Preguntas sin respuesta clínica en la gestión del riesgo cardiometabólico en ancianos

En España entre 1992 y 2012, la esperanza de vida de los hombres ha pasado de 73,9 a 79,4 años y la de las mujeres de 81,2 a 85,1 años, según tablas de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE).

A pesar del progresivo incremento de la esperanza de vida, y de la relación existente entre el envejecimiento, la multimorbilidad y el incremento en la utilización de recursos sanitarios, las guías de práctica clínica actuales sobre riesgo cardiometabólico no son aplicadas adecuadamente a los pacientes ancianos con pluripatología. 

Para despejar ciertas dudas, en relación con el manejo de la dislipemia, diabetes, obesidad y nutrición, hipertensión arterial y terapia antitrombótica en la población anciana, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha publicado en BMC Cardiovascular Disorders el trabajo realizado por un panel de 59 expertos de esta sociedad, con el objetivo de analizar varias cuestiones relacionadas con el manejo del riesgo cardiometabólico en los pacientes ancianos.

DISLIPEMIAS

  1. ¿Son las ecuaciones de riesgo cardiovascular útiles para estimar el riesgo cardiovascular en la población anciana española? 

La tabla SCORE calibrada para España establece una edad límite de 65 años, de forma que los pacientes mayores de 65 años son asignados a este grupo de edad, incluso asumiendo que su riesgo podría estar subestimado. Por otra parte, las tablas de Framingham adaptadas no son adecuadas para predecir eventos cardiovasculares en sujetos mayores de 80 años.

El panel de expertos indica que es necesario desarrollar urgentemente tablas de riesgo nacionales que puedan ser aplicadas en todos los grupos de edad, pero mientras tanto, recomienda utilizar las tablas de riesgo disponibles, sabiendo que existe un riesgo de subestimar el riesgo real.

  1. ¿Deberían ser considerados todos los ancianos como población de alto riesgo? 

Aunque la edad es un factor aceptado de riesgo cardiovascular independiente, los ancianos no deben ser incluidos en la categoría de riesgo alto sólo por su edad. Se debe evaluar el riesgo cardiovascular de forma individual en todos los grupos de edad.

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

Según un metanálisis publicado recientemente, en sujetos mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular (ACV), aunque la supervivencia no se prolongó de forma significativa. En este metanálisis, no se dio información sobre los pacientes mayores de 80 años, y el NNT fue relativamente alto (83 para infarto de miocardio y 142 para ACV).

El grupo de expertos concluyó que el uso de estatinas en prevención primaria podría ser beneficioso, aunque después de considerar la evidencia y la relación coste/beneficio, las recomiendan exclusivamente a los pacientes de alto riesgo con buen estado de salud. 

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención secundaria de las  enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

La evidencia es clara; el tratamiento con estatinas debe ser considerado tanto en pacientes jóvenes como en ancianos con enfermedad cardiovascular establecida.

DIABETES, OBESIDAD y NUTRICIÓN

  1. ¿Cuál debería ser el objetivo glucémico en los ancianos diabéticos españoles? 

Las hipoglucemias son críticas en este tipo de población (riesgo de caídas y deterioro funcional y cognitivo). La posible disfunción hepática y renal y las potenciales interacciones farmacológicas deben ser tenidas en cuenta.

El uso de sulfonilureas debe ser restringido en la población anciana, favoreciendo el uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (metformina, inhibidores de DPP-4).

  1. ¿Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso pueda beneficiar a los diabéticos ancianos con sobrepeso/obesos? 

Las dietas muy restrictivas deben ser evitadas en la población anciana.

La dieta mediterránea aporta una cantidad adecuada de fibra y de grasas saturadas bajas, y ha mostrado efectos muy positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular. 

  1. ¿Es necesario el consejo nutricional en los diabéticos ancianos hospitalizados? 

Varios estudios han mostrado una relación entre la malnutrición y la  hospitalización prolongada, el aumento de costes y el alto número de readmisiones. Por ello, una detección temprana de la malnutrición es fundamental para evitar futuras complicaciones.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL 

  1. ¿Qué objetivo de presión arterial debería aplicarse a la población anciana? 

En población mayor de 79 años, donde no hay ninguna evidencia pues es un tipo de población que no se incluye en los ensayos clínicos, el objetivo de presión arterial se debe establecer en función del estado de salud del paciente, no de su edad. En general se puede fijar en 140/90 mmHg, siempre evitando un presión diastólica por debajo de 75-80 mmHg. 

  1. ¿Cuál debería ser el primer fármaco utilizado en los ancianos hipertensos? 

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y las combinaciones de dosis fijas, podrían ser probablemente la mejor opción farmacológica debido a su buena tolerabilidad. Se recomienda utilizar dosis bajas y titular para evitar efectos adversos que afecten negativamente a la calidad de vida del paciente. 

  1. Más allá de la hipertensión, ¿qué aspectos deberían ser considerados a la hora de decidir el tratamiento antihipertensivo en los pacientes ancianos? 

El estado funcional, las comorbilidades y la esperanza de vida son los indicadores más relevantes para elegir el tratamiento. Un estudio reciente ha mostrado que la fragilidad es uno de los predictores más robustos de mortalidad. 

  1. ¿Puede la MAPA tener una función específica en los pacientes hipertensos ancianos? 

La MAPA debería tenerse especialmente en cuenta en este tipo de pacientes, para garantizar el diagnóstico y una individualización del tratamiento farmacológico.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

  1. ¿Cuándo está indicada la terapia antiplaquetaria en los pacientes ancianos sin enfermedad cardiovascular?
     
    El uso de aspirina en prevención primaria confiere un beneficio modesto en el infarto de miocardio no fatal y en los eventos cardiovasculares, e incrementa el riesgo de sangrado asociado.
     
    Por este motivo, la relación beneficio/riesgo para recomendar su uso  debería ser cuidadosamente evaluada en cada paciente.
     
  2. ¿Es la terapia antiplaquetaria la alternativa más razonable según el balance beneficio/riesgo frente a la anticoagulación en los pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA)?
     
    En general, la anticoagulación (con antagonistas de la vitamina k o con los nuevos anticoagulantes) proporciona un beneficio neto sobre la antiagregración en pacientes ancianos con FA. Una posible excepción, debido a la falta de evidencia, podrían ser los pacientes con CHADS-VASc = 1 (pacientes de bajo riesgo tromboembólico), especialmente si tienen un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3).
  3. ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria en los ancianos? 

La doble terapia antiplaquetaria, generalmente con aspirina y clopidogrel, es una recomendación general en pacientes con síndrome coronario agudo y tras una intervención coronaria percutánea. 

  1. ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria – anticoagulante en los ancianos? 

La adición de la terapia antiagregante a la anticoagulante en los pacientes ancianos está indicada en las mismas condiciones clínicas que las recomendadas en población joven (FA con reemplazo de stent coronario), siempre teniendo en cuenta el mayor riesgo de sangrado. 

  1. ¿Conlleva el envejecimiento alguna excepción relacionada con las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en las enfermedades cardiovasculares? En general, el envejecimiento per se  no está contraindicado para seguir las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en la prevención de enfermedades cardiovasculares, aunque a la hora de tratar se deberían tener en cuenta la esperanza de vida y el estado funcional del paciente.

    La evaluación de las escalas de riesgo tromboembólico (CHADS-VASc) y riesgo hemorrágico (HAS-BLED) son muy importantes en la población anciana.

A partir del 1 de febrero no se prescribe ni dispensa sibutramina (Reductil®)


 
Tras la revisión de los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia de sibutramina, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha concluido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio-riesgo de sibutramina es desfavorable, por lo que se suspende su comercialización.
 
El beneficio a largo plazo observado en estudio SCOUT para sibutramina en términos de pérdida media de peso fue muy modesto en relación a placebo (3,6 kg vs 1,6 kg). Por otra parte, los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales. No se observaron diferencias significativas entre sibutramina y placebo en cuanto a mortalidad global.
 
En base a estos resultados, se ha concluido que el beneficio esperado para sibutramina no supera los riesgos potenciales, recomendándose por tanto la suspensión de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen sibutramina. Dicha suspensión de comercialización se formalizará con la correspondiente decisión de la Comisión Europea.
  
Mientras tanto, la AEMPS considera necesario indicar a los profesionales sanitarios lo siguiente: 
 

  • Médicos prescriptores: no deberá prescribirse Reductil® a partir del 1 de febrero de 2010, por lo que no deben iniciarse nuevos tratamientos ni continuarse los actualmente en curso. 
     
  • Farmacéuticos: no debe dispensarse ninguna prescripción de Reductil® ni elaborar ninguna fórmula magistral con el principio activo sibutramina a partir del 1 de febrero de 2010. En el caso de que un paciente solicite una dispensación de Reductil®, se le debe informar que se ha suspendido la comercialización de dicho medicamento y que debe consultar con su médico para valorar las alternativas disponibles para su caso particular. Las devoluciones al laboratorio comercializador se harán por los cauces habituales

FDA y datos de seguridad sobre Orlistat

orejas en guardiaLa FDA ha publicado una comunicación temprana sobre nuevos datos de seguridad del orlistat (producto contra la obesidad de acción periférica al inhibir las lipasas gastrointestinales). Esta información, como se anuncia en el propio comunicado, no es vinculante ni implica una asociación directa entre el fármaco y los efectos adversos descritos, pero ya nos pone a todos con “las orejas en guardia” ante las nuevas evidencias que aparezcan sobre el tema.

¿Cuál es la posible asociación?
Orlistat y 32 declaraciones de sospechas de reacciones adversas, entre 1999 y octubre de 2008, en las que se presentaron fallos hepáticos graves (27 casos requirieron hospitalización). Las reacciones adversas más frecuentes: ictericia, debilidad y dolor abdominal.

Recordamos que orlistat, como medicamento sujeto a prescripción médica (Xenical®), debe asociarse siempre a una dieta hipocalórica y pautarse en pacientes con IMC mayor o igual a 30, o con IMC mayor o igual de 28 y factores de riesgo asociados, pero, desde marzo 2009, orlistat ya está autorizado como medicamento de libre dispensación, no sujeto a prescripción médica, bajo el nombre de Alli® por lo que…. estaremos atentos a lo que se publique.

Rimonabant contraindicado en pacientes con depresión mayor y/o que estén recibiendo tratamiento antidepresivo

 

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La AEMPS ha remitido una nota informativa (Ref: 2008/12) en la que actualiza los riesgos de trastornos psiquiátricos asociados a rimonabant. Rimonabant fue autorizado en la Unión Europea en junio de 2006 bajo el nombre comercial de Acomplia® con la indicación de “adyuvante de la dieta y el ejercicio  para el tratamiento de pacientes obesos (IMC≥30 kg/m2) o pacientes con sobrepeso (>27kg/m2) con factores de riesgo asociados como diabetes tipo 2 o dislipemia”.

Pese a ser el tercer fármaco antiobesidad del mercado, tras orlistat (Xenical®) y sibutramina (Reductil®), los efectos psiquiátricos adversos asociados a su administración ya se habían puesto de manifiesto anteriormente. Cronológicamente, en julio de 2007, un año después de su comercialización, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) publicaba una nota informativa en la que endurecía las advertencias sobre los riesgos psiquiátricos de rimonabant. Unos meses más tarde, en noviembre de 2007, la revista The Lancet publicaba un metaanálisis en el que se examinaban las tasas de graves síntomas psiquiátricos asociados a este fármaco. Los autores instaban a médicos y pacientes a controlar cuidadosamente la aparición de síntomas depresivos o pensamientos suicidas en pacientes que se encontraran tomando rimonabant.
En abril de este mismo año, la revista “Journal of the American Medical Association” (JAMA) ha publicado los resultados de un nuevo estudio realizado con rimonabant en el que, de nuevo, se pone de manifiesto que el uso de rimonabant (Acomplia®) está asociado en algunos pacientes con  importantes efectos neuropsiquiátricos adversos. Al final de dicho estudio el porcentaje de pacientes que sufrió algún episodio depresivo fue de 43,4%.
La nota informativa publicada por la AEMPS anuncia que la ficha técnica de rimonabant (Acomplia®) debe incorporar la siguiente información:

  • El uso de rimonabant está contraindicado en pacientes que tengan depresión mayor y/o estén recibiendo tratamiento antidepresivo.

  • No debe utilizarse rimonabant en pacientes con ideación suicida, o con antecedentes de ideación suicida y trastorno depresivo, a menos que los beneficios del tratamiento se consideren mayores que los riesgos. Por tanto, estos antecedentes deben valorarse en cada caso concreto.Tampoco se recomienda su uso en pacientes con enfermedad psiquiátrica no controlada.

  • Debe vigilarse activamente la aparición de sintomatología psiquiátrica en pacientes en tratamiento con rimonabant, particularmente de sintomatología depresiva.

  • Se debe informar a los pacientes y a sus familiares, especialmente a aquellos con historial de trastornos depresivos/alteraciones del humor acerca de la necesidad de vigilar la aparición de tales síntomas y  consultar de inmediato al médico en caso de que aparezcan. 

Tratamiento farmacológico de la obesidad

El boletín MeReC  publica en su último número una revisión del tratamiento farmacológico de la obesidad en adultos, basada en la guía del NICE que se editó en el 2006.

La revisión plantea cuestiones básicas en relación a cuándo y en qué pacientes está justificada la intervención, recomendando la introducción de pequeños cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) como la base previa a cualquier otro tratamiento.
Respecto a los tres fármacos disponibles (orlistat, sibutramina y rimonabant), considera que su uso está justificado como adyuvante, cuando no se alcanzan los objetivos esperados con las medidas anteriores, valorando siempre los beneficios y riesgos en cada paciente. El documento actualiza los datos de efectividad de estos tres fármacos y destaca las últimas recomendaciones de la agencia británica MHRA en relación a la seguridad de sibutramina y rimonabant.

Stradivarius y Rimonabant

Simultáneamente a su presentación en las Sesiones Científicas del American Collage of Cardiology 2008, JAMA ha publicado (gratuitamente a día de hoy) los resultados del ensayo STRADIVARIUS (Strategy to Reduce Atherosclerosis Development Involving Administration of Rimonabant-the IVUS Study). Como su descripción deja ver, la tesis inicial fue que en pacientes obesos con enfermedad coronaria o con factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico), rimonabant (recién comercializado en España con el nombre de Acomplia®), disminuye la progresión del ateroma. El ensayo lo dirigió el Dr. Steve Nissen (conocido por su metanálisis sobre la rosiglitazona) y ha estado financiado por el laboratorio que lo comercializa, Sanofi-Aventis.
El ensayo (aleatorizado y doble ciego) compara dos grupos de 839 y 676 pacientes tratados con rimonabant (20mg/día) o placebo, respectivamente. Ambos grupos recibieron consejos dietéticos. Como medida de eficacia primaria, el estudio valora el porcentaje de cambio en el volumen del ateroma (PVA), que miden intravascularmente en la arteria coronaria, mediante ultrasonido y como medida de eficacia secundaria, valora los cambios en el volumen total normalizado del ateroma del grupo (VAT) a los 18 meses.
El ensayo no pudo probar beneficio alguno en el objetivo primario: el PVA se incrementó tanto con rimonabant como con placebo (0,25% vs 0,51%  p=0,22). A pesar de la decepción, se observan no obstante mejoras significativas con rimonabant, en el objetivo secundario: la VAT disminuyó en el grupo de rimonabant (-2,2 mm3) pero no en el grupo placebo (+0,88mm3) p=0,03, y en parámetros bioquímicos como triglicéridos, LDL-c, proteína C- react, o la HbA1c, en el perímetro abdominal y en el peso.
Otra cosa diferente es la incidencia de efectos adversos, especialmente los psiquiátricos, que fue muy superior en el grupo de rimonabant (43,4% vs 28,4% p<0,001), así como el número de abandonos por este motivo (ver figura), algo a lo que los autores no dan excesiva importancia, dado que el ensayo incluía deliberadamente a los pacientes, independientemente de sus problemas psiquiátricos (el 20% estaban siendo tratados con antidepresivos).

Concluyendo, los autores admiten el fracaso, pero atisban cierta esperanza en que otros ensayos, muestren los beneficios de rimonabant en estos pacientes. El editorial, sin embargo, no lo ve tan claro.

Publicado el boletín de enero de 2008: empezamos nueva etapa.

Ya se puede descargar mediante el siguiente enlace:

Boletín “Hemos Leído…” Enero 2008

Titulares:
– Actualización del tratamiento farmacológico de larga duración de la obesidad
– Paroxetina: resultados deprimentes
– Hemos Leído amplia su difusión

Metanálisis sobre eficacia y seguridad del rimonabant

Debido al aumento continuo en la prevalencia de la obesidad, hay una demanda de agentes anti-obesidad efectivos y seguros que puedan producir y mantener una perdida de peso y una mejora de la comorbilidad. Se realizó un metanálisis, publicado en Lancet, con todos los EC controlados aleatorizados publicados para evaluar la eficacia y seguridad de rimonabant, un nuevo agente anti-obesidad recientemente aprobado.
Se hizo una búsqueda en la base de datos The Cochrane y en el Registro de EC controlados, Medline via Pubmed, Embase via WebSpirs, Wed de Ciencia, Scopus y listas de referencia hasta julio de 2007. Se seleccionaron los EC aleatorizados doble ciego que comparaban 20 mg de rimonabant/día con placebo, se incluyeron 4105 pacientes.
Los pacientes que recibieron rimonabant obtuvieron una reducción de peso de 4,7 kg mayor después de un año frente a los que recibieron placebo. Rimonabant causó de forma significativa más efectos adversos que el placebo (OR=1,4, p=0,0007), NNH=25 (95% IC 17-58), y 1,4 veces efectos adversos serios (OR=1,4; p=0,01), NNH=59 (27-280). Los pacientes que recibieron rimonabat tuvieron un 2,5 más de probabilidad de abandono del tratamiento por desordenes depresivos que los tratados con placebo (OR=2,5; p=0,01), NNH=49 (19-316). Además, la ansiedad causó que más pacientes abandonaran el tratamiento en el grupo tratado con rimonaban que en el grupo placebo (OR=3,0; p=0·03;) NNH=166 (47-3716).
Los resultados sugirieron que 20 mg/día de rimonabant aumenta el riesgo de efectos adversos psiquiátricos, depresivos y ansiedad, a pesar que la depresión era un criterio de exclusión de estos EC. Estos resultados, unidos a los recientes resultados de la FDA de aumento de riesgo de suicidio durante el tratamiento con rimonabant, hacen necesaria la recomendación de aumentar la vigilancia médica de estos efectos adversos psiquiatricos potencialmente severos.