El TDAH, ¿marcado por la fecha de nacimiento?

Existe un efecto por el cual el mes de nacimiento puede condicionar la selección de un jugador en determinados deportes. Se ha descrito sobre todo para deportes de equipo, como baloncesto, fútbol, hockey; y también en algunos deportes individuales como el tenis. Los autores los llaman “relative age effect”; efecto por el cual el mayor proceso madurativo de los nacidos en los primeros meses del año les aporta ventajas tanto a nivel de desarrollo académico, como de logros deportivos.

carta-meses-75.JPGEn el último boletín Infac, encontramos información que nos invita a reflexionar sobre el espectacular incremento de los tratamientos farmacológicos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y un tema muy interesante: la diferente probabilidad de que te diagnostiquen y prescriban un fármaco según sea tu mes de nacimiento. 

Las cifras del País Vasco representadas en el Boletín replican los resultados de la publicación de CMAJ del 2012 en  Canadá, en dónde encontraron que los niños nacidos en diciembre tenían un 41% más de probabilidad de estar tratados para el TDAH que los nacidos en enero. Lo mismo sucedía para niñas, con un 77% más de probabilidad de ser tratadas si nacían en diciembre. El estudio canadiense se trataba de una cohorte de niños de entre 6 y 12 años, para la que se calculó tanto el riesgo absoluto, como el riesgo relativo. El factor edad fue controlado mediante un análisis de sensibilidad posterior, según el año de nacimiento.

 Otras publicaciones en las que también se describía ya este patrón son:

Una enfermedad que como concluyen en el boletín Infac, puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela), pero que se trata de una patología de causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la  cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de uso de medicamentos.

Recientemente se ha aprobado para la atomoxetina la indicación de inicio de tratamiento en el adulto con TDAH, y los criterios de DSM-5 incorporan modificaciones que incrementarán la prevalencia de la enfermedad.

¿Veremos crecer con el tiempo el uso de estos fármacos en la población adulta tanto como en la población pediátrica?

Exposición accidental de parches transdérmicos en niños


 
La FDA acaba de publicar una alerta recordando a pacientes, cuidadores y profesionales de la salud, la importancia de extremar las precauciones en el adecuado almacenamiento, uso, aplicación y eliminación de los medicamentos en forma de parche transdérmico para evitar el potencial daño que la exposición accidental al ingrediente activo de estos medicamentos puede ocasionar sobre los mas pequeños de la casa. 
 
Concretamente, la FDA evaluó una serie de 26 casos pediátricos de exposiciones accidentales a los parches de fentanilo informados en los últimos 15 años. De estos 26 casos, diez terminaron en muerte y 12 en hospitalización. Dieciséis de los 26 casos ocurrieron en niños de dos años de edad o menores.
 
Los niños pequeños corren un riesgo especial de exposición accidental a los parches de fentanilo. Su agitación y curiosidad proporcionan oportunidades para que puedan encontrar los parches perdidos, o los desechados en la basura, o encontrar los parches mal almacenados. Además, un niño pequeño puede estar en riesgo de exposición cuando es “llevado a brazos” por alguien que lleva un parche parcialmente desprendido (sobretodo en época estival). 
 
La exposición de los niños pequeños a un parche de fentanilo puede dar lugar a efectos adversos graves incluso en parches ya usados, pues todavía contienen una dosis considerable de principio activo.
 
Como parte de una campaña de sensibilización pública sobre el desecho adecuado de los medicamentos en el año 2011, la FDA aconsejó a los consumidores sobre la correcta eliminación de parches de fentanilo cuando ya se han usado: la parte adhesiva del parche se debe doblar junta correctamente, de manera que el reservorio del principio activo no quede accesible, y luego se debe depositar en cualquier punto SIGRE (versión española).
 
Los profesionales sanitarios y los pacientes deben informar sobre cualquier caso de exposición accidental de los niños a parches transdérmicos. En España recomendamos enviar la información al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España), mediante el formulario que está situado en su página Web. 
 
Principios activos comercializados en parche transdérmico: 
 
Fentanilo: para casos de dolor crónico y grave que responde a opioide
Buprenorfina: en dolor moderado a severo oncológico y dolor severo
Estrógenos: en terapia hormonal sustitutiva
Testosterona: en hipogonadismo masculino
Nitroglicerina: para la prevención de la angina de pecho de esfuerzo y en reposo
Rivastigmina: tratamiento sintomático de la demencia de Alzheimer
Rotigotina: en parkinson y síndrome de piernas inquietas
Capsaicina: para tratamiento del dolor neuropático
 

¿Montelukast fuera de indicación en preescolares?

Gracias a la cuenta de Twitter de Evidencias en Pediatría (@evidpediatria), recordábamos nuestro post sobre el montelukast y su uso en bronquiolitis, que vimos pinchado en más de un corcho de nuestros centros de salud. Y uno se pregunta… ¿se usa montelukast fuera de indicación?
 
En nuestro ámbito sanitario no hemos encontrado datos publicados al respecto, pero hemos leído los resultados de un ensayo clínico publicado recientemente en Pediatrics, en donde se evaluó si el tratamiento profiláctico con montelukast  4 mg/día vs placebo durante 12 semanas, reducía la incidencia y la severidad de infecciones del tracto respiratorio superior, en niños sanos de edad preescolar (de entre 1 y 5 años de edad).
 
Este ensayo, realizado en Israel sobre 300 niños reclutados en 3 consultas pediátricas de atención ambulatoria, no mostró que redujera la incidencia de infecciones respiratorias del tracto superior, así como tampoco encontró diferencias en ninguna de las variables secundarias entre los dos grupos.
 
Revisando este tema nos preguntamos… ¿cómo habrá quedado el plan de gestión de riesgos sobre el montelukast en pediatría, que se anunciaba en la sección 3 (Información sobre seguridad) del informe mensual de la AGEMED de febrero 2011 bajo el título Montelukast: notificación de casos de reacciones psiquiátricas?
 
El resumen de esa información decía: “se han notificado casos de alteraciones psiquiátricas y del comportamiento en pacientes tratados con montelukast. La revisión de los datos disponibles ha concluido que esta información está adecuadamente descrita en las fichas técnicas de los medicamentos que contienen montelukast. Adicionalmente se ha iniciado un plan de gestión de riesgos sobre el uso de montelukast en pediatría.”
 

Estudio ESCAPE: el control de la presión arterial retrasa la evolución de la enfermedad renal en población pediatrica


 
La reciente publicación de los resultados del ensayo clínico conocido como ESCAPE, de cinco años de duración y en el que han colaborado treinta y tres unidades de nefrología pediátricas de Europa, confirman que el intenso control de la presión arterial en población pediátrica retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica en este grupo de población. 
 
Durante el periodo de preinclusión se reclutaron 468 pacientes entre 3 y 18 años de edad con enfermedad renal en grado II a IV (tasa de filtración glomerular 15-80 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal) y en los que la presión arterial media en 24 horas fue elevada (superior al percentil 95) o estaba controlada con fármacos antihipertensivos. La duración del periodo de preinclusión fue de seis meses y dos meses antes de iniciar el ensayo clínico se suspendió cualquier tratamiento con fármacos que actúan en el sistema renina-angiotensina. 
 
Los 385 pacientes que cumplían criterios de inclusión fueron aleatorizados al grupo de control intenso de presión arterial (objetivo de presión arterial media en 24 horas inferior al percentil 50) o al grupo de control de presión arterial convencional (objetivo de presión arterial media en 24 horas entre el percentil 50 y 90). Durante los dos meses siguientes se ajusto la dosis de ramiprilo a 6 mg/m2 de superficie corporal. Finalmente se incluyeron para valoración de la variable principal 182 pacientes en el grupo de control intenso de presión arterial y 190 en el grupo de control de presión arterial convencional. Durante el estudio se permitió añadir, de haber sido necesario para alcanzar los objetivos de presión arterial fijados, cualquier fármaco antihipertensivo que no actuara sobre el sistema renina-angiotensina. 
 
El principal parámetro de eficacia fue el tiempo necesario hasta para alcanzar una reducción del 50% en la tasa de filtración glomerular o progresión a última etapa de enfermedad renal. Como objetivos secundarios se incluyeron los cambios en la presión arterial, la excreción urinaria de proteínas y la tasa de filtración glomerular. 
 
Un 29,9% de pacientes en el grupo de control intenso de presión arterial alcanzaron la variable principal frente a un 41.7% de pacientes en el grupo de control convencional de presión arterial (HR 0.65  CI 95%  0.44-0.94). No hubo diferencias en cuanto a la incidencia y tipo de efectos secundarios en ambos grupos. La tasa de abandono, por razones distintas a alcanzar la variable principal, fue similar en ambos grupos (28% en el grupo de control intenso frente a un 26.5 % en el grupo de control convencional). Durante los primeros seis meses se observo una reducción significativa en tasa de proteinuria que, a diferencia del buen control de presión arterial que se produjo a lo largo de todo el ensayo, no varió significativamente respecto al valor basal a los 36 meses. 
 
Como señalan los autores del ensayo, los resultados muestran que el control intenso de  la presión arterial en la población estudiada retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica en esta población. El control intenso de la presión arterial retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica en niños con glomerulopatía o displasia o hipoplasia renal pero no en aquellos con nefropatias congénitas o hereditarias. 
 
Como cita el editorial, la utilización de una dosis fija de ramiprilo y el cálculo de la tasa de filtración glomerular a través de la formula de Schwartz, que ha sido recientemente redefinida, en vez de una medida directa de la misma, son las limitaciones de este importante estudio que debe de servir como precedente para la realización de ensayos clínicos controlados sobre tratamiento en niños con enfermedad renal crónica.

Fiebre en niños…¿ibuprofeno, paracetamol?…¿solos, combinados, alternados?

Se ha publicado en la Web de British Medical Journal (BMJ) un artículo en el que de nuevo se plantea si la asociación o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es más eficaz y segura que la administración de estos dos fármacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la población pediátrica.
 
El estudio, llevado a cabo por una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Beirut, ha consistido en realizar una búsqueda mediante revisión sistemática de la evidencia entre los años 2006 y 2008, encontrando cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) . 
 
De éstos:

  • En tres se ALTERNÓ la administración de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) cada 3-4 horas. Se incluyeron niños desde 6 meses de edad hasta los 14 años. A modo de conclusión, el tratamiento alternado fue superior a la administración de ibuprofeno o paracetamol solos en dos de los ECA y ligeramente superior únicamente a paracetamol en el tercero. 
     
    Sin embargo, se comenta como limitación que las dosis y pautas administradas no fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudieron verse favorecidos los resultados de la asociación. Respecto al perfil de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos, aunque se puntualiza que la toxicidad renal únicamente se determinó en uno de los ECA. 
     
    Se apunta además, la posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en la aparición de los síntomas asociados a la intoxicación por alguno de estos fármacos. Así pues, el perfil de seguridad no queda claramente determinado.
     

  • En los otros dos ECA, se administró una TERAPIA COMBINADA de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal). Uno de estos ECA fue el estudio PITCH (Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children), en el que además de valorarse la eficacia de la asociación versus ibuprofeno o paracetamol solos, se realizó un análisis económico de cada uno de los tratamientos administrados. Las variables principales del estudio fueron el número de minutos sin fiebre en las primeras 4 horas tras el tratamiento y la proporción de niños sin malestar general a las 48 horas. 
     
    Los resultados observados en los 156 niños de 6 meses a 6 años incluidos mostraron diferencias significativas a favor de la asociación frente a paracetamol (55,3 minutos; IC 95% 33,1 a 77,5) pero no frente a ibuprofeno solo. Al comparar los dos fármacos solos, la eficacia fue superior para ibuprofeno (39 minutos; IC 95% 15,9 a 61,0) respecto a paracetamol. En cuanto al perfil de seguridad, tampoco parecieron registrarse diferencias entre los tres tratamientos. 
     
    Los autores concluyeron que los niños con fiebre deberían ser tratados primero con ibuprofeno y considerar la posibilidad de la asociación tras las primeras 24 horas.
     

Actualmente se está llevando a cabo un estudio por parte, entre otros, de National Institutes for Health (NIH) y la OMS, en el que se están evaluando 3 ramas de tratamiento para esta indicación: ibuprofeno en monoterapia, ibuprofeno en asociación con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol. Está previsto que el ensayo finalice a lo largo de este año 2009 y se espera que aporte resultados que permitan esclarecer algunos aspectos como el perfil de seguridad, incluida la detección temprana de una posible alteración renal.
 
Por último se recuerda que la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) únicamente recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre vaya acompañada de un malestar general. En caso de buena tolerancia puede prescindirse del tratamiento farmacológico y utilizar medidas físicas (ropa ligera) y una correcta hidratación. 
 
Además se remarca que el tratamiento con más de un antitérmico puede aumentar el número de errores de dosificación, por lo que en la práctica la administración de la asociación de ibuprofeno más paracetamol no debería utilizarse de forma indiscriminada.
 

Boletín Hemos Leído (5) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.

– Indicadores de prescripción: “modus operandi” en UK

– Otras noticias de interés…

   

FDA: revisión de los anti TNF (II)


Como resultado de la revisión que anunció la FDA en el mes de junio del año pasado sobre los fármacos bloqueadores del TNF, el organismo regulador ha solicitado a los fabricantes de bloqueadores TNF una modificación de la ficha técnica incorporando un black-box en el que se advierte a los profesionales sanitarios acerca del aumento del riesgo de linfoma y otros tumores malignos en niños y adolescentes tratados con estos fármacos.
 
En la nota publicada, la FDA informa que ha requerido a los laboratorios realizar cambios en la información sobre la prescripción de bloqueadores del TNF: actualización de los datos de casos de leucemia en adultos, adolescentes y niños en la ficha técnica así como la incorporación de otros efectos adversos, como la aparición de casos de psoriasis a consecuencia del tratamiento.
 
Los fármacos inmunosupresores selectivos “nominados”, y comercializados en España, son: 
 
      * Remicade®: cuyo principio activo es el infliximab y solo se usa dentro de los hospitales, es decir, es de uso hospitalario.
 
       * Humira®: contiene adalimumab, tambien de uso hospitalario.
 
      * Enbrel®: con etanercept, catalogado como diagnóstico hospitalario, dispensado en la Comunidad Valenciana desde la Unidad de Atención Farmacéutica a pacientes externos de los hospitales. 

Condiciones de uso de Risperdal®: actualización de la EMEA

Erase una vez…

La historia comienza el 24 de julio de 2007, cuando la Comisión Europea (Comité de Medicamentos de uso humano CHMP) presentó a la EMEA una petición de arbitraje para armonizar el resumen de las características del producto (RCP), el etiquetado y el prospecto autorizados en cada país para el medicamento Risperdal Consta® y nombres asociados (Risperdal®).

El fundamento de la petición de arbitraje era la existencia de discrepancias en los resúmenes de las características del producto (RCP) aprobados en los Estados miembros de la UE en los apartados indicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo e interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
 
El procedimiento se inició el 20 septiembre 2007. El titular de la autorización de comercialización presentó información complementaria el 28 de enero y el 28 de abril de 2008.
 
En su reunión de julio de 2008, el CHMP, tras considerar todos los datos presentados y el debate científico en el seno del Comité, consideró que la propuesta de armonizar el RCP, el etiquetado y el prospecto era procedente y el CHMP emitió un dictamen favorable el 24 de julio de 2008 en el que recomendaba esta armonización. 
 
La Comisión Europea adoptó la Decisión el 7 de octubre de 2008 ¿y cual es esa decisión?
El fabricante Janssen-Cilag ha comunicado las modificaciones, resaltando los cambios más destacados  en las indicaciones autorizadas en el uso del antipsicótico Risperdal® (para más detalle ver ficha técnica):
 
          Agresión persistente en los trastornos de conducta en niños de 5 años en adelante y adolescentes: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas.   
 
          Se ha eliminado la indicación en autismo en niños y adolescentes (aunque no está relacionado con motivos de seguridad)
 
          Agresión en pacientes con demencia de tipo Alzheimer: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas
 
             Los pacientes con demencia distinta a la del Alzheimer no deben ser tratados con risperidona por presentar mayor riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares (nota informativa AEMPS 2008/19)
 
 
         Precauciones de uso concomitante con furosemida en demencia
 
          Precauciones con los efectos sedantes y aumento de peso en pacientes pediatricos  
 
Risperdal Consta® solo está indicado en tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes actualmente estabilizados con antipsicóticos orales.

Seguridad de la metoclopramida como antiemético en el primer trimestre del embarazo

En la ficha técnica del Primperan®, revisada en noviembre de 2008, los datos clínicos sobre su utilización durante el primer trimestre del embarazo se basan en un grupo de mujeres (>1.000) que recibieron metoclopramida durante el primer trimestre del embarazo y no se encontró incremento de malformaciones ni toxicidad feto/neonatal en comparación con un grupo control. Por lo que en caso de que sea necesario, se puede valorar.  

El NEJM acaba de publicar una revisión sobre la seguridad del uso de metoclopramida durante el primer trimestre de embarazo vinculando la base de datos de medicamentos dispensados entre enero de 1998 hasta marzo de 2007 a todas las mujeres de un distrito de Israel, con bases de datos informatizados conteniendo registros hospitalarios del mismo periodo de las madres y sus hijos. Se evaluaron las asociaciones entre el uso de metoclopramida en el embarazo y los resultados adversos para el feto, edad materna, grupo étnico, la presencia o ausencia de diabetes materna, el tabaquismo y la presencia o ausencia de fiebre periparto.

Nacieron 113.612 niños durante el período de estudio y 81.703 (71,9%) presentaron registrados en el hospital Clalit; 3.458 de ellos (4,2%) estuvieron expuestos a la metoclopramida durante el primer trimestre del embarazo. La exposición, en comparación con ninguna exposición, no se asoció significativamente con el aumento de los riesgos de las principales malformaciones congénitas (5,3% y 4,9%, respectivamente; OR, 1,04; IC95%, 0,89 a 1,21) , bajo peso al nacer (8,5% y 8,3%; OR, 1,01; IC95%: 0,89 a 1,14), parto prematuro (6,3% y 5,9%; OR, 1,15; IC95%: 0,99 a 1,34), perinatal o muerte (1,5% y el 2,2%; OR, 0,87; IC95%: 0,55 a 1,38).

En esta gran cohorte de niños, la exposición a la metoclopramida en el primer trimestre no se asoció significativamente con un mayor riesgo de cualquiera de los eventos adversos estudiados. Estos resultados proporcionan tranquilidad con respecto a la seguridad de metoclopramida para el feto cuando se administra el fármaco a las mujeres para aliviar las náuseas y los vómitos durante el primer trimestre de embarazo.
 

Esperemos a posibles modificaciones en la ficha técnica.
 

PD.- En lactancia está totalmente contraindicado por excretarse con la leche materna.

El tratamiento con corticoides inhalados en niños con bronquiolitis no reduce ni previene la aparición de sibilancias

En niños, la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) causa frecuentemente bronquiolitis. Tras la infección suelen aparecer a corto plazo sibilancias recurrentes, así como resistencia de las vias aereas aumentada que puede perdurar hasta 10 años.
 BMJ  ha publicado un trabajo que valora si el tratamiento antiinflamatorio con altas dosis de corticoides inhalados de larga duración iniciado tempranamente es eficaz sobre la aparición y severidad de sibilancias recurrentes que aparecen tras sufrir una infección respiratoria por VRS.
 El estudio es un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 243 niños previamente sanos, de edad menor de 13 meses, que ingresaron en el hospital con una infección respiratoria por VRS. Fueron aleatorizados a recibir 200 µg de propionato de beclometasona  2 veces al día o placebo, ambos administrados con inhalador presurizado de dosis medidas y una cámara espaciadora, durante los tres primeros meses tras el ingreso en el hospital.
La medida principal de resultado fue el nº de días con sibilancias durante el año siguiente tras los tres meses de tratamiento con corticoides.
 

Los resultados mostraron que:
         No existieron diferencias entre los dos grupos en el porcentaje de niños que tuvieron sibilancias (61% en el grupo que recibió beclometasona vs 62% en el grupo con placebo, p= 0,90) ni tampoco en el nº de días con sibilancias entre ambos grupos (p= 0,31).
         En el subgrupo  de niños que no necesitaron ventilación mecánica durante su ingreso (n=221), beclometasona redujo ligeramente el nº de días con sibilancias (reducción absoluta de un 4,3% vs reducción del 2,1% en el grupo placebo, p=0,046), pero no se apreciaron diferencias en la proporción de niños con sibilancias entre los dos grupos  (59% en el grupo que recibió beclometasona vs 60% en el grupo placebo, p= 0,89).
         La estancia media hospitalaria fue similar en ambos grupos. 
 Los autores concluyen  que el tratamiento temprano con altas dosis de corticoides inhalados en niños durante los 3 primeros meses tras el ingreso hospitalario no son efectivos en disminuir la aparición de sibilancias, y que, por lo tanto, el uso generalizado de este tratamiento no debería ser recomendado.  

El editorial  que acompaña al artículo comenta que este trabajo desmonta la hipótesis de que, si  la respuesta inmunológica a la infección aguda inicial pudiera modificarse, se prevendría o reduciría la severidad y/o la duración de las sibilancias recurrentes. Las evidencias disponibles hasta ahora eran débiles: una  revisión sistemática reciente concluía que, aunque la administración de corticoides inhalados es un tratamiento seguro, no prevenía las sibilancias post-bronquiolitis, pero el escaso nº de ensayos clínicos (5 ensayos) y los pocos niños participantes (374 niños) dificultaba establecer recomendaciones con un nivel alto de evidencia.

Con este trabajo, el primer gran ensayo clínico doble ciego controlado realizado, se puede concluir que este tratamiento no debería ser empleado para prevenir las sibilancias tras una bonquiolitis por VRS, recomendando  por el momento, el tratamiento de soporte (fluidos, oxigeno, ventilación) en la fase aguda (adrenalina, broncodilatadores, corticoides, ribavirina y azitromicina no ofrecen ningún beneficio o pueden incluso ser lesivos en la fase aguda), y tratamiento sintomático cuando aparezcan las  sibilancias subsecuentes.