Espironolactona controla la hipertensión resistente: ensayo PATHWAY-2

Lancet

Las guías internacionales definen la hipertensión resistente como la presión arterial no controlada a pesar del tratamiento estándar con los tres grupos farmacológicos recomendables para bajar la presión arterial en sus máximas dosis toleradas: IECA o ARA II (“A”), calcioantagonista (“C”) y diurético tiazídico (“D”). Es decir A + C + D.

Por ahora, el fármaco antihipertensivo óptimo para añadir a los pacientes con hipertensión resistente no está bien definido. Por ello, el objetivo del estudio PATHWAY-2 ha sido probar la hipótesis de que la hipertensión resistente es a menudo causada por la retención excesiva de sodio y, por tanto, que la espironolactona, un antagonista de la aldosterona que bloquea los receptores mineralocorticoides (diurético ahorrador de potasio y excretor de sodio y agua), sería superior a otros fármacos no-diuréticos que bloquean el sistema nervioso simpático, como doxazosina (bloqueante a-adrenérgico) o bisoprolol (β-bloqueante) para disminuir la presión arterial resistente en tratamiento combinado.

Se trata de un ensayo cruzado controlado con placebo, doble ciego, que incluyó a pacientes de 18-79 años con presión arterial sistólica (PAS) clínica en reposo mayor o igual a 140 mm Hg (o ≥135 mm Hg en los pacientes con diabetes) y PAS tomada en casa (18 lecturas de más de 4 días) mayor o igual a 130 mm Hg, a pesar de llevar tratamiento estándar durante al menos 3 meses con las dosis máximas toleradas de tres medicamentos.

Los pacientes alternaban, según un orden aleatorio, cada 12 semanas el tratamiento una vez al día con espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina de liberación modificada (4-8 mg) y placebo, además de los medicamentos incluidos en su tratamiento para la hipertensión. Los investigadores y los pacientes fueron enmascarados a la identidad de los medicamentos y a la asignación de la secuencia.

La variable principal fue la diferencia en la PAS promedio en el hogar entre espironolactona y placebo, seguido (si es significativo) por la diferencia en la PAS en casa entre espironolactona y el promedio de los otros dos fármacos activos, seguido por la diferencia de la PAS en casa entre la espironolactona y cada uno de los otros dos fármacos. El análisis fue por intención de tratar.

Entre 15 de mayo de 2009 y 8 de julio de 2014, se reclutaron 436 pacientes, de los cuales 335 fueron asignados al azar. Después excluir a 21 pacientes, 285 recibieron espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol y 274 placebo. Completaron todos los ciclos de tratamiento 230 pacientes.

La reducción media de la PAS en casa con espironolactona fue superior al placebo (-8,70 mmHg; IC95%: -9,72 a -7,69; p <0 · 0001), superior a la media de los dos tratamientos activos (doxazosina y bisoprolol; −4,26 mmHg;  IC95%:  –5,13 a −3,38; p<0·0001), y superior en comparación con los tratamientos individuales frente a doxazosina (-4,03 mmHg; IC95%: -5,04 a -3,02; p <0 · 0001) y a bisoprolol (-4,48 mmHg; IC95%:  -5,50 a -3,46; p <0 · 0001 ).

Los autores concluyen que la espironolactona fue el fármaco más eficaz para el tratamiento de la hipertensión resistente añadido al tratamiento estándar.

La superioridad inequívoca de la espironolactona, junto con su eficacia y seguridad confirmada por estudios observacionales a largo plazo, debe influir en las pautas de tratamiento a nivel mundial. Ahora, la hipertensión resistente debe ser verdaderamente considerada como rara y se tendría que redifinir como “presión arterial no controlada con el tratamiento A + C + D + espironolactona.”

 

Terapia antihipertensiva intensiva frente a la estándar: estudio SPRINT

NEJM 2011Se ha publicado en NEJM los resultados del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), que ha comparado un tratamiento intensivo para la hipertensión frente a un tratamiento estándar, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

En el estudio, 9361 pacientes mayores de 50 años, con PAS entre 130-180 mm Hg, con alto riesgo cardiovascular, aunque sin diabetes o antecedentes de ictus, fueron asignados al azar a recibir un recibir un tratamiento intensivo (objetivo PAS menor de 120 mm Hg) o un tratamiento estándar (objetivo PAS menor de 140 mm Hg)

Después de la aleatorización de los participantes, sus tratamientos antihipertensivos se ajustaron en función de la asignación a cada grupo. Los algoritmos de tratamiento fueron similares a los utilizados en el ensayo ACCORD.

El protocolo recomendaba, pero no obliga, al uso de fármacos antihipertensivos con la evidencia más fuerte para la reducción de eventos cardiovasculares, incluyendo diuréticos tipo tiazida (agente de primera línea), diuréticos de asa (para los participantes con enfermedad renal crónica avanzada) y beta-bloqueantes adrenérgicos (para los pacientes con enfermedad coronaria).

El criterio de valoración principal compuesto fue definido por infarto de miocardio, otros síndromes coronarios agudos (SCA), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares.

Aunque el estudio tenia previsto concluir en 2017, el Lung and Blood Institute, un organismo dependiente del Gobierno de EEUU, interrumpió prematuramente el ensayo SPRINT en septiembre a tenor de la diferencia de los resultados entre los grupos.

Con una mediana de seguimiento de 3.26 años, se obtuvo diferencia en el criterio de valoración principal a favor del tratamiento intensivo, con una frecuencia de 1.65% por año en el grupo intensivo y de 2.19% por año en el grupo de tratamiento estándar (HR= 0.75; IC95% 0.64-0.89 p <0.001).

Las diferencias fueron significativas en la reducción de insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa.

Por el contrario, hubo un incremento de los efectos adversos en el grupo de tratamiento intensivo, especialmente de hipotensión (2.4% vs. 1.4%), síncope, anomalías electrolíticas (3.1% vs., 2.3%) e incidencia de lesión renal aguda (4.1% vs. 2.5%). Entre los pacientes sin enfermedad renal crónica al inicio del estudio, la disminución de más de un 30% de la tasa de filtración glomerular fue mayor con el tratamiento intensivo (3.8% vs. 1.1%).

Concluyen que en los pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares, pero sin diabetes, una PAS inferior a 120 mm Hg, se tradujo en una menor tasa de eventos cardiovasculares fatales y no fatales y muerte por cualquier causa, aunque se observaron tasas significativamente mayores de algunos eventos adversos en el grupo de tratamiento intensivo.

Conseguir el objetivo de PAS inferior a 120 mm Hg en estos pacientes ha requerido un esfuerzo sustancial de recursos (con visitas mensuales hasta que la presión arterial estaba en el nivel objetivo, y una media de medicamentos mayor en el grupo intensivo (2.7 vs. 1.8) y requerirá una mayor vigilancia sobre los efectos adversos hallados.

SPRINT S2