Marchando una de antibióticos

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Los estamos utilizando mal. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios nos alerta en este estupendo video que para el 2050 se preveen 40.000 muertes anuales en España debidas a infecciones bacterianas que antes eran fácilmente curables. Las bacterias nos están ganando la batalla, pero tú, yo, y todos tenemos algo que aportar.

bacterias3Y aquí va nuestro granito de arena al Plan Nacional frente a la Resistencia a Antibióticos. Desgranamos la revisión de efectividad comparada que la Agency Healthcare Research and Quality (AHRQ) publica en enero de 2016, sobre “cómo mejorar la prescripción antibiótica en infecciones agudas no complicadas del tracto respiratorio”, para las cuales los antibióticos no estarían indicados.

Se trata de una extensa revisión que selecciona y analiza 133 estudios (88 ensayos clínicos, 40 estudios observacionales y 5 revisiones sistemáticas) publicados hasta principios de 2015, en las que se abordan intervenciones educativas, campañas en los medios de comunicación, intervenciones clínicas, estrategias enfocadas a un determinado nivel asistencial (como recordatorios, auditorias clínicas y feedback, incentivos o revisiones por farmacéuticos) o intervenciones multifactoriales. Clasifican la mayoría de los estudios de una calidad modesta, y sólo incluyen trabajos publicados en ingles.

Se identifican las intervenciones con evidencia sobre la reducción de resistencias a antibióticos para mejorar la prescripción de los mismos de acuerdo a las guías, y las intervenciones que disminuyen la prescripción de antibióticos sin causar complicaciones médicas o insatisfacción en los pacientes. Miden también la calidad de los estudios y la fuerza de la evidencia, y los resultados son:

1.- Intervenciones con evidencia de mejorar o reducir la prescripción de antibióticos y con evidencia de no incrementar las consecuencias adversas (estas son las intervenciones que resaltan deberían aplicarse)

tabla1 resistencias

2.- Intervenciones con evidencia de mejorar o reducir la prescripción de antibióticos pero con evidencia nula, insuficiente o variable respecto a las consecuencias adversas (estas intervenciones los autores consideran que requieren más investigación para aclarar el efecto de las mismas)

tabla2 resistencias

Otras intervenciones que mejoran la prescripción antibiótica pero tienen efectos variables respecto a las consecuencias asociadas a su uso, son la prescripción diferida de antibióticos, el uso de proteína C reactiva, el entrenamiento en entrevista clínica y la combinación del entrenamiento en entrevista clínica más uso de proteína C reactiva. Los autores consideran sopesar el uso de estas intervenciones según la situación clínica, económica y preferencias del paciente a la hora de aplicarlas.

3.- Intervenciones con evidencia de que no producen ningún efecto de mejora en la prescripción de antibióticos. Estas son:

  • Educación sanitaria enfocada a los padres de niños menores de 2 años con otitis media aguda.
  • Uso de tests de influenza en los puntos de atención en niños.
  • Uso de timpanometría en los puntos de atención en niños.
  • Formación a médicos combinada con auditoría y feedback.

4.- Intervenciones con evidencia de que producen un efecto negativo en la prescripción de antibióticos.

El uso en niños del algoritmo de procalcitonina para adultos se ha visto que incrementa la prescripción de antibióticos y los efectos adversos.

Conclusiones

Las intervenciones con mejores evidencias dirigen hacia promover intervenciones educativas especificas dirigidas a padres/pacientes y clínicos, el uso de procalcitonina en adultos y los sistemas electrónicos de soporte en la toma de decisiones, para así reducir la prescripción antibiótica en infecciones agudas del tracto respiratorio sin causar consecuencias adversas.

Otras intervenciones también reducen la prescripción, pero la evidencia respecto a las consecuencias adversas asociadas es inexistente, insuficiente, o muy variable entre los trabajos publicados.

Los futuros estudios deberían considerar el uso de intervenciones complejas, con mejores medidas de evaluación en cuanto a efecto sobre las resistencias bacterianas, el concepto de “prescripción apropiada” y las consecuencias adversas asociadas (como hospitalizaciones). También deberían considerar la sostenibilidad, el uso de los recursos o el posible efecto modificador de diferentes factores (influencia estacional, las diferentes infecciones agudas del tracto respiratorio que se midan, la metodología empleada en considerar “prescripción apropiada”, etc).

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Dado que esta revisión se quedó con lo publicado previo a principios de 2015, consideramos interesante citar el trabajo publicado este enero de 2016 en la revista JAMA Internal Medicine por médicos de nuestra Atención Primaria española, en relación a la prescripción diferida de antibióticos para infecciones agudas del tracto respiratorio. Se trata del primer ensayo clínico que compara directamente la prescripción diferida con la prescripción inmediata fuera del ámbito anglosajón, mediante 4 estrategias.

estrategiasSe observó una ligera mayor carga y duración de los síntomas en los grupos en los que se aplicó la prescripción diferida, aunque las diferencias fueron clínicamente poco relevantes. Como resultados secundarios se midió el uso de antibióticos (disminuyó notablemente el consumo de los mismos en las ramas de prescripción diferida o no prescripción), la satisfacción de los pacientes (similar en todos los grupos) y la creencia sobre la efectividad de los antibióticos (menor en los grupos de prescripción diferida o no prescripción de antibióticos). No encontraron diferencias entre las distintas estrategias en cuanto a complicaciones, efectos adversos ni necesidad de visitas adicionales no programadas.

Los autores publican unas diapositivas (realizadas por ellos) para que el estudio pueda difundirse en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.

Ahora, tú tienes algo que aportar.

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Posible interacción entre metotrexato y los IBP


 

La Agencia Canadiense acaba de notificar a sus profesionales sanitarios un cambio en el apartado de seguridad de la ficha técnica del metotrexato y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), en el que se actualiza información sobre la potencial interacción cuando se combinan estos fármacos.
 
El uso de forma simultánea, podría aumentar la cantidad de metotrexato en la sangre, favoreciendo la aparición de efectos adversos. Los posibles riesgos incluyen: insuficiencia renal, bajo recuento de glóbulos rojos, inflamación del tracto digestivo, latidos cardíacos irregulares, dolor muscular, infecciones y diarrea.
 
Actualmente, en las fichas técnicas consultadas y disponibles en CIMA de presentaciones de metotrexato en España, se recoge que es posible la interacción entre este y los IBP. Concretamente se describe que metotrexato con omeprazol podría producir un retraso en la eliminación del metotrexato, y que con pantoprazol se ha declarado un caso en el que aparecieron mialgias y escalofrios.
 

El uso de IBP en pacientes hospitalizados aumenta el riesgo de infección por Clostridium difficile

Ya comentábamos hace unos meses (Boletín Hemos Léido abril 2011) que no todos los pacientes hospitalizados debían recibir un IBP, entre otros motivos porque algún estudio publicado ya apuntaba que su uso se había asociado con la aparición de infección nosocomial por Clostridium difficile.
 
Un estudio publicado en Pharmacoterapy (registro gratuito previo) confirma esta asociación, mostrando que los pacientes hospitalizados que llevan un IBP presentan más riesgo de infección por Clostridium difficile  que los pacientes que no lo llevan.

El objetivo del estudio era determinar la incidencia de infección por este germen en pacientes hospitalizados, así como determinar qué características de los pacientes y tratamiento antimicrobiano y supresor de ácido constituían factores de riesgo para la aparición de infección por Clostridium difficile.
 
Se consideró infección por C. difficile la presencia en heces de la toxina A o B de C difficile mediante un test de enzima-inmunoensayo. El periodo de estudio fue enero a diciembre 2009 y se revisaron 11.010 ingresos hospitalarios. De estos, 115 pacientes dieron positivo en el test por lo que la incidencia de infección por C difficile fue de 10,4 casos por cada 1.000 pacientes ingresados. De estos 115 pacientes, 95 (82,6%) recibieron al menos una dosis de tratamiento supresor de ácido, mayoritariamente un IBP.
 
Debido a que el nº de pacientes que recibieron un anti-H2 fue muy pequeño no se pudo hallar correlación entre el uso de estos medicamentos y la aparición de ICD. Sin embargo, sí se comparó la incidencia de infección por C difficile en los pacientes que recibieron un IBP durante el periodo estudiado vs los no tratados con IBP. En el primer grupo, se detectó  infección en 87 de 3.085 pacientes (2,8 %) frente a solo 28 pacientes de  7.925 del segundo grupo (0,4 %), ello con significación estadística (p<0,001).
 


Tal y como señalan los autores, hasta ahora se tenía en cuenta que el uso de antibióticos durante el ingreso hospitalario era un factor de riesgo para padecer una infección por C difficile durante la estancia hospitalaria. Pues bien, este estudio muestra que este riesgo es similar para los pacientes que llevan un IBP solo (13 casos/1.000 pacientes ingresados en tratamiento con antibióticos y 10 casos/1.000 pacientes tratados solo con un IBP). Y este riesgo aumenta dramáticamente cuando el paciente lleva ambos tratamientos (49/1.000 pacientes). 
 
La infección por C difficile es la causa mas frecuente de diarrea nosocomial y es una complicación importante que puede surgir durante la hospitalización. Hay muchas características de los pacientes que aumentan el riesgo de sufrir esta infección que no podemos modificar (edad avanzada, sexo femenino, hospitalización prolongada y comorbilidad). Pero en cambio, sí podemos actuar sobre otros factores de riesgo, y uno de ellos seria la utilización apropiada de los IBP, de ahí la importancia de  evaluar su uso e indicaciones en los pacientes hospitalizados.
Pensemos que el “protector” en ocasiones, no protege tanto…..