El Legado Neurontin®: el desenlace

Continuando con el relato publicado en NEJM sobre el legado del Neurontin, después de explicar cómo se revelaron, los autores detallan ahora las estrategias de marketing descubiertas durante el litigio de Franklin:
 
Por un lado desarrollaron estrategias generales -como promocionar su empleo a médicos con gran prescripción y “cultivo de líderes” (esta traducción literal lo define muy bien)- y otras tácticas. Reclutaron, entrenaron y pagaron a médicos locales   como ponentes para programas de venta “cara a cara”, que la compañía consideró como “una de las forma más eficaces de comunicar nuestro mensaje”. Captaron líderes académicos a través de becas de educación e investigación y oportunidades de charlas; algunos recibieron hasta $158,250 en 4 años. La empresa reunió grupos de asesores y consultores con la finalidad de establecer relaciones con ellos y acordar “mensajes contundentes sobre Neurontin”. 
 
O
rganizaron eventos educativos, investigación y publicaciones donde la intención de promoción era más encubierta, y otras más transparentes, como la publicidad y las visitas de los comerciales. “Los programas de educación” reflejan la creencia de que  “la educación médica maneja este mercado”. Se realizaron teleconferencias entre médicos asistenciales moderadas por médicos a los que pagaron hasta $176.100 en 4 años. Parke-Davis buscó “grandes defensores del Neurontín que dieran charlas a nivel local”. Se concedieron “becas educativas sin restricciones” a empresas de formación médica con animo de lucro que promovían programas para discutir sobre usos no autorizados de Neurontin, reconocidos por el Consejo para la Acreditación de la Educación Médica Continuada.
 
Se diseñó una
“estrategia de publicaciones” que incrementaran el empleo de Neurontin en el dolor neuropático y el trastorno bipolar, indicaciones no autorizadas pero con gran potencial de ingresos. Parke-Davis contrató empresas médicas para generar artículos sobre estos temas: las revistas claves, los títulos y los posibles autores eran escogidos por Parke-Davis, así como el mensaje en consonancia con los objetivos de la promoción; por supuesto, algunos de los artículos fueron escritos por “escritores fantasma”. 
 
Se diseñó una
“investigación” por encargo dirigida específicamente a promover el uso de Neurontin. Un gran ensayo de siembra se llevó a cabo para “enseñar a los médicos a ajustar Neurontin a su efecto clínico” y “dar la oportunidad a los neurólogos para ajustar dosis más altas (hasta el doble del límite aprobado por la FDA) si era necesario”. En un dossier de 318 páginas  desclasificado recientemente, sobre las investigaciones patrocinadas por Parke-Davis, el epidemiólogo Dickersin Kay concluyó que los documentos demuestran “un conjunto notable de prueba de sesgos que supone sencillamente un engaño a la comunidad biomédica y una ocultación de la verdad científica en relación con la eficacia de Neurontin para la migraña, trastornos bipolares y el dolor”.
 
Por ejemplo, se retrasó la publicación de un informe sobre un estudio multicéntrico frente a placebo, que no encontró efecto de Neurontin en la medida de resultado primario para el dolor neuropático, porque “nosotros, [empleados de Parke–Davis] debemos tener cuidado de no publicar cualquier cosa que perjudique el éxito de ventas del Neurontin“. 
 
En última instancia, los artículos publicados restaron importancia a la falta de efecto en el resultado primario, destacando otros secundarios y análisis de subgrupos que favorecían a Neurontin. A pesar de que es conocida la amenaza que supone
para la integridad científica una autoría afín y los sesgos comerciales en la investigación, la documentación detallada sobre la manipulación, tanto en la investigación como publicación relacionada con Neurontin es notable.

¿Cuál es el legado de Neurontin?

En primer lugar, hemos aprendido que el marketing farmacéutico puede ser amplio, estratégico, bien financiado, disfrazado de “educación” e “investigación”,  influyente y muy eficaz. La promoción de Neurontin no fue nada discreta, sino que se intercaló en casi todos los aspectos de la vida profesional de los médicos. Si bien el marketing farmacéutico puede ser  opaco, engañoso y manipulador, esta evidencia indica que la promoción de medicamentos puede llegar a corromper a la ciencia, a la enseñanza y a la práctica médica.
 
En segundo lugar, este marketing involucró a personas e instituciones que, al parecer, no reconocieron los graves problemas éticos y jurídicos de sus acciones. Los empleados de Parke-Davis, las empresas de formación médica y muchos médicos (consultores, asesores, educadores e investigadores) participaron conscientemente. Universidades, hospitales, organizaciones profesionales y fundaciones  también colaboraron y organismos de supervisión, como la FDA o el Departamento de Justicia, no intervinieron rápidamente. Al parecer, hubo una aceptación compartida de que el marketing de Parke-Davis era simple negocio, como de costumbre. 
 
Visto lo visto, los autores están convencidos de la necesidad de establecer “medidas drásticas” para preservar la integridad de la ciencia y práctica médica y justificar la confianza en las instituciones. Dicha acción debería incluir que los documentos sean del dominio público, su estudio para y buscar estrategias que reduzcan al mínimo los abusos, establecer sanciones eliminando los beneficios que puedan obtenerse a través de la comercialización ilegal y la fundación de una institución pública independiente que revise la investigación farmacéutica. 
 
El legado más importante de Neurontin puede ser el de promocionar este debate entre todos y quizás nos de el impulso para  pasar a la acción.

El Legado Neurontin®: comercialización a través de la desinformación y la manipulación

El NEJM nos sorprende con el relato de dos médicos asesores en el proceso judicial llevado a cabo en EEUU, por el marketing ilegal de la gabapentina (Neurontin®). El  procedimiento legal desvela prácticas que ilustran sobre la estructura y funcionamiento que a veces tiene el marketing farmacéutico. Narramos los hechos tal cual lo describen los autores del artículo C. Seth Landefeld y Michael A. Steinman.
 
Érase una vez….
 
Patentado en 1977 y aprobado por la FDA en 1993 como terapia coadyuvante para convulsiones, el Neurontin se convirtió sorprendentemente en un gran éxito de ventas de Parke-Davis, una división de Warner-Lambert que fue adquirida por Pfizer en el año 2000. En EE.UU. las ventas aumentaron de $98 millones en 1995 a casi $3 billones [americanos] en 2004, antes de la aparición de genéricos y la pérdida de cuota de mercado. Las causas del éxito de Neurontin se han conocido por un capricho del destino: un joven biólogo, David Franklin, fue a trabajar para Parke-Davis el 1 de abril de 1996.
 
Recién salido de la formación postdoctoral en
la Universidad de Harvard, pronto se dió cuenta de que estaba participando en marketing ilegal. En un seminario de formación para “delegado comercial”, a Franklin y a sus colegas les dijeron que la regulación de la FDA requiere una presentación justa y equilibrada de los medicamentos y prohíbe la promoción comercial fuera de las indicaciones autorizadas, la venta por parte del delegado y sonsacar información a los médicos. Seis días más tarde, un ejecutivo de Parke-Davis dijo a Franklin:
 
“Quiero que todos los días vendas Neurontin. . . . Sabemos que Neurontin no va a crecer como terapia adyuvante; además, aquí no es donde está el dinero. El manejo del dolor, ahora es el que da dinero. La monoterapia [para epilepsia], eso si es dinero. . . . No podemos esperar a que los médicos pregunten; necesitamos salir y decírselo de antemano. Las cenas, los programas de formación medica continuada y las cosultorías funcionan, pero no hay que olvidar el cara a cara. Ahí es donde necesitamos estar, dándole la mano y susurrándole en el oído, Neurontin para el dolor, Neurontin para la monoterapia, Neurontin para bipolares, Neurontin para todo. No quiero ver salir a un solo paciente antes de que lleve Neurontin al menos 4800 mg / día. No quiero escuchar nada de la seguridad, si tomas un Neurontin comprobaras que no pasa nada, es un gran medicamento.” 
 
Tres meses más tarde, Franklin abandonó Parke-Davis y presentó una demanda (Los Estados Unidos de América, ex rel. David Franklin contra Pfizer, Inc., Parke-Davis y División de Warner-Lambert) alegando que el marketing de Neurontin fuera de indicación  constituía “afirmaciones falsas” para obtener los pagos del gobierno federal. El 13 de mayo de 2004, Warner-Lambert acordó declararse culpable y pagar más de $430 millones para resolver las responsabilidades civiles y penales. Al día siguiente se presentó una demanda en el tribunal federal en nombre de particulares que habían pagado por Neurontin ilegalmente promocionado; este caso (conocido como “Neurontin Marketing, Sales Practices, and Products Liability Litigation”) permanece activo.
 
El litigio de Franklin, con más de 8.000 páginas de documentos corporativos, es de dominio público y están disponibles en una biblioteca digital de la Universidad de California, San Francisco (www.dida.library.ucsf.edu). 
 
El caso Neurontin ha puesto en evidencia los mecanismos de acción de una campaña de marketing, sus objetivos y estrategias, tácticas y programas, y la participación de médicos e instituciones. La campaña utilizó sistemáticamente el engaño y la desinformación para crear una base de evidencias sesgadas y manipular las creencias de los médicos y su comportamiento a la hora de prescribir. 
 
No se encontró que por si mismo, los métodos de promoción fueran ilegales, lo ilegal fue promover una prescripción fuera de las indicaciones autorizadas. Así pues, la importancia de este caso se centra, en gran medida, en que destapa métodos de promoción de la industria que pueden ser extensos, pero que siguen sin percibirse, dado que raramente se procesa a compañías por promoción ilegal.
 
 
¿Qué estrategias de marketing se han desvelado en el juicio? ¿Cual es realmente el Legado Neurontin? Mañana continuará….

Tratamiento del dolor neuropático: Metanálisis


La Agencia Canadiense de Tecnologías Sanitarias (CADTH) publica un metanálisis y evaluación económica de los diferentes tratamientos farmacológicos utilizados en el dolor neuropático.
El estudio recopila 28 ensayos clínicos: 13 con anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina y pregabalina), 10 con antidepresivos tricíclicos (ADT), (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina y maprotilina) y 4 con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/norepinefrina (ISRS/N), (venlafaxina y duloxetina).

Las principales conclusiones:

  • La tasa de remision total y parcial ajustada a la del placebo, es mayor con los tricíclicos, seguido por anticonvulsivantes e ISRS/N.
  • El número de pacientes a tratar para producir una respuesta completa osciló entre 3,0 (tricíclicos) a 6,0 (ISRS/N), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas.
  • El porcentaje de abandonos es similar en los tres grupos estudiados.

En cuanto al análisis económico, los tricíclicos son la opción dominante en cuanto a efectividad y costes sanitarios derivados. Globalmente todos ellos tiene un efecto similar en el tratamiento del dolor neuropático, pero los ADT representan un uso óptimo de los recursos sanitarios como tratamiento de primera línea.