Fluoroquinolonas respiratorias para el tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad

Los betalactámicos, los macrólidos y las quinolonas respiratorias son alternativas terapéuticas en el tratamiernto farmacológico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), según recomiendan algunas guías de práctica clínica, como la de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica o la de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torácica Americana. La guía americana, dice que el tratamiento con levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino (no comercializado en España) es tan efectivo como la combinación betalactámico+macrólido y de elección en pacientes adultos que requieren ingreso hospitalario o ambulatorios que presentan comorbilidades.
Con el objetivo de estudiar esta afirmación, la revista de la Asociación Médica Canadiense CMAJ, publica un metanálisis que compara la efectividad y seguridad de estos dos tratamientos. El metanálisis incluye 23 ensayos y un total de 7.885 pacientes. Entre los principales resultados, cabe citar: 

  • Las tasas de mortalidad (18 ensayos n=7016) no fueron diferentes entre los dos grupos (OR 0,85, IC95%: 0,65-1,12).
  • En el análisis por intención de tratar (15 ensayos n=4966) la neumonía se curó o mejoró significativamente en más pacientes del grupo de las quinolonas (OR 1,17, IC95%: 1,00-1,36).
  • Los 23 ensayos evaluan resultados clínicos. Las quinolonas fueron más efectivas que los antibióticos de comparación (OR 1,26, IC95%: 1,06-1,50).
  • Las quinolonas fueron significativamente más efectivas que los antibióticos de comparación (7 ensayos) en las neumonías severas (OR 1,84, IC95%: 1,02-3,29), pero no en neumonías leves-moderadas (OR 1,22, IC95%: 0,98-1,51) o moderadas-severas (OR 1,43, IC95%:1,01-2,04). Tampoco se observa mayor beneficio en el grupo de las quinolonas, cuando se incluyen solo pacientes externos (5 ensayos OR 1,06, IC95%: 0,75-1,50).
  • Entre los pacientes ingresados, el éxito del tratamiento fue superior con quinolonas (OR 1,30, IC 95%:1,04-1,61). Las quinolonas fueron superiores cuando el tratamiento inicial fue intravenoso (OR 1,44 IC95%:1,13-1,85).
  • El uso de quinolonas se asoció a menores efectos adversos (OR 0,86 IC95% 0,78-0,96), sin que por ello se observen diferencias en el número de abandonos por efectos adversos (OR 0,85 IC95% 0,69-1,06) ni en la recurrencia (OR 0,98 IC95% 0,59-1).
  • En población en la que se evaluó microbiológicamente las quinolonas fueron más efectivas que los antibióticos de comparación (OR 1,67 IC95% 1,28-2,20), aunque no en el subgrupo de pacientes con neumonía por Streptococcus pneumoniae  (OR 0,72 IC95% 0,39-1,33).

La baja calidad de los ensayos incluidos, según los propios autores, es la mayor limitación del metanálisis. Solo 11 de los 23 ensayos eran de elevada calidad. En estos casos no se observan diferencias significativas (OR 1,22 IC 95%:0,95-1,57). Tampoco se encontraron diferencias entre los diferentes tratamientos cuando se realizó un análisis de sensibilidad en los ensayos doble ciego (n=8 OR 1,13 IC95% 0,85-1,50), en los que la mayoría de los pacientes presentaban neumonía moderada. La no inclusión de ensayos con quinolonas diferentes al levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino, o la no inclusión de terapias coadyuvantes son otras dos limitaciones del estudio.
Los autores concluyen que las quinolonas analizadas pueden ser consideradas para el tratamiento de la NAC, particularmente en las formas más severas, al igual que para pacientes que precisen ingreso hospitalario o terapia intravenosa inicial. Reclaman la necesidad de realizar ensayos clínicos randomizados, bien diseñados en neumonía severa y terminan recordando a los médicos que los macrólidos y los betalactámicos son altamente efectivos para el tratamiento de la NAC, especialmente en las leves-moderadas. 

Aunque nos hubiera gustado que el artículo hubiera clarificado algo más la cuestión, al final todo sigue igual.