El artículo comienza con una serie de interesantes preguntas como son: 
 
 
    el comparador ¿por qué frente a
placebo?
    la variable principal ¿está bien definida? ¿es clínicamente relevante? 
 
Analiza 
 
    la población en estudio y los criterios de inclusión y exclusión, así como sus resultados tanto en valores de eficacia como de seguridad.
 
Valora
    la duración del ensayo
    el riesgo de sesgo
    la violación del protocolo y manipulación de datos
 
Y por último establece las siguientes conclusiones:
 
    el denosumab ha demostrado eficacia frente a placebo en la reducción de fracturas vertebrales morfométricas, una variable de dudosa utilidad clínica.
    los datos en prevención de fracturas de cadera no son concluyentes.
    los datos publicados de seguridad no concuerdan con la información del medicamento disponible en las agencias reguladoras. Ya se han descrito casos de osteonecrosis de mandíbula con denosumab y no hay datos de seguridad a largo plazo
    no hay datos comparativos con los bisfosfonatos.
    los criterios de exclusión empleados hacen que los resultados del estudio no sean aplicables a muchas mujeres tratadas previamente con bisfosfonatos.
    debido al alto riesgo de sesgo del ensayo FREEDOM, sus conclusiones deben ser tomadas con mucha cautela. Además, las graves irregularidades detectadas en las inspecciones al ensayo hace desconfiar de la veracidad de los datos publicados. 
 
 
De lo que no hay duda es que si el objetivo de cualquier lectura crítica es la identificación de los puntos fuertes y débiles de los estudios publicados, en este que hemos leído, es un ejemplo claro de tipificación de debilidad en muchos de sus apartados.
 

Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de fracturas óseas

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen uno de los grupos farmacológicos más ampliamente utilizados que incluyen diversos principios activos (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol).
 
La Agencia Española del Medicamento, en su resumen mensual de marzo de 2012, nos informa que varios estudios epidemiológicos indican la asociación de la aparición de fracturas óseas y el uso de IBP, fundamentalmente en tratamientos prolongados y a dosis elevadas.
 
Tras la publicación de dos metaanálisis de estudios observacionales, las agencias nacionales de medicamentos de la Unión Europea han llevado a cabo una nueva revisión de la información disponible, para la que también se ha solicitado a los titulares de la autorización de comercialización los datos disponibles sobre fracturas óseas, procedentes de ensayos clínicos realizados a largo plazo con IBP (el resumen de la AEMPS desarrolla toda la bibliografía).
 
En ellos se observó un incremento de riesgo para cualquier fractura del 20% y 29% respectivamente. Adicionalmente, para fracturas de cadera, el riesgo observado fue del 23% y 31% respectivamente, así como del 50% y 56% para fracturas vertebrales. La magnitud del riesgo observado se incrementó con la duración del tratamiento y el aumento de dosis utilizadas. 
 
Tomando como base estos datos, el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia del CHMP de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), ha recomendado que este modesto incremento de riesgo de fracturas ósea, particularmente cuando se utilizan durante periodos prolongados de tiempo (más de 1 año) y en pacientes de edad avanzada o en aquellos con factores de riesgo conocidos, se incluya en la ficha técnica y el prospecto de los medicamentos de prescripción autorizados que contienen IBP. 
 
Y….. no vale añadir un bifosfonato para prevenir este efecto adverso de los IBP, ya que echando la vista atrás, ya comentamos un estudio de cohortes publicado en Arch Intern Med que tenía como objetivo determinar si en pacientes ancianos en tratamiento con un IBP y alendronato, la eficacia del bifosfonato se ve reducida por la administración conjunta de ambos fármacos. En total, participaron 38.088 pacientes mayores de 35 años (83%mujeres) con una edad media de 70,4 años (rango 35-101) en tratamiento con alendronato y que no habían recibido previamente otro fármaco para el tratamiento de la osteoporosis. 
 
La variable principal de estudio fue la fractura de cadera y como variables secundarias fracturas de columna vertebral, antebrazo o húmero. Para poder establecer la asociación IBP-alendronato-posible disminución de la eficacia, los autores definieron un índice de cumplimiento para el alendronato y lo relacionaron con el número de Dosis Diarias Definidas (DDD) de IBP.
 
Para la fractura de cadera se detecta una relación significativa entre administración del IBP y disminución de la eficacia del bifosfonato, que además parece depender de la edad y de la dosis administrada, es decir, del número de DDD. En pacientes que tomaban alendronato pero no IBP, la reducción del riesgo de fractura de cadera fue del 39% (HR 0,61; IC95%0,52-0,71) mientras que en aquellos que recibían ambos fármacos la reducción fue del 19% (HR 0,81; IC95% 0,64-1,01). 
 
Como comentario final, una sugerencia en la misma línea editorial que acompañaba a este estudio, titulado OPORTUNIDADES PARA DISMINUIR EL USO INAPROPIADO DE IBP. Recordar que, aunque los IBP son fármacos bien tolerados, tomarlos de forma crónica o junto a otros fármacos puede aumentar riesgos de interacciones o infecciones. Y que no todos los pacientes que llevan tratamiento farmacológico necesitan gastroprotección con un IBP, sino sólo aquellos que presenten factores de riesgos asociados.

Boletín Hemos Leído (2) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
Riesgo de neumonías y corticoides inhalados en la EPOC
– Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y posible riesgo de fracturas osteoporóticas
– Aliskiren: evaluación de la eficacia y seguridad a largo plazo


Inhibidores de la bomba de protones y posible riesgo de fractura

El boletín australiano AADRB realiza un resumen de tres grandes estudios retrospectivos realizados hasta la fecha, que sugieren una asociación entre los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y un aumento de la incidencia de fracturas:
          Una revisión canadiense, con datos administrativos que abarca 1996-2004, mostró un aumento del riesgo de fracturas de cadera para las personas expuestas a los IBP durante 5 años o más. Después de 7 o más años de exposición a los IBP el riesgo de fracturas de cadera aumentó aún más (OR: 4,55, IC 95% 1.68-12.29, p = 0,002).
          – Una revisión de los datos a partir del año 2000 en el Hospital Nacional Danés mostró que la exposición a los IBP en el año anterior se asoció con un mayor riesgo de fracturas en general, e incluso un mayor riesgo de fractura de cadera (OR: 1.45, IC 95% 1.28-1.65).
         – Un estudio del Reino Unido publicado en JAMA utilizando una base de datos (1987-2003) de médicos generales del Sistema Naciona de Salud (NHS) británico identificó un aumento estadísticamente significativo de fracturas de cadera en pacientes con exposición a IBP de más de 1 año, y también encontró que el riesgo aumentó con la duración del tratamiento y la dosis.Estos estudios son de diseño observacional y, por consiguiente, proponen que sería interesante un estudio específico para verificar y definir más claramente esta asociación.

Aunque el mecanismo biológico subyacente se desconoce, los autores australianos se atreven a dar una posible explicación: puede ser que la absorción de calcio de la dieta dependa del pH del estómago y los IBP, como potentes inhibidores de la secreción de ácido gástrico de la células parietales, aumentan el pH. Sin embargo, el efecto de esto, si lo hubiera, sobre la densidad mineral ósea a largo plazo aún se desconoce y, sin duda, es posible que otros factores contribuyan al aumento en el riesgo de fractura observado.

A pesar de las limitaciones de los datos disponibles, parece razonable considerar la posibilidad de que se incremente el riesgo de fractura en los pacientes con terapia prolongada con IBP. Por ello, recomiendan a sus médicos “prescribir la menor dosis efectiva y evaluar los casos individuales para determinar si sigue siendo necesaria la terapia con IBP. Además, hay que tener en cuenta la administración concomitante de fármacos que puedan aumentar el riesgo de fractura y también aquellos que puedan aumentar el riesgo de caídas.”

¿Cómo queda la relación beneficio/riesgo de las glitazonas?

La publicación del ensayo ADOPT añadió más preocupaciones respecto a la seguridad de las glitazonas, por un hallazgo casual: el mayor riesgo de fracturas distales observado en mujeres. Algunos estudios observacionales posteriormente confirmaron esta posible asociación (ver Glitazona y riesgo de fracturas y Se consolida la asociación de Glitazonas y fracturas óseas.), lo que provocó una alerta de la EMEA y de la Agencia Española.
Ahora, el CMAJ publica anticipadamente un metanálisis que cuantifica mejor este efecto. El metanálisis incluye 10 ensayos clínicos con un total de 13715 pacientes y dos estudios observacionales que registran a 31678 pacientes más.
Los resultados del estudio son categóricos: Rosiglitazona y Pioglitazona disminuyen la densidad mineral ósea e incrementan globalmente el riesgo de fracturas un 45% (OR 1,45 IC95% 1,18-1,79). Los cinco ensayos que aportan datos en mujeres y hombres por separado, muestran que el incremento de riesgo se produce en mujeres (OR 2,2 IC95% 1,65-3,01), pero no en hombres (OR 1,00 IC95% 0,73-1,39), con un NNH de 55 y 21 en mujeres con riesgo basal bajo o alto, respectivamente.



El editorial cuestiona si la forma en la que se lleva a cabo la autorización de medicamentos para tratamiento de la diabetes es la más apropiada. En este caso, se pregunta: con estas pruebas ¿todavía los beneficios de las glitazonas superan sus riesgos?.

Benzodiacepinas en ancianos

Los criterios de Beers, consideran potencialmente peligrosa la prescripción inadecuada de benzodiacepinas (BZD) en ancianos. Especialmente las de semivida larga, al producir una sedación más prolongada, se ha asociado empíricamente con un mayor riesgo de fracturas traumáticas que las de semivida corta, por ello, Beers considera inapropiado en esta población el uso de BZD de semivida larga así como las dosis excesivas de BZD de semivida corta, aunque esta afirmación nunca se ha confirmado clínicamente.
El Br J Clin Pharmacol publica un estudio observacional holandés de casos y controles para confirmar o desmentir la veracidad de este criterio, y al mismo tiempo considerar otras variables alternativas, como la dosis diaria o la duración del tratamiento, que podrían estar asociados con el incremento de fracturas observadas en esta población.
Los autores utilizan una cohorte de 7983 ancianos incluidos en el estudio Rotterdam.  En el periodo 1991-2002 se identificaron 200 casos de pacientes con fractura traumática que estaban siendo tratados con BZD. Los casos fueron emparejados con controles similares que no habían padecido fractura traumática durante el periodo de estudio.
El riesgo de fractura no difiere estadísticamente entre tratamientos inadecuados o adecuados según el criterio de Beers (OR 1,07; IC95% 0,72-1.60) ni tampoco se asocia con el empleo de BZD de semivida larga (OR 1,23 IC95% 0,73-2,08). Contrariamente, si que se observa un riesgo mayor en los pacientes que utilizan dosis elevadas (OR 1,8 IC95% 1,16-2,78) o en tratamientos de más de 14 días de duración (OR 2,15 IC95% 1,14-4,08), independientemente del tipo de BZD utilizada.  

Se consolida la asociación de Glitazonas y fracturas óseas.

Un estudio observacional publicado en Archives of Internal Medicine, corrobora la asociación entre el uso de Tiazolidindionas (rosiglitazona y pioglitazona) y el riesgo de fracturas, descrito en otros estudios y notificado por la EMEA y la Agencia Española hace ahora un año. (HL 29/01/08).
Los autores realizan el estudio observacional de casos-controles en el Reino Unido, a partir de una base de registros de pacientes, destinada a investigación. Seleccionan pacientes de 30-79 años tratados en alguna ocasión con antidiabéticos orales (ADO). Los 1.020 pacientes seleccionados como casos habían padecido al menos una fractura no traumática después de ser diagnosticados de diabetes y tratados con un ADO. Por cada caso seleccionan 4 controles entre pacientes de las mismas características pero sin fracturas óseas. Se excluyen del estudio los pacientes con menos de tres años de seguimiento, antecedentes de alcoholismo, enfermedad de Paget, osteoporosis o los tratados con bifosfonatos.
Encuentran que los pacientes tratados durante más de 12-18 meses con glitazonas presentan un riesgo 2,4 veces mayor de padecer fracturas (fundamentalmente de cadera y muñeca) comparado con los no tratados (OR 2,43 IC95% 1,49-3,95); esta asociación se da tanto en los tratados con piogliazona como con rosiglitazona (OR 2,59 y 2,38 respectivamente). La asociación es independiente de la edad o del sexo del paciente y directamente proporcional a la dosis.
Con otros ADO no observan este incremento.