Tratamiento corto de clopidogrel y aspirina en prevención secundaria de ictus: estudio CHANCE

Un tratamiento de corta duración con aspirina y clopidogrel, inmediatamente después de sufrir una ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular (ACV) menor es superior a la aspirina sola en la reducción de sufrir un segundo ACV posterior, y sin incrementar significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores.
 
Los resultados se han presentado en febrero en la International Stroke Conference 2013. El estudio CHANCE (Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events) es un ensayo randomizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo, realizado en 5.170 pacientes que evalúa si un tratamiento con clopidogrel durante 3 meses (dosis de carga de 300 mg y posteriormente 75 mg al día) y combinado con aspirina (durante las tres primeras semanas), es superior a aspirina sola (durante los 3 meses) en pacientes de alto riesgo con accidente cerebrovascular agudo no discapacitante.
 
La variable principal de eficacia es el porcentaje de pacientes con cualquier accidente cerebrovascular (isquémico o hemorragia) a los 3 meses. La variable principal de seguridad es la combinación de hemorragias moderadas y graves.
 
Los resultados muestran que el riesgo de ictus a los 90 días es menor en los pacientes que recibieron clopidogrel con aspirina (HR= 0.68, IC95% 0.57-0.81; p<0.001). La variable secundaria combinada por ictus, infarto de miocardio y mortalidad vascular muestra también, menor riesgo con el tratamiento combinado (HR= 0.69, IC95% 0.58-0.82; p< 0.001).
 
Las hemorragias graves fueron similares en ambos tratamientos (0.2% en cada uno). Las hemorragias leves fueron más frecuentes con el tratamiento combinado (1.2% vs. 0.7%; p=0.13), sin embargo aclaran que entre estas, incluían los sangrados nasales.
 
A diferencia de otros estudios como el MATCH o el SPS3 que mostraron un incremento del riesgo de sangrado con la asociación clopidogrel-aspirina, en el estudio CHANCE la administración fue de menor duración, lo que reduciría el riesgo de hemorragias graves.
 
CHANCE: Presentación y póster. ISC 2013.

 

Citicolina no es eficaz en el ictus isquémico moderado-severo: estudio ICTUS


 
El estudio ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke), publicado en Lancet, no ha demostrado eficacia de la citicolina en el ictus isquémico moderado severo.
  
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparaba un tratamiento con citicolina iniciado en las primeras 24 horas tras un ictus isquémico frente a placebo. Se incluyeron 2298 pacientes con ictus moderado grave, de los que 1148 fueron tratados con citicolina y 1150 con placebo. Las dosis de citicolina administradas fueron de 1g cada 12 horas por vía intravenosa durante 3 días, seguido de dosis de 1g cada 12 horas por vía oral durante 6 semanas. 
  
Este estudio es el de mayor tamaño realizado hasta la fecha con citicolina.
 El estudio trataba de confirmar los resultados de un análisis previo de datos acumulados (Stroke 2002; 33: 2850-7) donde dosis de 2000 mg durante 6 semanas se asociaron a una recuperación completa a los 3 meses, siendo necesario un nuevo ensayo que confirmara estos resultados.  
  
El objetivo principal fue determinar la recuperación a los tres meses, medida mediante una combinación de tres escalas utilizadas para la valoración del ictus; índice de Barthel (≤1), escala de ictus NIHSS (≤1) y escala de Rankin modificada (≥95). Como objetivos secundarios se analizaron cada escala de valoración por separado y variables de seguridad que incluyeron mortalidad y efectos adversos graves. 
 
  
Los resultados no muestran diferencias ni en el objetivo principal de recuperación (OR 1.03; IC95% 0.86-1.25, p=0.364). Tampoco en los objetivos secundarios de mortalidad (citicolina 19% vs. placebo 21% p=0.31) ni en los efectos adversos graves (ver apendice complementario).
 Los autores realizaron un análisis conjunto del estudio ICTUS con los 5 ensayos previos y de menor número de pacientes, y no encontró beneficios convincentes para la terapia con citicolina. 
  
Concluyen que citicolina no es eficaz en el tratamiento del ictus isquémico moderado severo
  
En el comentario de Lancet que acompaña al estudio se sugiere una actualización de las guías clínicas de tratamiento del ictus isquémico. 

Prevención Secundaria de Infartos Pequeños Subcorticales: suspendido el brazo tratado con clopidogrel y aspirina


 
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) ha detenido el tratamiento con clopidogrel y aspirina en el ensayo SPS3
(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial) debido a un mayor riesgo de hemorragia grave y muerte. 
 
El objetivo del estudio, con diseño 2×2, era conocer si la terapia de combinación de antiagregantes (aspirina y clopidogrel) es más eficaz que la aspirina sola para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y el deterioro cognitivo, y si el control intensivo de la presión arterial se asocia con menos ictus recurrentes y deterioro cognitivo. 
 
El NINDS tomó la decisión, tras la recomendación del Comité de Monitorización y Seguridad de los Datos (DSMB), de finalizar
el brazo antiagregante del estudio debido a un incremento en el número de hemorragias graves en los tratados con la terapia antiagregante dual (TAD) respecto a los tratados con aspirina sola (5.5% vs. 3.3%; p<0.001) y en el mayor número de muertes por todas las causas (5.8% vs. 4.1%; p<0.04). Además, recomendó la continuación y finalización del brazo de intervención sobre la presión arterial. 
 
La nota indica que los resultados respaldan las guías actuales que no recomiendan el uso de la combinación clopidogrel más aspirina para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular y ahora extienden este consejo a aquellos con infartos lacunares que han sido confirmados por resonancia magnética.

La relación entre antipsicóticos e ictus

El uso de antipsicóticos se asocia con un riesgo de ictus de 1.73 (IC95% 1.60-1.87) según un estudio publicado en BMJ realizado con la base de prescripción de medicina general del Reino Unido (GPRD). El riesgo para los antipsicóticos atípicos es de 2.32 (IC95% 1.73-3.10) y de 1.69 (IC95% 1.55-1.84) para los antipsicóticos típicos. Entre los pacientes con demencia es riesgo es más elevado RR 3.5 (IC95% 2.97-4.12) que entre los pacientes sin demencia, RR= 1.41 (IC95% 1.29-1.55).
Los autores señalan que el riesgo asociado con los antipsicoticos en pacientes con demencia, generalmente, tiene más peso que el beneficio potencial por lo que su uso debería ser evitado, si es posible, en estos pacientes. Su uso sería más aceptable en pacientes ancianos sin demencia.
En el diseño de este estudio se ha utilizado el método de series de casos autocontrolados (SCCS: self-controlled case series). Método desarrollado para estudiar las reacciones adversas a vacunas que presenta la ventaja de no necesitar controles y que los factores de confusión no varían en el tiempo