Cotrimoxazol y muerte súbita en pacientes que reciben fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina

En 2010 se publicó un estudio observacional en Arch Inten Med que asociaba la exposición de cotrimoxazol a un mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasemia en pacientes mayores en tratamiento con IECAs o ARA2. El riesgo era siete veces mayor en comparación con amoxicilina (OR aj=6.7; IC95% 4.5-10.0), y no se halló para otros antibióticos estudiados: ciprofloxacino, norfloxacino o nitrofurantoína.
 

 
Un nuevo estudio observacional publicado ahora en BMJ, del mismo grupo de investigadores ha encontrado que en pacientes mayores que reciben un IECA o un ARA2, añadir cotrimoxazol se asocia con un incremento del riesgo de muerte súbita.

El estudio con diseño de casos y controles anidados en una cohorte de Canadá, ha incluido pacientes de 65 años o más, en tratamiento con un IECA o ARA2.
 
En el análisis primario, se evaluó el riesgo de muerte dentro de los siete días de una prescripción de los antibióticos estudiados. Cotrimoxazol se ha asociado con riesgo de muerte súbita en los primeros siete días, respecto a amoxicilina (OR aj = 1.38 IC95% 1.09-1.76). Ciprofloxacino mostró riesgo incrementado en este análisis (ORaj=1.29; IC95% 1.03-1.62), pero no en el secundario. Norfloxacino y nitrofurantoína no incrementaron el riesgo.
 
En el análisis secundario, que amplió la ventana de tratamiento a 14 días, cotrimoxazol se asoció con riesgo de muerte súbita respecto a amoxicilina (ORaj=1.54;  IC95% 1.29-1.84). No se encontró mayor riesgo con el resto de antibióticos.
 
Los autores concluyen que, si es posible, se deberían utilizar antibióticos alternativos en este tipo de paciente.
 
Otro estudio del mismo grupo de investigadores señala un mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasemia en pacientes mayores tratados espironolactona a los que se prescribe cotrimoxazol respecto a amoxicilina (ORaj= 12.4; IC95% 7.1-21.6).
 
Relacionado con esto la ficha técnica de cotrimoxazol advierte:
 
En pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hiponatremia se recomienda una monitorización cuidadosa del potasio y sodio sérico.
 
Debe tenerse precaución en pacientes que reciben otra medicación que produzca hiperpotasemia.
 

Metanálisis sobre efecto de la combinación Aliskiren-IECA ó ARA II: riesgo de hiperpotasemia

 
 
Aliskiren, inhibidor directo de la renina, ha sido objeto recientemente de una alerta de seguridad, basándose en la interrupción del ensayo clínico ALTITUDE, cuyo objetivo fue evaluar la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal de la combinación en diabéticos tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares y renales. Pero anteriormente, ya se había publicado un metanálisis para determinar si el uso combinado de aliskiren e IECAs o ARA-II se asociaba a un riesgo aumentado de hiperpotasemia e insuficiencia renal. 
 
Para ello, los autores recogieron datos de 10 ensayos clínicos (incluyendo un total de 4.814 pacientes) en los que se ofrecían resultados sobre los niveles de potasio y función renal de pacientes hipertensos tratados con aliskiren, IECAs o ARA-II o una combinación de estos. El objetivo primario del metanálisis fue la aparición de hiperpotasemia, definida como un potasio sérico >5,5 mmol/l; la cual se estratificó en moderada (5,5-5,9 mmol/l) y severa (≥6 mmol/l). El objetivo secundario era la aparición de insuficiencia renal, definida como una creatinina sérica >2 mg/dl.
 
Los resultados mostraron que el riesgo de hiperpotasemia fue mayor en pacientes que tomaban la combinación de aliskiren e IECAs o ARA-II que en aquellos que tomaban IECAs o ARA-II en monoterapia (RR 1,58; IC 95% 1,24-2,02; con una diferencia de riesgo de 0,02, IC 95% 0,01-0,04; y, un número necesario para dañar de 43, IC 95% 28-90) o aliskiren en monoterapia (RR 1,67; IC 95% 1,01-2,79; con una diferencia de riesgo de 0,02, IC 95% 0,01-0,03; y, un número necesario para dañar de 50, IC 95% 33-125). 
 
Sin embargo, las diferencias fueron significativas solo en aquellos pacientes en los que aparecía hiperpotasemia moderada. Por otra parte, el riesgo de presentar insuficiencia renal no fue significativamente mayor en aquellos pacientes con combinaciones de estos fármacos (RR 1,14, IC 95% 0,68-1,89 para IECAs o ARA-II en monoterapia; y RR 0,80, IC 95% 0,31-2,04 para aliskiren en monoterapia).
 
Los autores concluyen que la combinación de aliskiren e IECAs o ARA-II aumenta un 50% el riesgo de hiperpotasemia comparado con IECAs o ARA-II en monoterapia y un 70% comparado con aliskiren como único fármaco.
 
En conclusión, como ya se recomienda en las guías de hipertensión arterial, la mejor combinación de fármacos antihipertensivos es la asociación de principios activos que actúen a distintos niveles (sistema renina-angiotensina-aldosterona, diuréticos, antagonistas del calcio, betabloqueantes) cuando no es eficaz la monoterapia. En el caso de que se utilice el doble bloqueo del sistema renina angiotensina, se deberá monitorizar de forma estrecha la posible aparición de hiperpotasemia.