¿Montelukast fuera de indicación en preescolares?

Gracias a la cuenta de Twitter de Evidencias en Pediatría (@evidpediatria), recordábamos nuestro post sobre el montelukast y su uso en bronquiolitis, que vimos pinchado en más de un corcho de nuestros centros de salud. Y uno se pregunta… ¿se usa montelukast fuera de indicación?
 
En nuestro ámbito sanitario no hemos encontrado datos publicados al respecto, pero hemos leído los resultados de un ensayo clínico publicado recientemente en Pediatrics, en donde se evaluó si el tratamiento profiláctico con montelukast  4 mg/día vs placebo durante 12 semanas, reducía la incidencia y la severidad de infecciones del tracto respiratorio superior, en niños sanos de edad preescolar (de entre 1 y 5 años de edad).
 
Este ensayo, realizado en Israel sobre 300 niños reclutados en 3 consultas pediátricas de atención ambulatoria, no mostró que redujera la incidencia de infecciones respiratorias del tracto superior, así como tampoco encontró diferencias en ninguna de las variables secundarias entre los dos grupos.
 
Revisando este tema nos preguntamos… ¿cómo habrá quedado el plan de gestión de riesgos sobre el montelukast en pediatría, que se anunciaba en la sección 3 (Información sobre seguridad) del informe mensual de la AGEMED de febrero 2011 bajo el título Montelukast: notificación de casos de reacciones psiquiátricas?
 
El resumen de esa información decía: “se han notificado casos de alteraciones psiquiátricas y del comportamiento en pacientes tratados con montelukast. La revisión de los datos disponibles ha concluido que esta información está adecuadamente descrita en las fichas técnicas de los medicamentos que contienen montelukast. Adicionalmente se ha iniciado un plan de gestión de riesgos sobre el uso de montelukast en pediatría.”
 

Precaución con los antileukotrienos


Comentábamos en enero (HL-527) que la FDA seguía estudiando los informes de efectos adversos de ideación suicida y cambios de comportamiento aparecidos en los ensayos clínicos con montelukast, zafirlukast y zileuton, así como en las notificaciones remitidas a través del sistema de farmacovigilancia. A pesar de que los datos derivados de los ensayos clínicos eran limitados (porque no habían sido diseñados para buscar eventos neuropsiquiátricos), sí que se observaba trastornos del sueño, principalmente insomnio, con más frecuencia en los pacientes tratados con antileukotrienos.

Ahora, tras un estudio más detenido, la FDA ha solicitado a los fabricantes que incluyan una advertencia en la ficha técnica de estos tres medicamentos. Según indica la FDA, los acontecimientos neuropsiquiátricos notificados incluyen casos de agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluido suicidio) y temblor. Recomiendan que los pacientes y los profesionales sanitarios, deben tener en cuenta la posibilidad de que se presenten eventos neuropsiquiátricos con estos medicamentos, los pacientes deben hablar con el médico si estos eventos ocurren y los profesionales sanitarios deberían considerar la posibilidad de suspender estos medicamentos si los pacientes desarrollan síntomas.
Recordamos que la ficha técnica de montelukast, pero no de zafirlukast, ya reseña algunos de estas reacciones adversas: “anomalías del sueño incluyendo pesadillas, alucinaciones, hiperactividad psicomotora (que incluye irritabilidad, inquietud, excitación incluyendo comportamiento agresivo y temblor), depresión, pensamiento y comportamiento suicida (ideas de suicidio) en casos muy raros, insomnio. El
zileuton no está todavía comercializado.

Montelukast no mejora los síntomas respiratorios postbronquiolitis en niños.

Montelukast no mejora los síntomas respiratorios post-bronquiolitis en niños. Es la conclusión de un estudio publicado en Am J Respir Crit Care Med y que se ha resumido y comentado en Evidencias en Pediatría. En el comentario crítico se señala que este ensayo clínico contradice los resultados del estudio piloto de 2003, que con ciertas limitaciones metodológicas en el diseño (ahora  subsanadas) sugería una eficacia potencial preventiva de montelukast en la enfermedad reactiva de las vías aéreas post-bronquiolitis. En el apartado de aplicabilidad en la práctica clínica, señalan el frecuente uso de montelukast en la bronquiolitis aguda en la práctica habitual, a pesar de no haber demostrado su eficacia.
Para mayor contundencia la revista Pediatrics publica en diciembre un ensayo clínico que concluye que montelukast no mejora el curso clínico en la bronquiolitis aguda.

Nosotros también hemos constatado un elevado uso en pediatría, que se ha triplicado desde 2003 (ver figura), así como una gran variabilidad entre pediatras. Esperamos que ahora, tras este estudio, su consumo vuelva a valores de 2003, lo que indicaría que se está utilizando en sus indicaciones aprobadas, que no son otras que en determinadas condiciones del tratamiento y profilaxis del asma.
Recomendamos la lectura del editorial “montelukast en la bronquiolitis: historia y enseñanzas de un decepción” , de la que entresacamos la siguiente frase: “antes de sacar conclusiones apresuradas con repercusión sobre los tratamientos aplicados en clínica, hay que tener pruebas de calidad que los confirmen y que por tanto los pediatras que quisieron utilizar montelukast en la bronquiolitis aguda estaban doblemente equivocados: primero por usarlo antes de disponer de las pruebas suficientes y de la aprobación de un uso específico y segundo, porque finalmente tales pruebas no han llegado.”
Este razonamiento también es aplicable a otros ámbitos de la medicina.


Recientes alertas de la FDA


Sin querer ser pesados con las constantes alertas que las diferentes agencias reguladoras publican, resumimos brevemente las últimas de la FDA, como continuación de otras ya comentadas (HL 8 Abril y HL 30 Marzo) :
 

  •  8 de enero– sobre los posibles “porques” de los resultados del ensayo ENHANCE. La FDA dice que podrían explicarse por:
    – Población del estudio (recordemos: pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota) que previamente podría haber estado tratada con estatinas u otros fármacos que modificasen los niveles de lípidos, con unos valores normales basales de grosor de íntima-media. Esto podría influir en que sería más difícil lograr una reducción de grosor de íntima-media con la combinación de fármacos que con la simvastatina sóla.
    – Duración del ensayo de 2 años. Quizás demasiado corto para encontrar un efecto beneficioso en la disminución del LDL-c y el grosor de la íntima-media.
    – Algunas de las propiedades desconocidas de la ezetimiba podrían contrarrestar los efectos beneficiosos de la disminución del LDL-c o el grosor de la carótida íntima media. La FDA espera los resultados del IMPROVE-IT, por tanto, nada nuevo, se trata de una alerta tranquilizadora para la población y con poca chicha, y … como decíamos en nuestro anterior post, parece que habrá que esperar hasta el 2012.
  • 13 de enero– Montelukast y cambios “pa morirse” de comportamiento e ideación suicida.
    La FDA insta a los laboratorios que comercializan montelukast, zafirlukast y zileuton, a que les  comuniquen todos los efectos adversos de ideación suicida y cambios de comportamiento aparecidos en los ensayos clínicos de sus fármacos frente a placebo. De momento, los datos aportados parecen no asociarse con este efecto adverso, si detectado en cambio, a través del sistema de farmacovigilancia de dicho país. Podríamos decir: ¿y qué esperaban? Habituamente el diseño de los ensayos no busca el detectar RAM. La FDA sigue revisando los datos de seguridad de dichos ensayos y  comunicará al público los resultados de su análisis una vez lo concluyan.Aupa la tarjeta amarilla!
  • 16 enero– Recordatorio sobre los riesgos de los anestésicos tópicos y uso seguro de los mismos.   

MeReC extra

El National Prescribing Center ha publicado el boletín Extra nº 34, que incluye comentarios sobre la revisión de la Guía Británica del Asma, la aportación de las evidencias obtenidas en el ensayo ESMON y el estudio de coste efectividad DIGEM, que confirman la ineficacia del autocontrol glucémico en diabéticos sin insulina y la revisión sistemática de Joos y cols. sobre el empleo de montelukast vs salbutamol asociado a corticoides en el tratamiento del asma leve a moderado.

FDA investiga efectos adversos del montelukast.

La FDA está valorando la posible asociación entre el empleo de montelukast (Singulair®) y cambios en el comportamiento, incluido intentos de suicidio. No facilitan datos de frecuencia ni de causalidad.
Durante el año 2007 el laboratorio Merck procedió en sucesivas ocasiones a modificar la información sobre medicamento, para dar a conocer los efectos adversos que se estaban detectando en la fase de post-comercialización, y en febrero entablaron conversaciones con la FDA para ver de qué forma se les informa a los profesionales sanitarios. Por el momento, Merck ha puesto a disposición la página web del Singulair®.

Nosotros facilitamos el párrafo del prospecto que en EEUU, hace mención a estos efectos adversos.

El prospecto español advierte sobre cambios de comportamiento, pero no incluye los mencionados ahora por la FDA: