Diabetes en los últimos 8 años: igual resultados, mayor coste

Diabetes care

El manejo glucémico de la diabetes tipo 2 (DM2) ha cambiado considerablemente en la última década. Los médicos y pacientes ahora pueden elegir entre 12 clases diferentes de medicamentos para disminuir la glucosa y controlar la hiperglucemia. A diferencia de la insulina humana o las sulfonilureas, la mayoría de los agentes nuevos no se han visto implicados como causantes de hipoglucemias, una de las complicaciones graves del tratamiento hipoglucemiante, particularmente en los ancianos. Pero ¿realmente se ha conseguido controlar las hipoglucemias?

Acaba de publicarse en Diabetes Care un estudio donde se examinaron las tendencias en la utilización del tratamiento farmacológico para la diabetes, así como las tendencias concurrentes en el control de la glucemia y las tasas de hipoglucemia en pacientes con DM2 de diversas regiones geográficas de los Estados Unidos utilizando el OptumLabs Data Warehouse (OLDW). Se observaron estas tendencias en población general y en subgrupos de pacientes jóvenes y mayores y entre pacientes con un número variable de otras enfermedades crónicas graves.

Usando datos de 1,66 millones de pacientes desde 2006 a 2013, estimaron la proporción anual de:

1) edad y sexo de los pacientes que tomaban cada clase de antidiabéticos;

2) proporción estandarizada por edad, sexo, raza y región con hemoglobina A1c (HbA1c) <6%, 6 a <7%, 7 a <8%, 8 a <9%, ≥9%;

3) la tasa de hipoglucemias severas y estandarizada por edad y sexo entre los que usaban medicamentos. Las proporciones fueron calculadas globalmente y estratificadas por grupo de edad (18-44, 45-64, 65-74 y ≥75 años) y número de comorbilidades crónicas (cero, uno y dos o más).

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Observaron que durante estos 8 años:

– aumentó la prescripción de metformina (de 47,6 a 53,5%), de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (0,5 a 14,9%) y de la insulina (17,1 a 23,0%),

– disminuyeron las sulfonilureas (38,8 a 30,8%) y las tiazolidinedionas (28,5 a 5,6%)

todos p <0,001.

·

·La proporción de pacientes con HbA1c <7% disminuyó (de 56,4 a 54,2%, p <0,001) y con HbA1c ≥ 9% aumentó (9,9 a 12,2%, p <0,001). El control glucémico varió según la edad y fue pobre entre el 23,3% de los más jóvenes y el 6,3% de los pacientes más mayores en 2013. La tasa global de hipoglucemia grave permaneció igual (1,3 por 100 años-persona, p = 0,72) (De 2,9 a 2,3, p <0,001), y se mantuvo alto entre aquellos con dos o más comorbilidades (3,2 a 3,5, p = 0,36).

Durante este periodo de tiempo, el uso de fármacos hipoglucemiantes ha cambiado drásticamente entre los pacientes con DM2. El control glucémico global no ha mejorado y sigue siendo pobre entre casi una cuarta parte de los pacientes más jóvenes. La tasa global de hipoglucemia grave permanece en gran parte sin cambios.

El coste del cuidado de la diabetes ha aumentado dramáticamente: entre 1987 y 2011 se ha duplicado por persona el gasto médico atribuible a la diabetes. Más de la mitad del aumento se debió al gasto en medicamentos recetados. A pesar de estos aumentos del coste y una mayor utilización de los medicamentos recién desarrollados, los autores insisten en que “no se han observado mejoras concurrentes en el control glucémico global o las tasas de hipoglucemia grave en nuestro estudio”. Aunque el uso de agentes más nuevos y más caros puede tener otros beneficios importantes, se necesitan más estudios para definir el valor y la rentabilidad de las opciones de tratamiento actuales.

Tramadol asociado con mayor riesgo de hipoglucemia


Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, señala que el inicio del tratamiento con tramadol se asocia con mayor riesgo de hospitalización por hipoglucemia en comparación con la codeína.

El estudio de casos y controles anidados en una cohorte, identifico a 334.034 pacientes mayores de 18 años en una base de datos del Reino Unido, que iniciaron tratamiento con tramadol o codeína por vía oral para dolor no oncológico entre 1998 y 2012.

Los casos fueron todos los pacientes con una primera hospitalización por hipoglucemia y se seleccionaron hasta 10 controles al azar por cada caso emparejados por edad, sexo y duración del seguimiento.

Se identificaron 1.105 casos de hospitalización por hipoglucemia en los cinco años de seguimiento. Incidencia cruda 0.7 (IC95% 0.6-0.7) por mil personas-año en la cohorte. 112 tuvieron un desenlace fatal.

Los 1.105 casos se emparejaron con 11.019 controles. El uso de tramadol se asoció a un 52% más riesgo de hospitalización por hipoglucemia en comparación con la codeína (OR=1.52; IC95% 1.09-2.10). Un segundo análisis mostró que el inicio del tratamiento con tramadol en los primeros 30 días presentaba un riesgo de hipoglucemia mayor (OR=2.61; IC95% 1.61-4.23). No se mostraron diferencias entre los casos que iniciaron el tratamiento con tramadol más allá de los 30 días (OR=1.17; IC95% 0.78-1.75).

La incidencia de hospitalización por hipoglucemia en los primeros 30 días fue de 3,0 por cada 10.000 personas-mes con tramadol (IC95% 1.3-6.0) frente a 0,7 por 10.000 con codeína (IC95% 0.4-1.1).

Para los investigadores, este sería el primer estudio epidemiológico que investiga la asociación entre el uso de tramadol y la hospitalización por hipoglucemia. Proponen que el tramadol puede inducir hipoglucemia a través de sus efectos sobre los receptores de opioides y su actividad inhibitoria sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina. Concluyen que la importancia clínica de estos nuevos hallazgos requiere investigación adicional.

En el comentario invitado Tramadol e hipoglucemia una cosa más para preocuparse, sus autores señalan que debido a que la hipoglucemia puede ser potencialmente mortal, los médicos deben mantenerse alerta para esta complicación potencial de uso de tramadol.