Prevención Secundaria de Infartos Pequeños Subcorticales: suspendido el brazo tratado con clopidogrel y aspirina


 
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) ha detenido el tratamiento con clopidogrel y aspirina en el ensayo SPS3
(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial) debido a un mayor riesgo de hemorragia grave y muerte. 
 
El objetivo del estudio, con diseño 2×2, era conocer si la terapia de combinación de antiagregantes (aspirina y clopidogrel) es más eficaz que la aspirina sola para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y el deterioro cognitivo, y si el control intensivo de la presión arterial se asocia con menos ictus recurrentes y deterioro cognitivo. 
 
El NINDS tomó la decisión, tras la recomendación del Comité de Monitorización y Seguridad de los Datos (DSMB), de finalizar
el brazo antiagregante del estudio debido a un incremento en el número de hemorragias graves en los tratados con la terapia antiagregante dual (TAD) respecto a los tratados con aspirina sola (5.5% vs. 3.3%; p<0.001) y en el mayor número de muertes por todas las causas (5.8% vs. 4.1%; p<0.04). Además, recomendó la continuación y finalización del brazo de intervención sobre la presión arterial. 
 
La nota indica que los resultados respaldan las guías actuales que no recomiendan el uso de la combinación clopidogrel más aspirina para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular y ahora extienden este consejo a aquellos con infartos lacunares que han sido confirmados por resonancia magnética.

Inercia terapéutica en el registro FRENA

Se ha publicado en Medicina Clínica un estudio sobre inercia terapéutica (IT) en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. Por IT se entiende la falta de actuación del médico a pesar de detectar un problema de salud susceptible de mejorarse.
 
Esta pasividad se caracteriza por la ausencia de iniciación, intensificación o modificación del tratamiento en aquellos pacientes en situación de mal control que no han alcanzado los objetivos terapéuticos necesarios y que están bien definidos en cualquier guía de práctica clínica. 

 
Para el estudio se utiliza el registro FRENA, registro nacional y multidisciplinar, de pacientes en prevención secundaria de ECV, cuyo objetivo es conocer el adecuado control de los FRCV sobre la evolución clínica de la enfermedad en condiciones de práctica clínica habitual. Incluye pacientes seguidos en atención especializada (96%, de los cuales el 90% son médicos internistas) y en atención primaria (4%).
 La variable final fue la frecuencia de IT en la primera visita, realizada a los 3 meses del episodio agudo CV que había condicionado la inclusión en el registro. Se consideró inercia en prescripción de fármacos, inercia ante la ausencia de control de FRCV e inercia en alguno de los anteriores (prescripción o control).
 
Se incluyeron 1660 pacientes. El 64.9% tenía HTA, el 55.3% dislipemia, el 36% diabetes mellitus. Se detectó inercia (ambas) en el 81.5% (IC95% 79.6-83.4) de los pacientes:
 
La inercia en prescripción de fármacos fue del 53.0% (IC95% 50.6-55.4). La inercia fue más elevada para los fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina (BSRA) con un 37.3% (de los 679 pacientes que no recibían el BSRA, 60 era por contraindicación y 619 por inercia) y menor para las estatinas 6.9% (de 1199 pacientes susceptibles de recibirlas, 83 no las recibían por inercia).
 
– En cuanto a la inercia por ausencia de control de FRCV, se encontró que el 78% de los pacientes con HTA no tiene modificaciones en su tratamiento cuando no cumplen los objetivos, el 81.1% en colesterol-LDL y 85.2% en diabetes.
 
Ante estos resultados los autores concluyen que los profesionales sanitarios podemos y debemos mejorar el tratamiento en una población considerada de muy alto riesgo. Por patologías, la diabetes mellitus, la arteriopatía periférica y la coexistencia de FRCV se asocian a una mayor inercia.