EMA recomienda retirar calcitonina intranasal para osteoporosis


 
El Comité de Medicamentos de Uso Humanos (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha recomendado que los medicamentos que contienen calcitonina deben ser utilizados sólo en tratamientos a corto plazo, debido a que existe evidencia sobre la asociación del uso prolongado de estos medicamentos con un mayor riesgo de cáncer.
 
El análisis de todos los ensayos disponibles con calcitonina mostraron un mayor riesgo de cáncer. En ensayos clínicos a largo plazo, el riesgo de desarrollar cáncer fue del 0,7% al 2,4% mayor en pacientes que recibieron medicamentos con calcitonina en comparación con pacientes que recibieron placebo, observándose las tasas más altas en los ensayos realizados con calcitonina intranasal.
 
Teniendo en cuenta la limitada eficacia de la calcitonina cuando se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales, el CHMP ha concluido que los beneficios de los medicamentos que contienen calcitonina no son mayores que sus riesgos en esta indicación. Como la formulación en nebulización nasal de la calcitonina sólo tiene la indicación para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica (reducir riesgo de fracturas vertebrales), el CHMP recomienda que esta formulación sea retirada.
 
Para todas las demás indicaciones aprobadas, el CHMP ha considerado que el balance beneficio-riesgo sigue siendo positivo, pero recomienda que la duración del tratamiento con calcitonina debe ser el mínimo posible. La calcitonina, tanto en solución inyectable como en perfusión, sólo debe ser utilizada para:
 
• Prevención de la pérdida aguda de masa ósea debida a inmovilización repentina, con el tratamiento recomendado de dos semanas, hasta una duración máxima de cuatro semanas
 
• Enfermedad de Paget ósea en pacientes que no responden a los tratamientos alternativos o en los que estos tratamientos no son adecuados, limitando el tratamiento normalmente a tres meses
 
• Hipercalcemia causada por el cáncer.
 
Resumiendo: Los médicos no deberían prescribir medicamentos que contienen calcitonina como spray nasal para el tratamiento de la osteoporosis. El tratamiento con calcitonina deben limitarse al periodo más corto posible y utilizando la dosis mínima efectiva.
 
Nota de la Agencia Española del Medicamento: CALCITONINA: USO RESTRINGIDO A TRATAMIENTOS DE CORTA DURACIÓN 
 
 
…… como medida de precaución no iniciar nuevos tratamientos con calcitonina para la indicación de osteoporosis y revisar los tratamientos en curso en pacientes con osteoporosis, valorando posibles alternativas terapéuticas…..
 

Riesgo de fracturas y utilización de medicamentos antiosteoporóticos: una relación desproporcionada.

La revista Osteoporos Int acaba de publicar un revelador estudio sobre la prevalencia de factores de riesgo de fractura por osteoporosis y la prevalencia de tratamientos antiosteoporoticos en la Comunidad Valenciana a partir de los datos recogidos de la cohorte ESOSVAL.
 
Se trata de un estudio transversal, que analizó datos de 5.310 mujeres y 5.725 hombres de edad igual o superior a 50 años atendidos  en 272 centros de salud de atención primaria de la Comunidad valenciana entre los años 2009 y 2010. Se recogieron los datos demográficos, antropométricos, clínicos y de tratamiento de los pacientes registrados en ABUCASIS, herramienta informática que recoge los datos clínicos y de prescripción de los pacientes atendidos por la Agencia Valenciana de Salud. 


  

Entre otros datos clínicos se registraron los factores de riesgo de fractura, como historia de fractura de cadera en padres o hermanos, antecedentes personales de fractura osteoporótica en cualquier localización, ingesta de alcohol regular, hábito tabáquico, sedentarismo, nº de caídas en el año anterior, ingesta diaria de calcio a través de la alimentación y uso de glucocorticoides. 
 
En cuanto al tratamiento farmacológico se  recogió el uso de suplementos de calcio y vitamina D así como de fármacos antiosteoporóticos (bifosfonatos, raloxifeno, ranelato de estroncio, calcitonina, hormona paratiroidea y teriparatida). Se consideró que el paciente estaba en tratamiento con alguno de estos medicamentos si había recibido cualquiera de ellos tres meses antes de la fecha de su inclusión en la cohorte de estudio.
 
Se empleó la herramienta FRAX® calibrada para España que calcula el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica principal (vertebral patológica, cadera, antebrazo o húmero) y el riesgo a 10 años de fractura de cadera en cada paciente. Para definir la población con alto o bajo riesgo se emplearon los criterios del Scientific Advisory Council of Osteoporosis in Canada que clasifica las puntuaciones FRAX en bajo riesgo (riesgo de fractura a los 10 años <10%), riesgo intermedio (10-19%) y alto riesgo (≥20%) para  fracturas osteoporóticas principales, y bajo riesgo (<3%) o alto riesgo (≥3%) para  fracturas de cadera.
 
Señalamos algunos de los resultados encontrados:
 
– Los factores de riesgo de fractura en mujeres fueron la vida sedentaria (22,2%) y fractura previa (15,8%), mientras que en hombres destacaron la baja ingesta de calcio (21,4%) y el tabaquismo (20,9%).
 
– Con respecto al riesgo de fractura el estudio mostró que el 28,8% del total de las  mujeres tenían un riesgo de fractura de cadera a los 10 años ≥3%, pero en el tramo de edad de mujeres de 50 – 64 años este porcentaje  bajaba hasta un 0,7% de las mujeres.
 
– Al 23,8% de las mujeres y al 5,2% de los hombres se les había realizado una densitometría ósea (DMO), llamando los autores la atención que, en el grupo de mujeres de 50 a 65 años, a 1 de cada 4 se les había realizado una DMO, a pesar del bajo riesgo de fractura en este tramo de edad. La densitometría en mujeres de menos de 65 años es una de las pruebas identificadas como de escaso valor clínico en un trabajo recientemente  publicado en Annals of Internal Medicine.
  
– Con respecto a la utilización de medicamentos: el 27,7% de las mujeres y el 3,5% de los hombres tomaban suplementos de calcio y/o vitamina D. Y el 28,2% de las mujeres estaban en tratamiento con algún fármaco antiosteoporótico.
 
– Centrándonos en el grupo de mujeres de 50 a 64 años, el 22% de éstas recibían tratamiento antiosteoporótico (recordemos, esas mismas donde solo un 0,7% de ellas tenían un riesgo ≥3% de fractura de cadera a los 10 años). Es decir, para estos casos en los que no hay necesidad de tratamiento, no se aporta beneficio pero si algún efecto adverso (necrosis mandibular, fracturas atípicas).
 
El articulo llama la atención sobre el contraste entre altos niveles de tratamiento farmacológico y baja prevalencia de factores de riesgo en adultos jóvenes que, sumado a la sobreutilización  de la DMO, se traduciría todo ello en un impacto muy importante en el gasto sanitario ya que ese grupo de edad (mujeres de 50 -64 años) representa  mas de la mitad de las mujeres mayores de 50 años. En “roman paladino”: un despilfarro.
 

 

Bifosfonatos ¿para quién y por cuánto tiempo?

La FDA realizó una revisión sistemática de la eficacia de los bifosfonatos a largo plazo, en respuesta a los informes post-comercialización de eventos adversos poco frecuentes pero graves asociados con bifosfonatos, como las fracturas de fémur atípicas, la osteonecrosis de la mandíbula y el cáncer de esófago.
 
La revisión de la FDA (que se resume en NEJM) se centró en estudios en los que los bisfosfonatos se habían administrado inicialmente durante al menos 3 años y posteriormente se extendió por un período adicional de 3 a 6 años (la duración total fue de entre 6 y 10 años) y recogían datos de fracturas de manera sistemática y completa. Los ensayos que cumplían estos criterios son los estudios FLEX (alendronato), HORIZON-PFT (zoledronico) y VERT-MN (risedronato). 

Los hallazgos con respecto a los tres bifosfonatos eran muy similares en términos de aumento de la densidad mineral ósea (DMO) a cinco años. Continuar con el tratamiento más de 5 años consiguió mantener la DMO en cuello femoral y un aumento de la DMO en columna lumbar. En los pacientes que cambiaron a placebo, la DMO en el cuello femoral disminuyó ligeramente durante los primeros 1 a 2 años y luego se estabilizó, mientras que la DMO en columna lumbar continuó aumentando a pesar de la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos.
 
En el análisis de la FDA de fracturas vertebrales morfométricas y clínicas que se producen en los ensayos aleatorios de extensión, el beneficio en términos de protección frente a fracturas con la terapia continua de bifosfonatos fue inconsistente. En el ensayo FLEX, la tasa de fracturas vertebrales clínicas se redujo, pero no la tasa de fracturas vertebrales morfométricas. En HORIZON-PFT, la mejora se demostró en las fracturas vertebrales morfométricas, pero no en fracturas vertebrales clínicas. Un análisis post hoc del FLEX mostró un beneficio en términos de fracturas no vertebrales en un subgrupo muy específico de los pacientes, aquellos sin fracturas vertebrales al inicio del estudio, que también tenían una puntuación T del cuello femoral de menos de -2,5.
 
La tasa de fracturas en las pacientes que recibieron tratamiento con bifosfonatos y posteriormente cambiaron a placebo se mantuvo constante en el tiempo: 8.2% en los tres primeros años de tratamiento con bifosfonatos y luego tras pasar a placebo fue de 8.6% en los años 4-5; 8.8% en los años 6-9 y 8.0% a partir del año 9, lo que sugiere que no hay un deterioro en la eficacia de la prevención de fracturas. 

En resumen, los datos de fracturas sugieren que con la exposición continua a bifosfonatos no hay un claro beneficio ni daño para el riesgo general de fractura osteoporótica. Parece que los pacientes con riesgos bien reconocidos de fractura (historia de fractura, edad mayor de 70 años, y los que permanecen en el rango de osteoporosis T-score) son más propensos a la fractura a pesar del tratamiento continuo con bifosfonatos. En los ensayos no hubo un beneficio claro y consistente de cualquier tipo de fractura en particular.
 
Para aquellos que han sido previamente tratados con bifosfonatos que luego suspendieron el tratamiento, no parece haber ninguna diferencia en las tasas de fractura en comparación con aquellos que continuaron la terapia activa. De hecho, la incidencia de fracturas en este grupo se mantuvo estable en el análisis agrupado. De tres a cinco años de exposición al fármaco, pueden otorgar este beneficio. Estos resultados sugieren que no hay ventaja significativa de la terapia farmacológica continua más allá de 5 años.
 
Respecto a la discontinuación de los bifosfonatos “drugs holidays”, no hay datos importantes disponibles para tomar decisiones relacionadas con el inicio o la duración de la discontinuación del fármaco. Los únicos datos disponibles sobre la interrupción de bifosfonatos provienen del estudio con risedronato, donde todos los sujetos interrumpieron el tratamiento durante 1 año (año 8 ) seguido por la reanudación de la terapia durante 2 años más (años 9 y 10) aunque sólo 32 sujetos continuaron en el estudio en los años 9-10.
 

Revisión EMA sobre toxicidad de ranelato de estroncio


 
La Agencia Europea
del Medicamento (EMA) ha iniciado una revisión de los medicamentos que contienen ranelato de estroncio (Protelos® y Osseor®), para determinar si los casos de tromboembolismo venoso y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos tienen impacto sobre su perfil de beneficio-riesgo y de sus condiciones de uso.
 
Protelos® y Osseor®, de los Laboratorios Servier, fueron autorizados mediante el procedimiento centralizado, el 21 de septiembre de 2004 y están indicados en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.
 
Los eventos adversos de tromboembolismo venoso (TEV) y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) ya estaban descritos para estos medicamentos. El riesgo de TEV fue identificado en los ensayos clínicos y el síndrome de DRESS a través de la notificación espontánea poco después de la concesión de la autorización de comercialización inicial, y las advertencias de ambos efectos adversos se incluyeron en la información del producto. Así mismo, se abordan en el plan de Gestión de Riesgos y se han mantenido bajo estrecha vigilancia por el Comité de la Agencia de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA.
 
Ahora, un estudio realizado en Francia analiza las notificaciones espontáneas de los efectos secundarios asociados con el uso de ranelato de estroncio, recibidas directamente por el Laboratorio Servier o por la autoridad sanitaria francesa (Afssaps), desde enero de 2006 hasta marzo de 2009. Se ha recibido informe de 199 reacciones adversas graves, de los cuales 52% fueron cardiovasculares (con más frecuencia de eventos TEV) y el 26% a nivel cutáneo. 
 
Los autores concluyen que el síndrome de DRESS es impredecible, pero que el riesgo de TEV puede reducirse mediante la inclusión de una contraindicación para pacientes con antecedentes de TEV y procediendo a la interrupción del tratamiento si tuviera lugar una nueva situación de riesgo de TEV
 
Sobre la base de esta actualización de farmacovigilancia y a la espera de una revisión en toda la UE, Afssaps recomienda restringir el uso de ranelato de estroncio a pacientes menores de 80 años, con alto riesgo de fracturas y que no pueden tomar bisfosfonatos.
 
El CHMP está revisando todos los datos sobre los problemas de seguridad cardiovascular y cutánea, teniendo en cuenta las medidas de minimización de riesgos y su impacto en el balance beneficio-riesgo en la utilización de ranelato de estroncio. El Comité emitirá un dictamen sobre las medidas necesarias para garantizar el uso seguro y eficaz de estos medicamentos, y si la autorización de comercialización de estos medicamentos debe ser modificada, suspendida o revocada.
 
Como esta evaluación está en curso, todavía no se recomienda ningún cambio en las condiciones de uso de Protelos® y de Osseor® en toda Europa.

Prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada a los bisfosfonatos

 

 
La Agencia
Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa (Ref. 2009/10) sobre recomendaciones para la prevención de osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bifosfonatos, fármacos utilizados en pacientes con enfermedades oncológicas y en patología reumatológica.

Anteriormente, la osteonecrosis del maxilar (ONM) ya se había asociado al tratamiento con este grupo de fármacos. En 2003 se registraron episodios en pacientes oncológicos (hipercalcemia tumoral y metástasis óseas osteolíticas) tras la utilización de bifosfonatos por vía intravenosa (zoledronato y pamidronato). Como consecuencia, la AEMPS emitió en noviembre de 2005 una nota informativa (Ref. 2005/17) realizando recomendaciones específicas de prevención y se actualizaron las fichas técnicas correspondientes. 
 

Desde entonces, se han notificado más casos de ONM que además se han asociado a la administración de bifosfonatos orales en pacientes con patología reumatológica (osteoporosis y enfermedad de Paget) y otras patologías no oncológicas.
 

Por ello, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS (CSMH) y el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos (CHMP) han realizado una evaluación con los datos disponibles concluyendo que:

  • Se establece una definición más clara de la ONM y se realiza una aproximación a su incidencia.

  • Se reconocen como factores de riesgo asociados a la ONM:

    1. La potencia del bifosfonato. Zoledronato es el más potente, seguido de pamidronato. Respecto a las formas orales, las nitrogenadas (alendronato, ibandronato y risedronato) son más potentes que las no nitrogenadas (etidronato, clodronato y tiludronato)

    2. La vía de administración intravenosa (IV), utilizada en indicaciones oncológicas. Actualmente se encuentra disponible una presentación de zoledronato IV de administración anual, que según ensayo clínico publicado tendría una menor incidencia de ONM.

    3. La dosis acumulada de exposición. Los bifosfonatos se acumulan en el hueso y permanecen en él durante un periodo de tiempo prolongado, por lo que la interrupción del tratamiento no sería necesariamente una medida preventiva para la ONM.

La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios que:

  • La indicación de bifosfonatos en osteoporosis  esté guiada por el riesgo de fracturas de cada paciente y la necesidad de su prevención farmacológica.

  • Una vez decidida la necesidad de tratamiento, se lleven a cabo medidas preventivas dentales.

  • Los pacientes que desarrollen una ONM reciban el tratamiento apropiado por profesionales con experiencia en esta patología. 

Se adjunta una nota informativa destinada a los pacientes en la que se recomienda la realización de una evaluación buco-dental completa previa al inicio del tratamiento con bifosfonatos, además de revisiones con cierta periodicidad durante el tratamiento. 

Vitamina D: su eficacia en la prevención de fracturas es dosis dependiente

La revista Arch Intern Med ha publicado recientemente los resultados de un metaanálisis en el que se evalúa la eficacia de los suplementos de vitamina D, solos o con calcio, frente a suplementos de calcio solo o con placebo, en la prevención de fracturas no vertebrales y de cadera en pacientes mayores de 65 años.
En la revisión se han incluido 12 ensayos clínicos (n= 42.279 pacientes) para fracturas no vertebrales y 8 ensayos (n=40.886 pacientes) para fracturas de cadera, todos ellos controlados, con asignación aleatoria, doble ciego y con un período de seguimiento entre 12 y 84 meses.
De los ensayos localizados para la prevención de fracturas no vertebrales, en tres se administraron dosis bajas de vitamina D (400 UI/ día o menos)  y en los nueve restantes dosis altas (482-770 UI/día). Todas las dosis se ajustaron según adherencia al tratamiento. La reducción del riesgo de fractura fue del 14% (RR=0,86; IC 95% 0,77-0,96), detectándose diferencias en función de las dosis administradas. Dosis bajas no mostraron reducciones del riesgo de fractura respecto al grupo control (RR=1,02; IC 95% 0,92-1,15), mientras que dosis altas (482-770 UI/ día), sí parecen reducir de forma significativa el riesgo (RR=0,8;  IC 95% 0,72-0,89). La diferencia absoluta de riesgo para la dosis más alta fue de 1,1% siendo el NNT de 95 para el período de estudio. Dicha reducción parece ser mayor tras la administración de colecalciferol (vit D3) (23%) que con ergocalciferol (vit D2)  (10%), debido principalmente a la mayor potencia del colecalciferol en el mantenimiento de los niveles de 25-hidroxivitamina D.
En cuanto a las fracturas de cadera, la reducción del riesgo de fractura fue del 9% (RR= 0,91; IC 95% 0,78-1,05), siendo también dosis-dependiente; únicamente se registraron reducciones estadísticamente significativas tras la administración de dosis altas (RR=0,82; IC 95% 0,69-0,97).

>>>Los autores concluyen que la eficacia de la vitamina D en la prevención de fracturas es dosis dependiente, pudiéndose conseguir con dosis altas (482-770 UI/ día) reducciones de hasta un 20% en fracturas no vertebrales y de 18% en fracturas de cadera, en pacientes mayores de 65 años.

De nuevo parece clara la eficacia del suplemento de vitamina D en fracturas no vertebrales y de cadera, influyendo la dosis utilizada en los resultados. De hecho, los autores del estudio no se muestran partidarios de seguir administrando dosis bajas de vitamina D, con o sin suplementos de calcio, para prevenir fracturas en pacientes ancianos.   

Una de guías.

El American Collage of Physicians  ha publicado la guía de práctica clínica del tratamiento farmacológico para la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis o baja densidad ósea (ACP Clin Pract). El objetivo ha sido recopilar y valorar la solidez de las evidencias que responden a tres preguntas concretas: 1º Qué beneficio proporciona comparativamente cada uno de los tratamientos disponibles (bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, teriparatida, moduladores de estrógenos, testosterona, vit D y calcio); 2º De qué forma los factores de riesgo individuales modifican su efecto y 3º Qué efectos adversos presentan estos fármacos a corto y largo plazo. Las conclusiones se sintetizan en cuatro recomendaciones que no pueden ser más pobres:

  • Recomendación clara con evidencia sólida: proponer tratamiento farmacológico a pacientes con osteoporosis o que hayan padecido fracturas por fragilidad ósea.
  • Recomendación imprecisa con evidencia débil: considerar el tratamiento en pacientes con riesgo de desarrollar osteoporosis.
  • Recomendación sólida con evidencia moderada: contrapesar los beneficios y riesgos al seleccionar la opción terapéutica.
  • Recomendar más estudios para evaluar el tratamiento en estos pacientes. 

A veces, la MBE tiene estas cosas: demasiadas alforjas para tan corto viaje… ¿no?

Efectos de la tibolona en mujeres posmenopáusicas mayores: el estudio LIFT

Se han publicado en N Eng J Med los resultados del estudio LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone) realizado para evaluar los efectos de la tibolona en mujeres posmenopausicas y que fue interrumpido en febrero de 2006 a causa del incremento de riesgo de accidente vascular encefálico.  
Un total de
4538 mujeres se asignaron de forma aleatoria a recibir 1.25mg de tibolona al día o placebo. Se incluyeron mujeres con edades entre 60 y 85 años con DMO T-score ≤
2.5 en cadera o columna ó con T-score ≤ 2.0 y evidencia radiológica de fractura vertebral. Se realizó un seguimiento medio de 34 meses. Para evaluar las fracturas vertebrales se realizaron radiografías de columna anuales. 
El grupo que fue tratado con tibolona presentó menor riesgo de fracturas vertebrales 70 frente a 126 casos personas-años del grupo placebo (HR 0.55; IC95% 0.41-0.74) y un menor número de fracturas no vertebrales 122 casos frente a 166 casos personas-años (HR 0.74; IC95% 0.58-0.93). También tuvo un menor riesgo de cáncer de mama invasor y de cáncer de colon.
Sin embargo, en el grupo tratado hubo un mayor riesgo de accidente vascular encefálico (HR 2.19; IC95% 1.14-4.23) con 28 casos en 2249 pacientes del grupo tratado y 13 casos de 2257 del grupo placebo. Estos datos se han incorporado a la ficha técnica.
 
Los autores concluyen que tibolona redujo el riesgo de fracturas y cáncer de mama. Sin embargo, aumentó el riesgo de ictus y no debería ser usada en mujeres mayores y mujeres con factores de riesgo para ictus. Debería valorarse los beneficios y riesgos potenciales del uso de la tibolona en el tratamiento de los síntomas de la menopausia o la prevención de fracturas (esta última indicación no aprobada en España).

Efectividad en la prevención de fracturas no vertebrales en la osteoporosis

Se ha publicado en Ann Intern Med un estudio de cohortes que compara bifosfonatos orales, calcitonina nasal y raloxifeno en la prevención de fracturas no vertebrales en osteoporosis. Se incluyeron 43.135 pacientes (96% mujeres) con una media de edad de 79 años y que iniciaron el tratamiento con estos fármacos. Como objetivo principal se midió las fracturas no vertebrales (cadera, húmero, o radio o cúbito) en el primer año de tratamiento.
Se contabilizaron un total de 1.051 fracturas no vertebrales (2,62 fracturas por 100 personas-año). No se encontraron diferencias en el riesgo de fractura entre risedronato, raloxifeno y alendronato. Sin embargo, entre los pacientes con antecedentes de fractura, se encontró mas riesgo de fractura no vertebral con raloxifeno que con alendronato (HR 1.78; IC95% 1.20-2.63). Los pacientes que recibieron calcitonina presentan un 40% más de riesgo que los tratados con alendronato (HR 1.40; IC95% 1.20-1.63). La figura 2 del artículo es ilustrativa de este incremento.

En una revisión sistemática publicada en la revista en febrero, que incluye 76 ECA y 24 metaanálisis, se compara la efectividad frente a placebo en fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, así como la fuerza de esta evidencia. Encuentan que alendronato y risedronato previenen el riesgo en los tres tipos de fractura y la fuerza de la evidencia es calificada como “buena” en todos los casos (ver tabla 2). Raloxifeno, estrógenos y estrógenos con progestágeno incrementan el riesgo de eventos tromboembólicos y los bifosfonatos el riesgo de síntomas gastrointestinales. No encuentran ensayos que comparen dos o más agentes directamente.

 

Revisiones de la Cochrane: Etidronato y Risedronato

La Cochrane Library publica revisiones sistemáticas sobre dos de los fármacos que inhiben la resorción ósea: el etidronato y el risedronato. En ambos casos, los autores evalúan la eficacia del fármaco en prevención primaria o secundaria de fracturas osteoporóticas en mujeres menopáusicas, recopilando los ensayos publicados  hasta el 2007. Como medida de eficacia calcula el riesgo relativo (RR) de sufrir una fractura, considerando que la efectividad es clínicamente perceptible si se produce una reducción relativa de riesgo (RRR) mayor del 15%.
En el caso del etidronato, los ocho estudios evaluados muestran que la RRR de padecer una fractura vertebral, se reduce globalmente un 41% (RR 0,59, IC95%: 0,36 a 0,96) frente a placebo.
·       En los seis ensayos prevención secundaria la RRR es del 47% en fracturas vertebrales (reducción absoluta de riesgo 5%). No se observan reducciones significativas en fracturas no vertebrales, de cadera o de rodilla.
·       Los dos ensayos de prevención primaria no se observan diferencias estadísticamente significativas en comparación con placebo.
·       En cuanto a efectos adversos, los autores no se observan diferencias estadísticamente significativas, aunque sugieren preocupación por el riesgo de lesiones gastrointestinales altas.
En el caso del risedronato, los siete estudios evaluados muestran, globalmente, un menor riesgo de fracturas vertebrales (RR 0.63, 0.51 a 0.77) y de no vertebrales (RR 0.80, 0.72 a 0.90) frente a placebo.
·       En prevención secundaria, se observa una RRR del 39% de padecer fractura vertebral (reducción absoluta de riesgo 5%). En fracturas no vertebrales la RRR es del 20% (reducción absoluta del 2%) y del 26% (reducción absoluta del 1%) para fracturas de cadera.
·       En prevención primaria solo se dispone de resultados en fracturas vertebrales+no vertebrales, sin diferencias frente a placebo.
·        Respecto a los efectos adversos, tampoco observan diferencias significativas, aunque a la vista de los estudios, los autores muestran desconfianza sobre el riesgo de lesión gastrointestinal alta y, en menor medida, a la osteonecrosis de mandíbula.
En octubre de 2006 ya comunicamos otra revisión sistemática de la agencia de evaluación canadiense CADTH.