Dos meta-análisis sobre el tratamiento hipolipemiante en enfermedad renal crónica


 
En las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC), cuando todavía el paciente no recibe diálisis, el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares es similar al de personas con enfermedad coronaria establecida, mientras que en la etapa de diálisis el riesgo es 40 a 50 veces mayor que la población en general.
 
Aunque la terapia con estatinas reduce consistentemente los eventos coronarios en la población general, los beneficios clínicos de la reducción de lípidos en personas con ERC son más inciertos.
 
Ann Intern Med acaba de publicar dos meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios que analizan los efectos sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares de las estatinas en pacientes con ERC.
 
1) Efecto de la terapia hipolipemiante en los resultados clínicos de personas con ERC
 
Se realizó una búsqueda (enero 2000 a noviembre 2011) en las bases de datos MEDLINE y Cochrane de ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan el tratamiento hipolipemiante con un grupo control en personas con ERC, incluyendo análisis de subgrupos. Las variables analizadas fueron: datos poblacionales, intervenciones, resultados cardiovasculares, renales y los eventos adversos.
 
Cumplieron los criterios establecidos 18 ECA, todos en población adulta. En cinco ECA la población con ERC estaba implicada en el estudio y en 13 se obtuvieron los datos por análisis de subgrupos. En 16 ECA el fármaco estudiado fue una estatina y en dos el tratamiento experimental fue estatina+ezetimiba.
 
El tratamiento hipolipemiante no mejora los resultados renales, pero disminuye el riesgo de mortalidad cardiaca (RR de 6 ensayos 0,82 [CI95%, 0,74 a 0,91], p <0,001), los eventos cardiovasculares (incluyendo revascularización) (RR de 9 ensayos, 0,78 [IC, 0,71 a 0,86], p <0,001), y el infarto de miocardio (RR de 9 ensayos, 0,74 [IC, 0,67 a 0,81], p <0,001).
 
Es decir, se observó un beneficio significativo para la mortalidad cardiovascular por todas las causas, pero se vio limitado por un alto grado de heterogeneidad. No se observaron beneficios en otros resultados cardiovasculares. Las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos de intervención y de control.
 
Los autores refieren ciertas limitaciones, como la falta de datos en niños, la heterogeneidad entre los estudios revisados, ningún ensayo examinó la influencia del estilo de vida en los resultados clínicos de los pacientes y la mayoría de participantes tenían ERC leve.
 
En resumen, la disminución de los niveles de lípidos es segura y eficaz en pacientes con ERC, especialmente en la prevención de eventos cardiovasculares mediados por la aterosclerosis. Sin embargo, como en la ERC avanzada están en juego múltiples mecanismos de la enfermedad cardiovascular, se necesita más investigación para definir subgrupos de pacientes de esta población que son más propensos a beneficiarse de tratamientos hipolipemiantes.
 
2) Beneficios-riesgos del tratamiento con estatinas en adultos con ERC y efectos de las estatinas en diferentes etapas de la enfermedad renal.
 
Se buscaron en las bases de datos Cochrane y EMBASE (hasta febrero de 2012) ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon los efectos sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares de las estatinas frente a placebo, ningún tratamiento u otra estatina.
 
Se encontraron 80 ensayos con 51099 participantes que cumplían criterios. Y se encontró que los efectos del tratamiento hipolipemiante variaron según el estadio de la ERC:
 
 – evidencia de calidad moderada-alta indica que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas (RR 0,81 [IC95%, 0,74 a 0,88]), la mortalidad cardiovascular (RR, 0,78 [IC, 0,68 a 0,89]), y eventos cardiovasculares (RR, 0,76 [IC, 0,73 a 0,80]) en individuos que no reciben diálisis.
 
 – evidencia de calidad moderada-alta indica que las estatinas tenían poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (RR, 0,96 [IC, 0,88 a 1,04]), la mortalidad cardiovascular (RR, 0,94 [IC, 0,82 a 1,07]), o cardiovascular eventos (RR, 0,95 [IC, 0,87 a 1,03]) en las personas que reciben diálisis.

– existe evidencia escasa e incierta sobre el posible beneficio del tratamiento hipolipemiante en pacientes con trasplante renal.
 
 – comparaciones directas disponibles son insuficientes para extraer conclusiones sobre la eficacia de dosis alta versus baja de estatina. Los eventos adversos solo se evaluaron sistemáticamente en menos de la mitad de los ensayos.
 
Los autores concluyen que las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares en las personas con etapas primeras de ERC, tienen poco o ningún efecto en las personas que reciben diálisis y tienen efectos inciertos en los receptores de trasplante renal.
 

Meta-análisis de los biológicos en la artritis reumatoide

Actualmente existen unas normas de consenso establecidas por diversas sociedades de reumatología entre ellas, la Sociedad Española de Reumatología (SER) para la recomendación de administrar metotrexato como tratamiento de 1ª elección, solo o en combinación, una vez establecido el diagnóstico de artritis reumatoide (AR).
Ω
Paralelamente, también parece claro que la terapia biológica está indicada una vez se ha demostrado falta de respuesta a alguno de los fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (FAME) o bien si se ha detectado un problema de seguridad. Lo que queda más en el aire, llegados a este punto, es qué fármaco biológico administrar, puesto que en los ensayos clínicos (EC) disponibles, éstos únicamente se han comparado frente a placebo, solos o en combinación con metotrexato, pero no, entre ellos. 
Ω
Ese ha sido el objetivo de un meta-análisis publicado recientemente en Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Se trata de un estudio en el que se compara la eficacia y seguridad de 6 fármacos biológicos en pacientes con AR. Se han incluido,

La búsqueda se realizó en Cochrane y se incluyeron los resultados de revisiones sistemáticas de EC en los que se hubieran utilizado dosis estándar de fármacos biológicos para el tratamiento de la AR. Las variables principales fueron:

  1. La EFICACIA, determinada según criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología (criterios ACR), concretamente los ACR 50 (mejoría igual o superior al 50% en el recuento de articulaciones dolorosas) 

  2. La SEGURIDAD, establecida en función del número de abandonos derivados de los efectos adversos registrados en los pacientes. 

De las 54 revisiones encontradas, únicamente seis cumplieron los criterios de inclusión. De éstas, tres incluyeron la evaluación de fármacos anti TNF (infliximab, etanercept y adalimumab); en las otras tres, se evaluó la eficacia del resto de fármacos (en uno anakinra, en otra abatacept y en el última, rituximab). 
α
En comparación con placebo, la administración de terapia biológica se asoció a una mejora significativa del ACR 50 (Odds Ratio (OR) 3,35; IC 95% 2,62-4,29) pero también a un mayor número de abandonos del tratamiento (OR 1,39%; IC 95% 1,13-1,71) si bien es cierto que los resultados fueron heterogéneos dependiendo del fármaco evaluado. 
Ω
De forma individual, cada fármaco fue superior a placebo en eficacia, excepto anakinra (1,68; IC 95% 0,83-0,41). En cuanto al perfil de seguridad, la administración de adalimumab, de anakinra y de infliximab conllevó asociados más abandonos que la de placebo de forma significativa (OR entre 1,54 y 2,21).Ω
Ω
Los autores concluyen que, a excepción de anakinra, los otros fármacos parecen presentar una eficacia y seguridad similares, por lo que en la elección del tratamiento deben tenerse en cuenta otros factores como la frecuencia de administración (2 veces por semana en el caso etanercept frente a la administración semanal de adalimumab), la vía de administración (subcutánea en etanercept y adalimumab frente a intravenosa en abatacept, infliximab y rituximab) y el coste para el paciente en algunos sistemas sanitarios.Ω
Ω
Asimismo, recomiendan ser cautelosos con los resultados obtenidos, debido que la evaluación se ha realizado de forma indirecta. De hecho, recalcan la necesidad de realizar EC de mayor duración, que evalúen la AR en sus diferentes estadios (de inicio, grave/leve o estadio final) y sobre todo que comparen la eficacia de los tratamientos tradicionales (fármacos FAME) versus terapias biológicas.