Fiebre en niños…¿ibuprofeno, paracetamol?…¿solos, combinados, alternados?

Se ha publicado en la Web de British Medical Journal (BMJ) un artículo en el que de nuevo se plantea si la asociación o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es más eficaz y segura que la administración de estos dos fármacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la población pediátrica.
 
El estudio, llevado a cabo por una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Beirut, ha consistido en realizar una búsqueda mediante revisión sistemática de la evidencia entre los años 2006 y 2008, encontrando cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) . 
 
De éstos:

  • En tres se ALTERNÓ la administración de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) cada 3-4 horas. Se incluyeron niños desde 6 meses de edad hasta los 14 años. A modo de conclusión, el tratamiento alternado fue superior a la administración de ibuprofeno o paracetamol solos en dos de los ECA y ligeramente superior únicamente a paracetamol en el tercero. 
     
    Sin embargo, se comenta como limitación que las dosis y pautas administradas no fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudieron verse favorecidos los resultados de la asociación. Respecto al perfil de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos, aunque se puntualiza que la toxicidad renal únicamente se determinó en uno de los ECA. 
     
    Se apunta además, la posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en la aparición de los síntomas asociados a la intoxicación por alguno de estos fármacos. Así pues, el perfil de seguridad no queda claramente determinado.
     

  • En los otros dos ECA, se administró una TERAPIA COMBINADA de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal). Uno de estos ECA fue el estudio PITCH (Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children), en el que además de valorarse la eficacia de la asociación versus ibuprofeno o paracetamol solos, se realizó un análisis económico de cada uno de los tratamientos administrados. Las variables principales del estudio fueron el número de minutos sin fiebre en las primeras 4 horas tras el tratamiento y la proporción de niños sin malestar general a las 48 horas. 
     
    Los resultados observados en los 156 niños de 6 meses a 6 años incluidos mostraron diferencias significativas a favor de la asociación frente a paracetamol (55,3 minutos; IC 95% 33,1 a 77,5) pero no frente a ibuprofeno solo. Al comparar los dos fármacos solos, la eficacia fue superior para ibuprofeno (39 minutos; IC 95% 15,9 a 61,0) respecto a paracetamol. En cuanto al perfil de seguridad, tampoco parecieron registrarse diferencias entre los tres tratamientos. 
     
    Los autores concluyeron que los niños con fiebre deberían ser tratados primero con ibuprofeno y considerar la posibilidad de la asociación tras las primeras 24 horas.
     

Actualmente se está llevando a cabo un estudio por parte, entre otros, de National Institutes for Health (NIH) y la OMS, en el que se están evaluando 3 ramas de tratamiento para esta indicación: ibuprofeno en monoterapia, ibuprofeno en asociación con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol. Está previsto que el ensayo finalice a lo largo de este año 2009 y se espera que aporte resultados que permitan esclarecer algunos aspectos como el perfil de seguridad, incluida la detección temprana de una posible alteración renal.
 
Por último se recuerda que la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) únicamente recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre vaya acompañada de un malestar general. En caso de buena tolerancia puede prescindirse del tratamiento farmacológico y utilizar medidas físicas (ropa ligera) y una correcta hidratación. 
 
Además se remarca que el tratamiento con más de un antitérmico puede aumentar el número de errores de dosificación, por lo que en la práctica la administración de la asociación de ibuprofeno más paracetamol no debería utilizarse de forma indiscriminada.
 

¡¡ Cuidado con el paracetamol de 1 gramo!!

La FDA recomienda en un informe realizar modificaciones en el etiquetado de los medicamentos que contienen paracetamol con la finalidad de intentar disminuir el riesgo de daño hepático inducido por paracetamol. El grupo de trabajo del Centro de Evaluación de Medicamentos (CDER) reconoce que la hepatotoxicidad por paracetamol es un problema de salud pública y propone los siguientes cambios en la ficha técnica de los medicamentos que contienen paracetamol, tanto en los productos OTC (sin receta) como en los de prescripción médica:
 
– limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.
– disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).
– limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.
– limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.
– eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 
– utilizar en el etiquetado fuertes advertencias .
 
Se pueden consultar más argumentos en contra del paracetamol de un gramo en el blog de Rafa Bravo.

Paracetamol en la infancia y riesgo de asma, rinoconjuntivitis o eczema en niños: estudio ISAAC

El estudio epidemiológico ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) fue diseñado en 1991 para comparar las tendencias temporales y los determinantes del asma infantil y rinitis alérgica en más de 100 países, incluida España. La noticia de una posible asociación con el consumo de paracetamol durante el primer año de vida en la fase III del proyecto, (The Lancet), ha causando bastante alboroto en la comunidad científica y, por supuesto, preocupación entre los “papis”, dado que se trata del antitérmico de elección en estas edades.
A partir de cuestionarios cumplimentados por padres y tutores de 205.487 niños de entre 6 y 7 años en 31 países diferentes, los autores analizaron mediante regresión logística si los síntomas de asma se asociaban o no con el empleo de paracetamol durante su primer año de vida. En el cuestionario se recogieron, síntomas de asma, rinoconjuntivitis o eczema y diversos factores de riesgo, incluyendo el uso de paracetamol durante el primer año de vida y la frecuencia en los últimos 12 meses. En el análisis multivariante, encuentran un OR de 1,46 [IC 95%, 1,36-1,56], es decir, un 46% de incremento de riesgo de padecer asma si durante su infancia más temprana se había utilizado paracetamol como antitérmico. Esta relación parece depender de la frecuencia de exposición (1,61 [IC95% 1,46-1,77] para ≥ 1 vez al año y 3,23 [IC95% 2,91-3,60] para ≥ 1 vez al mes vs no uso).
Como recuerda un compañero, al tratarse de un estudio epidemiológico basado en cuestionarios cumplimentados a posteriori en el que padres y cuidadores deben recordar cuando se administró paracetamol al niño, puede que los resultados generen más preguntas que respuestas. Habrá que estar atentos a nuevos estudios sobre el tema, y de momento recomendar prudente prudencia.