ISRS + AINES: PRECAUCIÓN POR HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Hay varios estudios publicados que han demostrado que el riesgo de sangrado gastrointestinal de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podría aumentar por una interacción con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos fármacos son muy utilizados por la población y es probable que se consuman a la vez.

Sin embargo, uno de los datos más relevantes de esta interacción es, que si en los pacientes tratados con ISRS y AINE se prescribía un antisecretor gástrico (IBP, antiH2), el riesgo de hemorragia gastrointestinal resultaba casi inexistente, al contrario de lo que ocurría con los que no tomaban estos fármacos, por lo que se minimiza el riesgo de la interacción.

the BMJAhora se ha publicado en el BMJ que el uso concomitante de los ISRS con los AINEs también puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.  

En este estudio, los autores utilizaron la base de datos poblacional del sistema sanitario publico universal de Corea, y se diseñó para definir el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes tratados con ISRS+AINE, en comparación con los tratados solo con antidepresivos, sin antiinflamatorio. Se excluyeron los pacientes que habían sido diagnosticados con enfermedades cerebrovasculares en el último año.

Como variable principal se midió el tiempo transcurrido hasta la primera admisión hospitalaria por hemorragia intracraneal dentro de los 30 días después de iniciar el tratamiento. Se utilizaron modelos de regresión de Cox emparejados para comparar el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes que fueron tratados con antidepresivos con y sin AINE, con una proporción de 1: 1 en una cohorte de 4.145. 226 personas.

La variable principal fue mayor para el uso combinado de ISRS con AINE que para el uso de ISRS sin AINE [HR=1,6 (IC95%, 1,32-1,85)]. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia intracraneal entre los diferentes principios activos de fármacos antidepresivos.

En la tabla 2 del artículo se observa que la incidencia de hemorragia intracraneal en las personas que tomaban ambos fármacos concomitantemente fue de 5,7 por cada mil personas en un año. Es decir, alrededor del 0,57% de las personas que toman estos fármacos conjuntamente sufrirán una hemorragia en un año.

Los autores concluyen que el uso combinado de ISRS y AINE se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal dentro de los 30 días de iniciar el tratamiento concomitante.

Aunque la incidencia es baja, los AINEs son fármacos muy usados por los pacientes como  automedicación, por lo que es aconsejable que a los pacientes que toman un ISRS se les recomiende desde los diferentes puestos de atención sanitaria que tengan cuidado con el uso de AINEs.

Tratamiento del dolor neuropático: Metanálisis


La Agencia Canadiense de Tecnologías Sanitarias (CADTH) publica un metanálisis y evaluación económica de los diferentes tratamientos farmacológicos utilizados en el dolor neuropático.
El estudio recopila 28 ensayos clínicos: 13 con anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina y pregabalina), 10 con antidepresivos tricíclicos (ADT), (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina y maprotilina) y 4 con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/norepinefrina (ISRS/N), (venlafaxina y duloxetina).

Las principales conclusiones:

  • La tasa de remision total y parcial ajustada a la del placebo, es mayor con los tricíclicos, seguido por anticonvulsivantes e ISRS/N.
  • El número de pacientes a tratar para producir una respuesta completa osciló entre 3,0 (tricíclicos) a 6,0 (ISRS/N), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas.
  • El porcentaje de abandonos es similar en los tres grupos estudiados.

En cuanto al análisis económico, los tricíclicos son la opción dominante en cuanto a efectividad y costes sanitarios derivados. Globalmente todos ellos tiene un efecto similar en el tratamiento del dolor neuropático, pero los ADT representan un uso óptimo de los recursos sanitarios como tratamiento de primera línea.

Antidepresivos de 2ª generación: pocas diferencias clínicamente apreciables

El American College of Physicians publica en Ann Int Med unas pautas para el tratamiento farmacológico de los trastornos depresivos mayores en la fase aguda, continuación y mantenimiento, con los llamados antidepresivos de 2ª generación (bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona, mirtazapina y venlafaxina). La búsqueda de evidencias se limitó a estudios en mayores de 18 años publicados en lengua inglesa, incluyendo los estudios observacionales de más de 12 meses de seguimiento para valorar los efectos adversos.
Según sus autores, los resultados no permiten otorgar ventajas claras a ninguno de los doce fármacos, ni diferencias clínicas significativas en cuanto a eficacia, efectividad o calidad de vida del paciente en la fase aguda de la enfermedad. Globalmente, en el 38% de los pacientes no se logra una respuesta al cabo de 6 a 12 semanas de tratamiento, y el 54% no alcanzan la remisión. Visto lo visto, se establecen las siguientes recomendaciones:

  • Cuando está indicado el tratamiento farmacológico con antidepresivos de 2ª generación, se deberá seleccionar el fármaco sobre la base de su perfil de efectos adversos, su coste y las preferencias del paciente.
  • Una vez seleccionado, debe valorarse de forma regular el estado del paciente, la respuesta al tratamiento y los efectos adversos, a partir de la primera o segunda semana.
  • Se debe modificar el tratamiento si no hay una respuesta adecuada al cabo de 6-8 semanas.
  • El tratamiento debe prolongarse entre 4-9 meses en el caso de un primer episodio, o más en el caso de pacientes que han sufrido 2 o más episodios.

Riesgo de hemorragia digestiva alta asociado con ISRS y venlafaxina.

Se ha publicado en Arch Gen Psychiatry un estudio con el objetivo de evaluar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) asociado al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y venlafaxina.
Para el estudio se ha utilizado un diseño de casos y controles anidado en la base de datos de Medicina General del Reino Unido. Se han incluido 1.321 pacientes con sangrado digestivo que se han emparejado con 10.000 controles.
Los resultados muestran que los ISRS incrementan el riesgo de HDA (OR=1.6; IC 95% 1.2-2.1), que también se muestra para venlafaxina (OR=2.9; IC95% 1.5-5.6). Cuando ambos grupos se unen en una sola categoría (IRS) se obtiene un OR de 1.8 (IC95% 1.4-2.3). No se encontró para otros grupos de antidepresivos.
También se observó una interacción con los AINE (OR=4.8; IC95% 2.8-8.3). El uso de agentes supresores del ácido gástrico protege frente a este riesgo y se observa un OR de 1.1 (IC95% 0.3-3.4) cuando se utiliza protección gástrica y de 9.1 (IC95% 4.8-17.3) cuando no se usa.
Los autores estiman que se producirá un caso de hemorragia digestiva por cada 2000 pacientes por año tratados con un antidepresivo IRS, uno por cada 250 si al IRS se añade un AINE y uno por cada 500 si se asocian IRS con antiagregantes. Aconsejan que se valore la prescripción de protectores gástricos en estos pacientes.
El uso de supresores de acido reduciría de forma importante el riesgo, lo que se traduce en un incremento del NNH/NNP a un caso por cada 5000 pacientes tratados.

La efectividad de los antidepresivos cuestionada

Según señala un metanálisis publicado en la revista PLoS Medicine, el beneficio de los antidepresivos podría ser muy inferior al que habitualmente se les asigna. La noticia ya ha dado la vuelta al mundo y los medios de comunicación han dado su interpretación más o menos certera (El País 27/02/08)

El professor Irving Kirsch y cols. de la Universidad de Hull analizan todos los ensayos clínicos (publicados y no publicados) presentados en la FDA para la autorización de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)   fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina, y citalopram, y comparan su eficacia según la severidad inicial de la enfermedad.  Read more La efectividad de los antidepresivos cuestionada

Paroxetina: resultados deprimentes

Según refiere el metanálisis de Barbui y cols, en términos de efectividad global y aceptación del paciente, la paroxetina no representa una alternativa superior al placebo en adultos con depresión moderada-severa.
El metanálisis publicado en el CMAJ analiza 29 ensayos publicados y 11 no publicados, con un total de 3.704 pacientes que fueron tratados con paroxetina y 2.687 con placebo. El número de pacientes que abandonaron anticipadamente el tratamiento por cualquier motivo, no difiere entre los dos grupos (RR=0,99 IC99% 0,88-1,11). El porcentaje de pacientes que mostraron una mejoría en su sintomatología de al menos un 50%, fue superior en el grupo de pacientes tratados con paroxetina (RR=0,83 IC99% 0,77-0,90); sin embargo, presentaron mayor probabilidad de abandonar el tratamiento por efectos adversos (RR=1,77 IC95% 1,4-2,18) y de experimentar ideas suicidas (OR=2,55 IC95% 1,17-5,54).