Medicamentos extranjeros: propiltiouracilo y fallo hepático

El propiltiouracilo (PTU), con nombre comercial Propycil®, es un medicamento considerado de segunda elección para el tratamiento del hipertiroidismo producido por la enfermedad de Graves en pacientes intolerantes o alérgicos al metimazol (Tirodril®).También se prescribe en mujeres embarazadas dado que con el empleo del fármaco de elección (metimazol) se han descrito casos de embriopatías que no se han declarado con el citado PTU.
 
En España el PTU no se encuentra comercializado, por ello se tramita directamente desde los Servicios Farmacéuticos (de atención primaria y de hospitales), a través del Servicio de Medicamentos Extranjeros de la AEMPS. En el caso del primer nivel asistencial, es el farmacéutico de atención primaria el que, independientemente de la procedencia de la prescripción (AP o AE) dispensa directamente al paciente el medicamento y realiza el seguimiento farmacoterapéutico del tratamiento en las siguientes dispensaciones.
 
En EE.UU. el PTU está aprobado y comercializado desde 1947, y pese a la extensa trayectoria que lleva en el mercado, la FDA ha identificado 32 sospechas de reacciones adversas graves (22 en adultos y 10 en niños), concretamente de fallo hepático, relacionadas con el uso del PTU. Derivaron en 12 muertes y 5 trasplantes hepáticos en la población adulta, así como un caso de muerte y 6 trasplantes hepáticos en la población pediátrica.
 
La FDA recomienda a sus profesionales reservar el PTU para el primer trimestre de embarazos o pacientes (sólo a adultos) alérgicos o intolerantes al metimazol, teniendo en cuenta las siguientes advertencias:
   monitorizar a sus pacientes en tratamiento con PTU, principalmente durante los primeros 6 meses de tratamiento
   ante sospecha de daño hepático, suspender el tratamiento
   que acudan rápidamente ante signos o síntomas de fatiga, debilidad, dolor abdominal, pérdida de apetito, prurito, aparición fácil de contusiones o amarilleo de ojos o piel.
 
Estaremos atentos a los cambios propuestos por la American Thyroid Association (ATA), que anuncia que en próximos meses actualizará su guía para el tratamiento de la enfermedad de Graves.

Farmacoepidemiología de la THS y cáncer de mama

En el blog Prescribig Advice for GP se comentan los resultados del estudio publicado anticipadamente en Eur J Cancer, y que encuentra una asociación entre la disminución de uso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) y la reducción de las tasas de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas en el Reino Unido. El estudio observacional retrospectivo, tenía por objeto comparar los datos de prescripción de THS y la incidencia del cáncer de mama.
Como en la mayoría de los países, tras la publicación de los estudios WHI y Million Women Study, el uso de la THS en UK se redujo drásticamente (del 40% al 20% en mujeres de 50-54 años y del 35% al 15% en >55-59 años, entre 2000 y 2006). Paralelamente, los investigadores también encuentran que la incidencia del cáncer de mama había disminuyendo un 0,8% cada año desde 1999, en el grupo de edad entre 50-59. Los autores llegan a la conclusión de que «parece probable que estos dos eventos estén causalmente relacionados».
Otros blogs como el Cancer Research UK también han analizado estos resultados. Ellos son un poco más reservados, pero comentan que «el paralelismo es sorprendente». Se reafirman, además, en el consejo de que: «las mujeres deben tomar THS sólo por razones médicas y durante el plazo más breve posible».

En términos similares, otros estudios realizados en Noruega y Escocia (publicados ambos en Lancet) también han sospechado de esta relación, aunque analizan otras posibles causas, como la implantación de programas de cribado del cáncer de mama.
Creemos oportuno volver a recordar las recomendaciones de la AEMPS sobre el uso de la THS recogidas en octubre del año pasado en Hemos Leído.

Terapia Hormonal en la menopausia: actualización de la información


La Agencia Española
del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa en la que actualiza la información disponible sobre el uso de Terapia Hormonal (TH) en la menopausia.
Recientemente, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) ha reevaluado el balance beneficio/ riesgo del uso de TH en mujeres peri y postmenopáusicas con el fin de valorar si los resultados de nuevos estudios publicados pudieran modificar las recomendaciones emitidas en enero 2004. Tras revisar la información disponible, el CSMH concluye que los nuevos datos NO hacen necesario modificar las recomendaciones de uso de TH emitidas anteriormente (ver notas informativas  2002/07 y 2004/01), y que a continuación se resumen:
        La TH está indicada para aliviar los síntomas vasomotores asociados a la menopausia en aquellas mujeres que dichos síntomas le impidan o dificulten realizar sus actividades diarias y por tanto requieran tratamiento. Los riesgos de la TH aumentan con la duración del tratamiento y con la edad, por lo tal y como recomienda la ficha técnica, el tratamiento deberá ser a corto plazo.
        En la prevención de fracturas osteoporóticas, se requerirá normalmente un tratamiento a largo plazo, dado que el principal factor de riesgo de fracturas osteoporóticas es la edad y que el efecto de prevención desaparece con la interrupción del tratamiento.
        En todos los casos, el tratamiento deberá ser individualizado, valorándose periódicamente la pertinencia de mantenerlo.
         En mujeres sin sintomatología, no está justificado en ningún caso el tratamiento con terapia hormonal.
        Los estudios disponibles no permiten establecer con suficiente base científica diferencias atendiendo a las dosis o formas sistémicas de administración de los preparados.

Efectos de la tibolona en mujeres posmenopáusicas mayores: el estudio LIFT

Se han publicado en N Eng J Med los resultados del estudio LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone) realizado para evaluar los efectos de la tibolona en mujeres posmenopausicas y que fue interrumpido en febrero de 2006 a causa del incremento de riesgo de accidente vascular encefálico.  
Un total de
4538 mujeres se asignaron de forma aleatoria a recibir 1.25mg de tibolona al día o placebo. Se incluyeron mujeres con edades entre 60 y 85 años con DMO T-score ≤
2.5 en cadera o columna ó con T-score ≤ 2.0 y evidencia radiológica de fractura vertebral. Se realizó un seguimiento medio de 34 meses. Para evaluar las fracturas vertebrales se realizaron radiografías de columna anuales. 
El grupo que fue tratado con tibolona presentó menor riesgo de fracturas vertebrales 70 frente a 126 casos personas-años del grupo placebo (HR 0.55; IC95% 0.41-0.74) y un menor número de fracturas no vertebrales 122 casos frente a 166 casos personas-años (HR 0.74; IC95% 0.58-0.93). También tuvo un menor riesgo de cáncer de mama invasor y de cáncer de colon.
Sin embargo, en el grupo tratado hubo un mayor riesgo de accidente vascular encefálico (HR 2.19; IC95% 1.14-4.23) con 28 casos en 2249 pacientes del grupo tratado y 13 casos de 2257 del grupo placebo. Estos datos se han incorporado a la ficha técnica.
 
Los autores concluyen que tibolona redujo el riesgo de fracturas y cáncer de mama. Sin embargo, aumentó el riesgo de ictus y no debería ser usada en mujeres mayores y mujeres con factores de riesgo para ictus. Debería valorarse los beneficios y riesgos potenciales del uso de la tibolona en el tratamiento de los síntomas de la menopausia o la prevención de fracturas (esta última indicación no aprobada en España).

ADRAC (Australian Adverse Drug Reaction Bulletin) Agosto 08


La tarjeta de notificación de reacciones adversas en Australia (bluecard), como su nombre indica, no es amarilla sino supuestamente azul aunque en Internet es blanca blanca, en fin….
Parece ser que, a petición de los declarantes, se han modificado algunos aspectos de este documento siendo ahora más grande en tamaño (se han dado cuenta de que escribir en Arial 10 a mano es cosa de artista, de esos que escriben tu nombre en un grano de arroz…).
Este mes el Boletín de información sobre reacciones adversas (Aust Adv Drug Reactions Bull) refiere dos casos declarados de neurotoxidad, asociados a altas dosis de vitamina B6 descritos con anterioridad en la literatura, estableciéndose una relación temporal y dosis dependiente. Conscientes de la sobreutilización de los complejos vitamínicos, recomiendan informar  de este riesgo a los pacientes y refuerzan la recomendación del “Complementary Medicines Evaluation Committee” de incluir esta información en los propectos de especialidades que contengan 50 mg o más de vitamina B6.
También advierten (relacionada con la reciente nota de la Agencia Canadiense HL 21 de Julio) el riesgo de hiponatremia con desmopresina. En Australia la presentación en spray nasal y en comprimidos está indicada para eneuresis primaria nocturna y diabetes insípida, y las solución nasal y comprimidos para diabetes insípida y discrasias sanguíneas. En 2007 reforzó las precauciones y recomendaciones del empleo del spray nasal cuando no fuese posible el empleo de la vía oral.
Hasta la fecha, ADRAC ha recibido 68 notificaciones de reacciones adversas asociadas a desmopresina, incluyéndo 10 de hiponatremia y 17 de convulsiones (con o sin hiponatremia). De las doce notificaciones asociadas a la desmopresina en spray nasal 7 eran en niños menores de 13 años.
Ahora recuerdan a los prescriptores que la desmopresina en spray nasal y comprimidos debe usarse para el tratamiento de la eneuresis nocturna sólo cuando fallan o están contraindicados los dispositivos de alarma de enuresis (PipiStop). En estos casos, la formulación oral debería usarse preferentemente antes que la intranasal, dado que existe mayor riesgo de hiponatremia.

Nueva información sobre seguridad de desmopresina vía intranasal.


La Agencia de Salud canadiense informa a sus  profesionales sanitarios que deja de estar indicado el tratamiento de la eneuresis primaria nocturna con desmopresina spray o en solución intranasal. Esta restricción en las indicaciones se debe a que se ha encontrado un incremento de riesgo de hiponatremia con estas formulaciones; nuevos datos de post-comercialización muestran que el riesgo de hiponatremia es 5 veces superior con las formulaciones intranasales comparado con las orales. 
La hiponatremia, es un acontecimiento adverso que sucede raramente y que puede ser fatal si no se reconoce a tiempo. Se debe a la retención hídrica que produce el potente efecto antidiurético de la desmopresina. Recomiendan, en caso de requerir el tratamiento para la eneuresis nocturna, el empleo de formulaciones orales a las dosis más bajas, aumentando las dosis sólo si es necesario para controlar los síntomas. El ajuste de dosis y la ingesta de líquido deberá tenerse en cuenta, especialmente en pacientes jóvenes y ancianos, dado que las necesidades hídricas en estos pacientes se pueden modificar mucho a lo largo del día según las condiciones climáticas o el ejercicio físico. Se debe recordar al paciente la importancia de limitar la ingesta de líquidos una hora antes y durante las 8 horas siguientes a la toma de la medicación.
En España, estas formulaciones intranasales siguen estando autorizadas para el tratamiento de eneuresis primaria nocturna a corto plazo (tres meses) en mayores de 5 años.