Boletín Hemos Leído (5) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.

– Indicadores de prescripción: “modus operandi” en UK

– Otras noticias de interés…

   

Indicadores ¿de calidad? de prescripción: dónde, cuando, como y porqué

La prescripción farmacológica es un asunto complejo en el que intervienen numerosos factores y agentes. A pesar de no ser fácil, la evaluación de su calidad es de enorme importancia dado el gran impacto sanitario y económico de la utilización de los medicamentos. 
 
El indicador de calidad de prescripción se ha definido como un elemento medible del ejercicio de la prescripción, para el que hay evidencia o consenso de que puede ser usado para evaluar la calidad y, por tanto, ser capaz de modular la calidad de la atención proporcionada.
 
Para que un indicador sea útil debe ser:
 
Concreto: cuanto mejor definido esté el enunciado, menor variabilidad de interpretación por los profesionales implicados.
Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible.
Específico: tiene que identificar únicamente “verdaderos problemas” de calidad en la prescripción
Clínicamente válido de acuerdo con los conocimientos actuales de la evidencia y el conocimiento de los profesionales.
Relevante: sólo se deben definir los indicadores necesarios para mejorar la calidad de la prescripción sobre nuestros pacientes.
 • Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la infor­mación.
 • Priorizado de acuerdo a su influencia en el resultado de la mejora de calidad de la prescripción.
 • Ágil: el sistema debe permitir la transmisión rápida de la información a los prescriptores sobre la evolución de sus indicadores.
 • Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregación de la información según el nivel de usuario.
 • Fiable: los resultados del indicador son atribuibles única y exclusivamente al prescriptor, sin influencias de agentes externos (como atención especializada, pacientes desplazados, sustituciones,…).
Integrado con los sistemas de información existentes, que permitan comparar re­sultados con otros centros similares.
 
Además, para la correcta consecución de los mismos, deberían ser participativos, consensuados y aceptados por todos los agentes implicados en el proceso de evaluación de la calidad.
 
Ya por el año 1996, el profesor PJ Saturno pronosticó que una correcta medida de la calidad de la prescripción se realiza mediante el análisis de la relación medicamento-enfermedad-paciente.
 
Por entonces, los que trabajábamos en atención primaria (INSALUD) sabíamos que era una utopía, pues para la obtención de los indicadores de prescripción solo disponíamos de un “disquete”, que llegaba los días 20 del mes vencido, con los únicos datos de médico y medicamento, recogidos de las recetas “manualmente” por los Colegios de Farmacéuticos correspondientes. Esta base de datos era “revisada” por la administración sanitaria y desembolsaba el importe de los medicamentos a las oficinas de farmacia. 
 
Han transcurrido 13 años y con el nuevo siglo la literatura española ha reflejado un creciente interés en conseguir que los indicadores de calidad de la prescripción sean válidos y se han desarrollado sistemas de información ágiles y rápidos para su seguimiento por el propio prescriptor.
 
Estos indicadores de prescripción, ahora, forman parte de los “Acuerdos de Gestión”, diseñados por la administración sanitaria de todas las CCAA para evaluar la calidad de la prescripción proporcionada por los facultativos sanitarios (médicos y farmacéuticos de AP y AE) a los pacientes, y en funcion de unos objetivos fijados establecer un incentivo. Y aquí es cuando la cosa se lía. 
 

En la blogosfera sanitaria se han podido leer debates referentes a la realidad de estos Acuerdos de Gestión Clínica, sobre la consecución de un uso racional del medicamento, reflexiones acerca de cómo medir la eficiencia en el consumo de fármacos o la aportación de la Historia Clínica Electrónica a la calidad asistencial. 
 
Los indicadores de calidad de prescripción que están incluidos en estos Acuerdos de Gestión 2009 se pueden conocer a través de los propios Sistemas de Salud (como Baleares o Aragón), de publicaciones en la prensa sanitaria o a través de sociedades científicas. 
 
La SVMFyC acaba de publicar en su web un documento donde realizan algunas consideraciones sobre los indicadores de farmacia del Acuerdo de Gestión de Atención Primaria para el año 2009 de la Agencia Valencia de Salud. Concluyen, tras las argumentaciones expuestas (ver texto), que “el Grupo del Medicamentos de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria considera que los indicadores presentados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para el presente año no son adecuados para evaluar a los prescriptores y deberían ser sustituidos por otros con sentido clínico”. 

Progresivo aumento de la prescripción de antiulcerosos en España

Siguiendo con la estela de los antidiabéticos, Información Terapéutica del SNS publica ahora los datos de prescripción de antiulcerosos en España entre los años 2000 y 2008, reflejando como principales resultados:   
 
– un incremento de su utilización en este periodo del 200,8% 
          
   – modificación sustancialmente de su perfil de uso, disminuyendo el empleo de los Anti-H2 y concentrándose la utilización en los IBP, sobre todo en el omeprazol. 
 
 

El indicador utilizado para estos estudios de utilización de medicamentos es la dosis diaria definida por 1000 habitantes y día (DHD) y, si bien en los antidiabéticos este no refleja la realidad de la prevalencia de la enfermedad por existir terapia combinada de varios fármacos del mismo grupo terapéutico, en el caso de los antiulcerosos podemos asumir una relación directa, de tal manera que si en el año 2008 se han prescrito 100,26 DHD, quiere decir que actualmente 10 de cada 100 españoles adscritos al SNS están tomando un antiulceroso (y subiendo). 
 
Lo que se desconoce es la indicación para la que se utilizan, aunque el autor hipotetiza que mayoritariamente se emplean para la profilaxis de lesiones gastrointestinales inducidas por AINEs. Así, el incremento en la utilización de AINE en España ha conllevado, de manera casi paralela, un incremento en el empleo de antiulcerosos en general, y de los IBP en particular. 
 
No obstante, considerando posibles efectos indeseados de la utilización sistemática de IBP, no todos los pacientes en tratamiento con AINE tienen por qué recibir un IBP, sino solo aquellos con factores de riesgo, que, por otra parte, se encuentran bien definidos.
 
Comparando estos resultados con los de otros países, se desprende que los niveles de utilización en España son muy superiores a los declarados y publicados por organismos oficiales en otros Estados: solo 3,6 de cada 100 habitantes reciben un antiulceroso en Dinamarca o Noruega y 4 de cada 100 en Italia. ¿Por qué esta elevada utilización de antiulcerosos en España? 
 
Repetimos la moraleja: mientras se evalúe la utilización de medicamentos “por kilos”, conoceremos “cuanto” se prescribe pero queda la incertidumbre sobre el uso adecuado de los mismos sobre nuestros pacientes.

De la evidencia científica a la evidencia de la práctica de los antidiabéticos en España

Entre los pilares del abordaje terapéutico de la diabetes se encuentran, además del control de los niveles de glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento farmacológico, la modificación de los estilos de vida, y la educación sanitaria y autocontrol de la enfermedad. Si bien el binomio dieta-ejercicio debería ser el primer escalón del abordaje terapéutico de la diabetes, en la práctica el tratamiento farmacológico está casi siempre presente. 
 
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud acaba de publicar una recopilación de la información sobre el consumo de antidiabéticos en España desde 1992 hasta 2008, obtenida de la base de datos que gestiona la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social a partir de los medicamentos facturados a través de receta con cargo al Sistema Nacional de Salud.
 
El consumo conjunto de insulina y de fármacos antidiabéticos orales, expresados en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD) ha experimentado un notable incremento durante el periodo estudiado, pasando de 19,82 DHD en 1992 a 60,68 DHD en 2008 (6 de cada 100 pacientes están recibiendo antidiabéticos o insulina en España todos los días en 2008).
 
Pero esto no es cierto y es el gran problema que tienen los indicadores basados en recetas (todavía vigentes en la incentivación médica): como explica el autor, debe considerarse que la posibilidad de terapia combinada con dos fármacos es cada vez más frecuente en nuestro medio, con lo que la aproximación a la prevalencia de la enfermedad a partir del consumo de fármacos sería cada vez más lejana. Y eso sin contar con la triple terapia, cada vez más presente en ficha técnica de los nuevos antidiabéticos orales.
 
Este estudio desvela un aspecto positivo en la utilización de antidiabéticos orales en España: la metformina considerada como fármaco de primera elección en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación) es el fármaco antidiabético más utilizado, creciendo desde 1998, cuando ven la luz los resultados del estudio UKPDS, donde se demuestran sus posibilidades en los diabéticos obesos disminuyendo la mortalidad global y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta el 40% de los eventos macrovasculares.

La utilización de insulina ha aumentado durante los años estudiados. Dos aspectos describen en particular el perfil de utilización: 1) la tendencia hacia el empleo de presentaciones de mayor aceptabilidad para el paciente, como son las plumas precargadas y las jeringas desechables, y 2) la utilización se ha trasladado en un primer momento hacia el empleo de insulina de acción intermedia y bifásica, y a partir del año 2004, hacia la insulina de acción prolongada, y dentro de esta, hacia la insulina glargina cuyo perfil farmacocinético posibilita una pauta de administración en dosis única diaria en un alto porcentaje de pacientes.
 
En paralelo a este incremento de la prescripción de antidiabéticos, se ha apreciado un incremento de los costes, sobre todo por el mayor consumo de los nuevos sistemas de administración de las insulinas y las nuevas presentaciones de los análogos de insulina de coste unitario superior, por lo que los facultativos prescriptores poco pueden actuar sobre el importe del tratamiento de la diabetes. 
 
Moraleja: mientras se evalúe la utilización de medicamentos “por kilos”, conoceremos “cuanto” se prescribe pero queda la incertidumbre sobre el uso adecuado de los mismos sobre nuestros pacientes.

Indicadores de prescripción: “modus operandi” en UK

El Instituto de Innovación y Mejora del NHS ha publicado recientemente los  indicadores de productividad de los profesionales sanitarios ingleses, perfectamente identificados, entre los que se encuentran los de prescripción. Al parecer, no difieren mucho de los que se manejan habitualmente en las diferentes comunidades autónomas del territorio español:
Indicador de estatinas, centrado fundamentalmente en la prescripción de estatinas de bajo coste, simvastatina y pravastatina, frente al resto de estatinas. La justificación se basa en la orientación que la guía NICE realiza para el tratamiento del riesgo cardiovascular y modificación de lípidos.
Indicador de hipolipemiantes, igual que el anterior pero incluyendo la ezetimiba en el denominador.
Indicador de inhibidores de la bomba de protones, basado en la prescripción de omeprazol y lansoprazol de menor precio, frente al resto (excluyendo especialidades farmacéuticas de liberación retardada y combinados para la erradicación del H.pylori)
Indicador del sistema renina-angiotensina, teniendo como principio activo de elección los IECAS frente al resto, excluyendo las combinaciones, indicados para la hipertensión, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 incluidas en el NPCi. También se utilizan en la enfermedad renal crónica, para los cuales hay una guía de orientación en el NICE.
 
 
MeRec
lo resume perfectamente y aporta enlaces a todas las referencias de guías y consejos que se realizan para la consecución de los objetivos. 
Se detectan dos diferencias comparando con la gestión de estos indicadores en España:

unificación: mientras que el NHS aporta una guía para todas las áreas sanitarias de salud de UK, aquí, por ahora, tenemos una guía por cada comunidad autónoma, aunque GuiaSalud está centralizando y validando todos los documentos elaborados, con la participación de todas las administraciones sanitarias y el MSyPS. Lo único que falta ahora es una buena estrategia de implementación de las mismas en los lugares de trabajo de los médicos a los que les tiene que servir de base en sus prescripciones.

transparencia: en la Web del NHS se encuentran disponibles los valores obtenidos por las diferentes áreas sanitarias de los indicadores de incentivación, dentro de los cuales se encuentran los indicadores de prescripción, valorados según objetivo conseguido. En España es imposible encontrar la evolución de los indicadores de las diferentes CCAA y se podría parodiar con la famosa frase de Martin Handford ¿Dónde está Wally?
 
Por ejemplo, en la hoja adjunta se describen los indicadores de la bomba de protones en el área sanitaria de Londres, donde se ordenan las distintas zonas básicas por cumplimiento de objetivo, oportunidades de mejora y modificaciones desde el periodo de estudio anterior.

Experiencia en medición de indicadores de actividad

En EEUU el llamado “Veterans Health Administration” atiende a 5 millones de veteranos de guerra. La reputación en los años 90 de este sistema de salud como ineficiente desembocó en un cambio en su organización, introduciendo el monitoreo de indicadores de actividad asistencial para mejorar su calidad y percepción, llegándose a considerar en la actualidad como uno de los mejores sistemas de salud en EEUU.
En este artículo del BMJ describen como focalizaron la medición inicialmente mediante indicadores de medidas de proceso relacionadas con manejo de enfermedades crónicas (control de diabetes, uso de inhaladores para la EPOC, consejo dietético y ejercicio para hipertensión y obesidad, manejo de medicamentos y control del colesterol después de un infarto) para más tarde incluir 50 medidas cubriendo además de patologías crónicas, cuidados preventivos y paliativos. La obtención de la información se realizaba mediante auditoría externa a partir de registros electrónicos y encuestas.
Se incentivó con un 10% adicional del sueldo a los profesionales directivos que lograban las metas consideradas y estos a su vez incentivaban a los profesionales sanitarios a su cargo, de forma que se inició una competición entre grupos y entre profesionales. Paralelamente la administración desarrollo sobre 9 áreas específicas indicadores de calidad, apoyados por diversas intervenciones para facilitar su consecución.
A pesar de los logros alcanzados, reconocen que las mejoras en la calidad comparadas con la media nacional, principalmente se notaron en aquellas áreas en las que la administración implemento paralelamente intervenciones asociadas a la consecución de los objetivos de sus indicadores, no por tanto en todo el sistema de monitoreo que ellos habían diseñado, (vamos, que medir por medir, va a ser que no sale rentable).
Aunque han obtenido buenos resultados, reconocen que el hecho de monitorear determinados tipos de patologías prevalentes o situaciones muy avaladas por la evidencia científica, puede llevarnos a olvidar otras situaciones en donde la incertidumbre es mayor, la variabilidad de los clínicos mayor y, por tanto, puede desembocar en una atención de menor calidad en estas otras situaciones (de-selección de pacientes, sobre-tratamiento en pacientes que no se beneficiarán de una determinada intervención, negligencias en áreas no cubiertas por el monitoreo) .

Concluyen que como cualquier otro proveedor de salud, la administración ahora necesita encontrar la medida de proporcionar calidad asistencial mediante continuidad de los cuidados y evitando las posibles consecuencias de esta medida. Algo parecido nos cuentan en la editorial de Atención Primaria…Basta de clicar casillas.