Denosumab y Alendronato: tanto monta, monta tanto

JAMA Open

La osteoporosis se caracteriza por un deterioro progresivo de la estructura ósea y una disminución de la densidad mineral ósea (DMO). Las fracturas son la manifestación más común de la osteoporosis, siendo la fractura de cadera la más grave.

Los bifosfonatos son fármacos de primera elección en la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, siendo el alendronato el más eficiente. El denosumab fue aprobado en la Unión Europea en mayo de 2010 para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres con alto riesgo de fractura. Tanto el denosumab como el alendronato son fármacos antirresortivos que inhiben los osteoclastos, aunque a través de diferentes mecanismos: mientras que denosumab se une al activador del receptor de citocinas del factor nuclear-κB (bloquea la formación, maduración, activación y supervivencia de los osteoclastos), el alendronato se une al mineral óseo, donde es absorbido por los osteoclastos maduros, lo que induce la apoptosis del osteoclasto y suprime la resorción.

En ensayos clínicos aleatorizados, el denosumab fue más eficaz que los bifosfonatos en el aumento de la masa ósea en mujeres posmenopáusicas pero, aunque existe asociación de aumento en la DMO con una reducción en el riesgo de fractura, la magnitud de la asociación no está muy bien establecida. Por ello, usando datos recogidos de manera rutinaria de registros sanitarios de la población en Dinamarca, se ha realizado un estudio de cohorte a nivel nacional para comparar el riesgo de fractura de cadera y de cualquier otra fractura en pacientes tratados con denosumab o alendronato.

Por lo tanto, la pregunta  que proponen los investigadores es ¿Cuál es el riesgo real de fractura en pacientes tratados con denosumab en comparación con aquellos tratados con alendronato?

Este estudio danés, cuya población tiene acceso universal a la sanidad, ha recopilado prospectivamente los registros de salud con seguimiento completo (BIG DATA), constando las cohortes de 92.355 individuos de 50 años o más que eran usuarios nuevos de denosumab (n = 4.624) o alendronato (n = 87.731) desde mayo de 2010 hasta diciembre de 2017, después de al menos 1 año sin un medicamento antiosteoporosis.

El resultado primario fue la hospitalización por fractura de cadera, y el resultado secundario fue la hospitalización por cualquier otra fractura. La probabilidad inversa de las ponderaciones del tratamiento y el enfoque de intención de tratar se utilizaron para calcular las incidencias acumulativas y los índices de riesgo ajustados (HRa) con IC del 95%.

De los 92.355 pacientes incluidos, 75.046 (81,3%) eran mujeres y la edad media fue de 71 (±10) años. La cohorte de denosumab tuvo una proporción menor de hombres que la cohorte de alendronato (12,7% [589] versus 19,0% [16.700]), mientras que las distribuciones por edad fueron similares en las dos cohortes. Dentro de los 3 años de seguimiento, el inicio de denosumab o alendronato se asoció con incidencias acumuladas para fractura de cadera de 3,7% y 3,1%, respectivamente, y para cualquier fractura fue de 9,0% para ambas cohortes.

En general, los HRa para denosumab frente a alendronato fueron 1,08 (IC95%, 0,92-1,28) para fractura de cadera y 0,92 (IC95%, 0,83-1,02) para cualquier fractura. El HRa de denosumab frente al alendronato para la fractura de cadera fue de 1,07 (IC95%, 0,85-1,34) entre los pacientes con antecedentes de fracturas y 1,05 (IC95%, 0,83-1,32) entre los pacientes sin antecedentes de fracturas.

El HRa para cualquier fractura de denosumab frente a alendronato fue de 0,84 (IC95%, 0,71 a 0,98) entre los pacientes con antecedentes de fracturas y de 0,77 (IC95%, 0,64 a 0,93) entre los pacientes sin antecedentes de fracturas. Estos datos demuestran que no hay diferencia en la prevención secundaria de fractura de cadera entre denosumab y alendronato y no confirma las recomendaciones actuales para prescribir denosumab a pacientes de alto riesgo

Como todos los estudios que utilizan registros sanitarios, tiene ciertas limitaciones, como carecer de datos de fragilidad, nivel socioeconómico y estilo de vida de los pacientes, o no disponer de todos los datos sobre la DMO, lo que probablemente sea el principal impulsor de la elección del tratamiento.

Por lo tanto, en la práctica clínica real, el inicio de los tratamientos con denosumab y alendronato se relacionó con riesgos similares de sufrir fracturas de cadera o de cualquier otro tipo durante un periodo de 3 años.

Riesgo de fracturas y utilización de medicamentos antiosteoporóticos: una relación desproporcionada.

La revista Osteoporos Int acaba de publicar un revelador estudio sobre la prevalencia de factores de riesgo de fractura por osteoporosis y la prevalencia de tratamientos antiosteoporoticos en la Comunidad Valenciana a partir de los datos recogidos de la cohorte ESOSVAL.
 
Se trata de un estudio transversal, que analizó datos de 5.310 mujeres y 5.725 hombres de edad igual o superior a 50 años atendidos  en 272 centros de salud de atención primaria de la Comunidad valenciana entre los años 2009 y 2010. Se recogieron los datos demográficos, antropométricos, clínicos y de tratamiento de los pacientes registrados en ABUCASIS, herramienta informática que recoge los datos clínicos y de prescripción de los pacientes atendidos por la Agencia Valenciana de Salud. 


  

Entre otros datos clínicos se registraron los factores de riesgo de fractura, como historia de fractura de cadera en padres o hermanos, antecedentes personales de fractura osteoporótica en cualquier localización, ingesta de alcohol regular, hábito tabáquico, sedentarismo, nº de caídas en el año anterior, ingesta diaria de calcio a través de la alimentación y uso de glucocorticoides. 
 
En cuanto al tratamiento farmacológico se  recogió el uso de suplementos de calcio y vitamina D así como de fármacos antiosteoporóticos (bifosfonatos, raloxifeno, ranelato de estroncio, calcitonina, hormona paratiroidea y teriparatida). Se consideró que el paciente estaba en tratamiento con alguno de estos medicamentos si había recibido cualquiera de ellos tres meses antes de la fecha de su inclusión en la cohorte de estudio.
 
Se empleó la herramienta FRAX® calibrada para España que calcula el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica principal (vertebral patológica, cadera, antebrazo o húmero) y el riesgo a 10 años de fractura de cadera en cada paciente. Para definir la población con alto o bajo riesgo se emplearon los criterios del Scientific Advisory Council of Osteoporosis in Canada que clasifica las puntuaciones FRAX en bajo riesgo (riesgo de fractura a los 10 años <10%), riesgo intermedio (10-19%) y alto riesgo (≥20%) para  fracturas osteoporóticas principales, y bajo riesgo (<3%) o alto riesgo (≥3%) para  fracturas de cadera.
 
Señalamos algunos de los resultados encontrados:
 
– Los factores de riesgo de fractura en mujeres fueron la vida sedentaria (22,2%) y fractura previa (15,8%), mientras que en hombres destacaron la baja ingesta de calcio (21,4%) y el tabaquismo (20,9%).
 
– Con respecto al riesgo de fractura el estudio mostró que el 28,8% del total de las  mujeres tenían un riesgo de fractura de cadera a los 10 años ≥3%, pero en el tramo de edad de mujeres de 50 – 64 años este porcentaje  bajaba hasta un 0,7% de las mujeres.
 
– Al 23,8% de las mujeres y al 5,2% de los hombres se les había realizado una densitometría ósea (DMO), llamando los autores la atención que, en el grupo de mujeres de 50 a 65 años, a 1 de cada 4 se les había realizado una DMO, a pesar del bajo riesgo de fractura en este tramo de edad. La densitometría en mujeres de menos de 65 años es una de las pruebas identificadas como de escaso valor clínico en un trabajo recientemente  publicado en Annals of Internal Medicine.
  
– Con respecto a la utilización de medicamentos: el 27,7% de las mujeres y el 3,5% de los hombres tomaban suplementos de calcio y/o vitamina D. Y el 28,2% de las mujeres estaban en tratamiento con algún fármaco antiosteoporótico.
 
– Centrándonos en el grupo de mujeres de 50 a 64 años, el 22% de éstas recibían tratamiento antiosteoporótico (recordemos, esas mismas donde solo un 0,7% de ellas tenían un riesgo ≥3% de fractura de cadera a los 10 años). Es decir, para estos casos en los que no hay necesidad de tratamiento, no se aporta beneficio pero si algún efecto adverso (necrosis mandibular, fracturas atípicas).
 
El articulo llama la atención sobre el contraste entre altos niveles de tratamiento farmacológico y baja prevalencia de factores de riesgo en adultos jóvenes que, sumado a la sobreutilización  de la DMO, se traduciría todo ello en un impacto muy importante en el gasto sanitario ya que ese grupo de edad (mujeres de 50 -64 años) representa  mas de la mitad de las mujeres mayores de 50 años. En “roman paladino”: un despilfarro.