Abr 03 2012

Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis

Publicado por MGM en la categoría Otros boletines


 
Vivimos época de crisis, recortes, baja de mo­ral e incertidumbre sobre el futuro profesional, personal y sobre el futuro del sistema de salud. La crisis económica determina que el estado disponga de menos recursos, también para el sistema de salud. Para paliar la situación se pueden hacer dos cosas: o bien se incrementan los ingresos o bien se reduce el gasto.
 
Así comenzaba el Butlletí groc de hace unos meses, dónde se preguntaban si un uso más saludable y prudente de los medicamentos pue­de producir ahorros y así evitar o minimizar los recortes en otros capítulos, como personal y ciertas prestaciones asistenciales.
 
La selección de un medicamento no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica, porque disponer de un número limitado de medicamentos, seleccionados a partir de los problemas clínicos y buscando su mejor alternativa terapéutica posible en términos de eficacia, seguridad, comodidad y coste, permite concentrar el conocimiento, la formación continuada y la investigación y la evaluación de la experiencia clínica en los problemas de la práctica clínica y en los medicamentos recomendados para su tratamiento.
 
No debe confundirse novedad comercial con mejora terapéutica para los pacientes, ya que las meras innovaciones comerciales, basadas sobre todo en nuevos fármacos  ”yo también” (por ej., esomeprazol, escitalopram, dexketoprofeno), nuevas formulaciones farmacéuticas (por ej., de liberación retardada), presentaciones, cambios de vía de administración (por ej., parches cutáneos) y combinaciones a dosis fijas (por ej., alendronato con vitamina D), sobrecargan considerablemente la factura de medicamentos del sistema de salud, sin añadir ventajas demostrables.
 
Pero, sobre todo, quien juega un papel fundamental de regulación es la administración, por lo que las autoridades sanitarias deben crear un contexto adecuado para la prescripción saludable:
  
• El sistema de salud tiene que seleccionar los medicamentos más idóneos con procedimientos públicos y transparentes.

• Los precios de los nuevos medicamentos y su financiación a cargo del SNS deberían tener relación con su valor terapéutico.
 
• La promoción comercial en los centros del sistema de salud tendría que estar prohibida. Sus contenidos fuera del sistema de salud deberían estar sometidos a un control estricto.
 
• La industria farmacéutica no tendría que organizar ni realizar actividades de formación continuada de los profesionales. En todo caso, la formación ofrecida por la industria no debería estar acreditada.
 
• El SNS debería contar con un sistema propio de información sobre medicamentos y terapéutica. El conjunto del SNS y cada uno de sus centros deberían comprobar y evaluar de manera continuada y sistemática los resultados obtenidos con los medicamentos, en términos de efectos beneficiosos y efectos indeseados.
 
Hay muchas posibilidades y oportunidades para mejorar el uso de medicamentos en el SNS, de manera que la mejora de la calidad y la atención a las necesidades de los pacientes no implique un aumento de los costes, sino al contrario. Pero para que así sea, hay que impulsar decididamente medidas sin interferencias comerciales….. ni políticas
 
¡¡¡¡¡AHORA O NUNCA!!!!
 

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Jul 31 2009

Indicadores ¿de calidad? de prescripción: dónde, cuando, como y porqué

Publicado por MGM en la categoría Intervenciones administración sanitaria

La prescripción farmacológica es un asunto complejo en el que intervienen numerosos factores y agentes. A pesar de no ser fácil, la evaluación de su calidad es de enorme importancia dado el gran impacto sanitario y económico de la utilización de los medicamentos. 
 
El indicador de calidad de prescripción se ha definido como un elemento medible del ejercicio de la prescripción, para el que hay evidencia o consenso de que puede ser usado para evaluar la calidad y, por tanto, ser capaz de modular la calidad de la atención proporcionada.
 
Para que un indicador sea útil debe ser:
 
Concreto: cuanto mejor definido esté el enunciado, menor variabilidad de interpretación por los profesionales implicados.
Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible.
Específico: tiene que identificar únicamente “verdaderos problemas” de calidad en la prescripción
Clínicamente válido de acuerdo con los conocimientos actuales de la evidencia y el conocimiento de los profesionales.
Relevante: sólo se deben definir los indicadores necesarios para mejorar la calidad de la prescripción sobre nuestros pacientes.
 • Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la infor­mación.
 • Priorizado de acuerdo a su influencia en el resultado de la mejora de calidad de la prescripción.
 • Ágil: el sistema debe permitir la transmisión rápida de la información a los prescriptores sobre la evolución de sus indicadores.
 • Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregación de la información según el nivel de usuario.
 • Fiable: los resultados del indicador son atribuibles única y exclusivamente al prescriptor, sin influencias de agentes externos (como atención especializada, pacientes desplazados, sustituciones,…).
Integrado con los sistemas de información existentes, que permitan comparar re­sultados con otros centros similares.
 
Además, para la correcta consecución de los mismos, deberían ser participativos, consensuados y aceptados por todos los agentes implicados en el proceso de evaluación de la calidad.
 
Ya por el año 1996, el profesor PJ Saturno pronosticó que una correcta medida de la calidad de la prescripción se realiza mediante el análisis de la relación medicamento-enfermedad-paciente.
 
Por entonces, los que trabajábamos en atención primaria (INSALUD) sabíamos que era una utopía, pues para la obtención de los indicadores de prescripción solo disponíamos de un “disquete”, que llegaba los días 20 del mes vencido, con los únicos datos de médico y medicamento, recogidos de las recetas “manualmente” por los Colegios de Farmacéuticos correspondientes. Esta base de datos era “revisada” por la administración sanitaria y desembolsaba el importe de los medicamentos a las oficinas de farmacia. 
 
Han transcurrido 13 años y con el nuevo siglo la literatura española ha reflejado un creciente interés en conseguir que los indicadores de calidad de la prescripción sean válidos y se han desarrollado sistemas de información ágiles y rápidos para su seguimiento por el propio prescriptor.
 
Estos indicadores de prescripción, ahora, forman parte de los “Acuerdos de Gestión”, diseñados por la administración sanitaria de todas las CCAA para evaluar la calidad de la prescripción proporcionada por los facultativos sanitarios (médicos y farmacéuticos de AP y AE) a los pacientes, y en funcion de unos objetivos fijados establecer un incentivo. Y aquí es cuando la cosa se lía. 
 

En la blogosfera sanitaria se han podido leer debates referentes a la realidad de estos Acuerdos de Gestión Clínica, sobre la consecución de un uso racional del medicamento, reflexiones acerca de cómo medir la eficiencia en el consumo de fármacos o la aportación de la Historia Clínica Electrónica a la calidad asistencial. 
 
Los indicadores de calidad de prescripción que están incluidos en estos Acuerdos de Gestión 2009 se pueden conocer a través de los propios Sistemas de Salud (como Baleares o Aragón), de publicaciones en la prensa sanitaria o a través de sociedades científicas. 
 
La SVMFyC acaba de publicar en su web un documento donde realizan algunas consideraciones sobre los indicadores de farmacia del Acuerdo de Gestión de Atención Primaria para el año 2009 de la Agencia Valencia de Salud. Concluyen, tras las argumentaciones expuestas (ver texto), que “el Grupo del Medicamentos de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria considera que los indicadores presentados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para el presente año no son adecuados para evaluar a los prescriptores y deberían ser sustituidos por otros con sentido clínico”. 

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May 13 2009

Indicadores de prescripción: “modus operandi” en UK

Publicado por MGM en la categoría Coste efectividad, MeReC, Otros boletines

El Instituto de Innovación y Mejora del NHS ha publicado recientemente los  indicadores de productividad de los profesionales sanitarios ingleses, perfectamente identificados, entre los que se encuentran los de prescripción. Al parecer, no difieren mucho de los que se manejan habitualmente en las diferentes comunidades autónomas del territorio español:
- Indicador de estatinas, centrado fundamentalmente en la prescripción de estatinas de bajo coste, simvastatina y pravastatina, frente al resto de estatinas. La justificación se basa en la orientación que la guía NICE realiza para el tratamiento del riesgo cardiovascular y modificación de lípidos.
- Indicador de hipolipemiantes, igual que el anterior pero incluyendo la ezetimiba en el denominador.
- Indicador de inhibidores de la bomba de protones, basado en la prescripción de omeprazol y lansoprazol de menor precio, frente al resto (excluyendo especialidades farmacéuticas de liberación retardada y combinados para la erradicación del H.pylori)
- Indicador del sistema renina-angiotensina, teniendo como principio activo de elección los IECAS frente al resto, excluyendo las combinaciones, indicados para la hipertensión, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 incluidas en el NPCi. También se utilizan en la enfermedad renal crónica, para los cuales hay una guía de orientación en el NICE.
 
 
MeRec
lo resume perfectamente y aporta enlaces a todas las referencias de guías y consejos que se realizan para la consecución de los objetivos. 
Se detectan dos diferencias comparando con la gestión de estos indicadores en España:

- unificación: mientras que el NHS aporta una guía para todas las áreas sanitarias de salud de UK, aquí, por ahora, tenemos una guía por cada comunidad autónoma, aunque GuiaSalud está centralizando y validando todos los documentos elaborados, con la participación de todas las administraciones sanitarias y el MSyPS. Lo único que falta ahora es una buena estrategia de implementación de las mismas en los lugares de trabajo de los médicos a los que les tiene que servir de base en sus prescripciones.

- transparencia: en la Web del NHS se encuentran disponibles los valores obtenidos por las diferentes áreas sanitarias de los indicadores de incentivación, dentro de los cuales se encuentran los indicadores de prescripción, valorados según objetivo conseguido. En España es imposible encontrar la evolución de los indicadores de las diferentes CCAA y se podría parodiar con la famosa frase de Martin Handford ¿Dónde está Wally?
 
Por ejemplo, en la hoja adjunta se describen los indicadores de la bomba de protones en el área sanitaria de Londres, donde se ordenan las distintas zonas básicas por cumplimiento de objetivo, oportunidades de mejora y modificaciones desde el periodo de estudio anterior.

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Oct 29 2008

Resultados clínicos de las políticas de prescripción: el clopidogrel

El NEJM publica un original artículo que muestra cómo un cambio en la política de prescripción de clopidogrel en Ontario (Canadá), modificó sustancialmente, no solo el número de pacientes que recibían el tratamiento, sino también los resultados clínicos.
Clopidogrel en combinación con AAS es el tratamiento estándar recomendado para los pacientes a los que se les ha implantado un stent tras sufrir un infarto de miocardio (IAM). En Ontario, la política de prescripción de clopidogrel requería una autorización previa (semejante a nuestro visado) para lo cual se exigía al medico prescriptor un informe justificando su prescripción (periodo I). En septiembre de 2003 la política de prescripción de clopidogrel cambió eliminando la autorización previa por parte de la administración canadiense (periodo II). El estudio recoge de forma retrospectiva, los datos de consumo de clopidogrel en pacientes ≥65 años a los se les implantó un stent entre abril de 2000 y marzo de 2005. La variable principal medida fue la combinada de muerte, IAM recurrente, intervención coronaria percutanea y bypass coronario al año de la primera intervención. Como variable secundaria de seguridad se evaluaron los acontecimientos de sangrado severo.
Resultados: se identificaron 6.161 pacientes con IAM y posterior stent. El porcentaje de pacientes que recibieron clopidogrel  en el alta hospitalaria pasó del 11% en el periodo I (con autorización previa) al 64% en el periodo II (p<0,001). Al comparar el porcentaje de pacientes que estaban siendo tratados con clopidogrel en los primeros 30 días tras el alta, las diferencias también fueron reveladoras (35% vs 88%, p<0,001). Muy llamativo: la media de días trascurridos hasta que el paciente recibía su primera dispensación de clopidogrel fue de 37 días en el periodo I y de solo 6 en el periodo II.
En cuanto a la variable principal, al año de la implantación del stent los eventos cardiovasculares pasaron del 15% en el periodo I al 11% en el periodo II (p< 0,001), sin que se observara un incremento en el número de pacientes con sangrado gástrico que requirieran hospitalización.
Como conclusión: hacer menos complicada la forma en la que el médico prescribía clopidogrel consiguió que los pacientes a los que se les implantó un stent pudieran acceder antes a la medicación y se vió traducido en unos mejores resultados clínicos. Los autores explican que, en su día, cuando el clopidogrel se utilizaba para indicaciones no urgentes, tales como prevención secundaria de la enfermedad vascular, podía tener un sentido una política de autorización previa a la prescripción. Su uso para indicaciones como la citada en el articulo, en las que es importante un inicio precoz del tratamiento, convirtieron unas medidas restrictivas en una barrera con consecuencias clínicas para algunos pacientes.
Como corolario: una regulación que dificulte/restringa el acceso a un medicamento con una indicación urgente puede inintencionadamente ocasionar resultados adversos para los pacientes.
Y como reflexión: cualquier medida reguladora, como esta o similares, debería estar basada en una evaluación beneficio/riesgo previa y una valoración de sus consecuencias, una vez adoptada.

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