Colesterol, la gran mentira

Se ha emitido en Francia en arte.tv,  el documental “Cholestérol: le grand bluff” del que se ha hecho eco Libération. Publicado este martes, el documental cuenta cómo el colesterol, falsamente acusado de ser responsable de todas las enfermedades cardiovasculares, permitió enriquecerse a la industria alimentaria y laboratorios.

Realizado por Anne Georget,  da voz a quince especialistas (médicos, cardiólogos investigadores, periodistas médicos, nutricionistas,…) que a lo largo de 83 minutos van aportando argumentos que ponen en cuestión algunas de las pruebas de cargo contra el colesterol, y cómo se obviaron otros factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la falta de ejercicio físico.

Imprescindible para conocer por qué las estatinas son consumidas por 200 millones de personas en todo el mundo y por qué son los fármacos más vendidos en la historia de la medicina.

Puede verse en  Arte+7 hasta el 17 de noviembre (elegir la opción con subtitulos en castellano-VOSE)

Clopidogrel: despejando dudas sobre el equilibrio entre la industria farmacéutica “innovadora” y la de “genéricos”

Tras la publicación de la noticia Clopidogrel genérico y la sorprendente patente de indicación se generó un apasionado debate sobre la compleja situación actual de la normativa estatal y europea que regula e intenta buscar un equilibrio entre la industria farmacéutica “innovadora” y la de “medicamentos esencialmente similares”, ya que se necesita encarecidamente a las dos.
 
José Manuel Paredero, compañero Farmacéutico de Atención Primaria de Guadalajara, ha accedido a colaborar con Hemos Leído (¡gracias!), para realizar algunos apuntes, de fácil lectura, que nos ayudarán a resolver muchos de los interrogantes planteados muy acertadamente por nuestros lectores:
 
1.     Hay que distinguir entre periodo de protección de datos y patente:
 
·         El primero es un periodo que otorga la autoridad sanitaria por su cuenta, para proteger y fomentar el I+D de la industria farmacéutica; es consecuencia de las peticiones de la industria farmacéutica para garantizar la rentabilidad de las inversiones en nuevos medicamentos, lo cual también le interesa a la autoridad sanitaria: sin nuevos medicamentos no habrá nuevos genéricos en un futuro (con el permiso de los medicamentos de terapias avanzadas). Este periodo se fija en 10 años, independiente de las patentes, más uno de propina si “durante los primeros 8 años del período de 10 años, el titular de la autorización de comercialización del medicamento de referencia obtiene una autorización para una o varias indicaciones terapéuticas nuevas y, durante la evaluación científica previa a su autorización, se establece que dichas indicaciones aportarán un beneficio clínico significativo en comparación con las terapias existentes”1.
 
·        
La patente viene reglada por nuestra Ley 11/1986, de 20 de marzo, de Patentes de Invención y Modelos de utilidad, que adaptó la normativa comunitaria sobre patentes a nuestro ordenamiento jurídico e introdujo por fin el reconocimiento de la patente de producto, siendo el principio del fin de los medicamentos copia (medicamentos esencialmente similares que no han demostrado bioequivalencia, autorizados con la normativa anterior). Según esta norma, en su artículo 49 se indica: “la patente tiene una duración de veinte años improrrogables, contados a partir de la fecha de presentación de la solicitud y produce sus efectos desde el día en que se pública la mención de que ha sido concedida”. No olvidemos que lo que se registran son moléculas y que deben demostrar si van a ser medicamentos algún día, primero en un laboratorio y después ensayando en humanos. Las exigencias de los expedientes de autorización implican unos tiempos mínimos de investigación en los que se invierten una media de 10 años (algunos más como por ejemplo la trabectedina). Por lo tanto, la explotación del “invento” se reduce y siempre ha sido objeto de queja de la industria farmacéutica. Aunque esto está compensado por el precio que nos hacen pagar por un medicamento nuevo (lleva calculado el retorno de esta inversión y el beneficio), los primeros en ablandarse fueron los japoneses, seguidos de los Estados Unidos y finalmente la Unión Europea, otorgando el Certificado Complementario de Protección de Patentes, que otorga hasta 5 años de ampliación de la patente farmacéutica (previa solicitud)2.
 
·         En función del tiempo empleado en la investigación, el periodo de protección de la autoridad sanitaria puede ser mayor que el de la patente. En cualquier caso son distintos. La violación de la patente origina una demanda ante los juzgados de lo mercantil que produce como medida cautelar la inmovilización inmediata de producto demandado y hasta que se resuelva el contencioso (lo que ocurrió con las atorvastatinas genéricas que se intentaron comercializar a finales de 2008). 
 
2.     Cuando se patenta una molécula que llega a ser un medicamento, también se patenta y/o registran muchas cosas, previamente a su comercialización: procedimiento de elaboración, tecnología empleada, nombre comercial, formato de la caja, incluso tipo de letra empleada, del comprimido con su color (véase el de la Viagra®),… y por supuesto, la patente de segunda indicación y de la forma farmacéutica (si está es aun patentable). Es la forma de blindarse ante su enemigo natural: el genérico cuando salga. 
 
3.      La autoridad sanitaria (Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios) es la que fija los precios de los medicamentos financiados y permite el retorno del I+D fijando un precio bastante elevado para los medicamentos nuevos. Lo hace pensando en la llegada de los genéricos en unos 10 años aproximadamente porque en ese momento, podrá crear un “conjunto” y aplicar el sistema de precios de referencia: ¡ahí te esperan “supermedicamento”!3. Ya no hay I+D que valga a menos que lo demuestren los señores del I+D, haciendo una innovación galénica declarada de interés terapéutico, la cual se llevará el premio gordo de 5 años excluido de los precios de referencia, manteniendo el precio original4
 
¿Es que pensabais que la proliferación de formas farmacéuticas de liberación modificada era una casualidad? Como veis una de cal y una de arena a un sector, con el fin de buscar un equilibrio en el que todos estén a gusto. Algún día podemos abrir el debate sobre el título VII de la ley 29/2006 y su financiación selectiva, que tiene mucha miga.
  
 
4.      Efectivamente, el artículo 37 del real decreto 1345/2007 permite (con intención de excepcionalidad) que la ficha técnica de un genérico no contemple las mismas indicaciones que un medicamento de referencia, si alguna de ellas está amparada por la patente (caso del clopidogrel). Esto contradice el principio de bioequivalencia e intecambiabilidad entre medicamentos que ya son equivalentes terapéuticos, y que se debe basar en todos los pilares de la ley 29/2006: seguridad, eficacia, calidad, identificación e información.  
 
Pero no se está cumpliendo ¿por qué?, se barrunta criterio económico. El legislador se enfrenta al dilema de permitir una excepción temporal en la información, de la que pocos se van a dar cuenta o bien, arriesgarse a autorizar unas indicaciones que tiene intrínsecamente (si eres clopidogrel lo eres para lo bueno y lo malo), sabiendo que al día siguiente queda inmovilizado el medicamento por el juez de lo mercantil y en consecuencia, no se pueden aplicar los precios de referencia que tanto ahorro nos van a generar. Como sabéis han optado por la excepción. 
 
Para facilitar la labor al médico prescriptor, el legislador puso a su disposición el artículo 85 de la ley 29/2006: 
“Las administraciones sanitarias fomentarán la prescripción de los medicamentos identificados por su principio activo en la receta médica. En los casos en los que el prescriptor indique en la receta simplemente un principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento que tenga menor precio y, en caso de igualdad de precio, el genérico, si lo hubiere”. No se habla de indicaciones y es perfectamente legal la dispensación del clopidogrel genérico en una oficina de farmacia ante una receta por principio activo para cualquiera de sus indicaciones. Este caso no es nuevo: ocurre con muchos medicamentos que han ido solicitando nuevas indicaciones al aparecer el genérico. Ocurrió hace unos años con la paroxetina y ocurrirá con los genéricos de escitalopram, que están al caer. 
 
5.      Entre los titulares de los medicamentos genéricos se encuentran casos realmente muy curiosos. Hace tiempo que la industria farmacéutica “original” ha encontrado soluciones para recoger un pellizco de esta tarta: han creado empresas filiales que comercializan genéricos. Algunos hasta le ha puesto nombre, “autogenéricos”, es decir, el genérico fabricado por el mismo que fabrica el original pero bajo una marca distinta y un titular diferente (su filial); ejemplos: Sanofi® tiene a Winthrop®; Novartis® tiene a Sandoz®, Tedec-Meiji® tiene a Mabo®,… Son pocos los grandes que no han sucumbido (Pfizer®). Como os podéis imaginar, no van a tener ningún problema de patente y en su ficha técnica se van a recoger todas las indicaciones. 
 
Está tan claro que es el mismo producto que la normativa le exime de demostrar bioequivalencia5:
 “Sin perjuicio del derecho relativo a la protección de la propiedad industrial y comercial, el solicitante no tendrá obligación de facilitar los resultados de los ensayos preclínicos y clínicos si puede demostrar que el medicamento es genérico de un medicamento de referencia que está o ha sido autorizado con arreglo a la presente disposición, desde hace ocho años como mínimo por un Estado miembro o en la Unión Europea por procedimiento centralizado. A estos efectos, se entiende por medicamento de referencia aquel autorizado en base a un expediente completo” 
 
¿Quién puede demostrar esto? el que es a la vez titular del medicamento original o quien tiene su permiso. Esto puede variar en función de los acuerdos comerciales entre empresas y no tienen por qué afectar a todos los países por igual. Por esa razón se ven genéricos de clopidogrel en Europa que recogen todas las indicaciones sin conflicto de patentes. A todo ello podemos añadir el caso de los permisos de utilización de datos que se conceden los diferentes titulares de genéricos entre sí. Os habréis dado cuenta que cuando un EFG se autoriza no lo hace solo, viene acompañado casi de inmediato por muchos EFG (parece un comando). Lo que suele ocurrir es que el primer titular de genéricos que consigue demostrar bioequivalencia comparte/vende los resultados a otros titulares de genéricos, a cambio de fabricar todas las presentaciones. Esto es totalmente lícito, nos guste o no. 
 
Algo similar ocurre con los medicamentos de referencia cuando buscan licenciatarios o lo que es lo mismo, compañeros de viaje para promocionar más intensamente el medicamento y llegar a todos los rincones. A cambio, comparten su principio activo por un porcentaje de las ventas sin compartir el monopolio de la fabricación ni sus secretos de elaboración. Lo gracioso de esto es cuando los laboratorios que son exclusiva o mayoritariamente licenciatarios van de “innovadores” y no dejan de sembrar dudas sobre la bioequivalencia, sus principios, la calidad de los laboratorios de genéricos, etc. De estos tenemos unos cuantos en España y estamos esperando que algún día nos sorprendan con alguna investigación real o I+D; ánimo que no perdemos la esperanza (soy del Atlético de Madrid).
 
 
6.      Existe un punto negro en la normativa que demuestra incoherencia desde la AEMPS y para el cual, no he encontrado una respuesta lógica. Hace tiempo se publicó la Orden SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, por la que se establecen los medicamentos que constituyen excepción a la posible sustitución por el farmacéutico con arreglo al artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. En ella se insiste en impedir la sustitución en la oficina de farmacia de ciertos medicamentos alegando razones de sus características de biodisponibilidad y estrecho rango terapéutico, por lo que debían constituir una excepción a los criterios generales de sustitución por el farmacéutico. 
 
Por fin se publicó el ansiado listado de medicamentos considerados de estrecho margen terapéutico; el problema está que al verlo, encontramos fármacos como la carbamacepina o la digoxina que ya disponen de EFG comercializados en el momento de la publicación de la orden. Si el principio de los genéricos “medicamentos esencialmente similares” es su intercambiabilidad por demostrar bioequivalencia ¿cuándo se equivocó la administración: al autorizar el genérico o al publicar el listado? Hasta ahora no he encontrado respuesta oficial y las oficiosas… no las digo porque me ruborizan.
 
 
José Manuel Paredero
Farmacéutico de Atención Primaria de Guadalajara 
 
Referencias:
1.       Artículo 7.3 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.
2.       REGLAMENTO (CEE) No 1768/92 DEL CONSEJO de 18 de junio de 1992, relativo a la creación de un certificado complementario de protección para los medicamentos; ver artículo 13.
3.       Artículo 93 de la ley 29/2006, de garantías y URM y productos sanitarios.
4.       Artículo 3, Real Decreto 1338/2006, de 21 de noviembre, por el que se desarrollan determinados aspectos del artículo 93 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios en el marco del sistema de precios de referencia. Desarrollado por la Nota informativa de la AEMPS, de 27/09/2007 sobre el procedimiento para declarar un medicamento como innovación galénica de interés terapéutico.
5.       Artículo 7.2 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.