Los broncodilatadores se asocian a mayor riesgo CV en pacientes ancianos con EPOC


 
La exposición a broncodilatadores de acción larga, beta-agonistas de acción prolongada (LABA) o anticolinérgicos de acción prolongada (LAA) se asocia con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según un estudio publicado en JAMA Medicina Interna.
 
La seguridad de los LAA y LABA es motivo de controversia. Los LAA podrían suprimir los efectos el sistema nervioso parasimpático, y los LABA estimular el sistema nervioso simpático. Ambos mecanismos podrían pueden incrementar el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica o ictus.
 
El estudio con diseño de casos y controles anidados, se ha realizado en una base de datos de salud de Canadá que contiene más de 13 millones de usuarios. En ella se identificaron 191.005 pacientes con EPOC y con 66 o más años de edad. Se consideraron casos los pacientes que habían tenido un evento cardiovascular. Los controles eran pacientes de la misma cohorte con riesgo de tener un evento cardiovascular, pero no lo habían tenido. Un total de 26.628 casos se emparejaron al azar con controles (1:1) por variables de confusión como la edad, sexo, duración de la EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.
 
Se consideró que un paciente había estado expuesto a un nuevo uso de LAA o de LABA si había recibido una prescripción en los 90 días antes de la fecha de hospitalización o visita  a urgencia por evento cardiovascular (CV), y no hubiera recibido el mismo fármaco durante el año previo.
 
Como resultado principal del estudio se tomó el ingreso en hospital o visita a urgencias por un evento CV. Un evento CV se define como un síndrome coronario agudo (incluido el infarto agudo de miocardio), insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico, o arritmia cardiaca.
 
El nuevo uso de LABA y LAA se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en relación al no uso (Odds Ratio: 1,31 y 1,14, respectivamente), sin diferencias significativas entre los dos grupos de fármacos. Los eventos CV fueron más elevados en las 2-3 semanas tras el inicio del tratamiento.
 
Concluyen que es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes con EPOC que requieren broncodilatadores de acción prolongada sin importar la clase de fármaco.
 
El estudio incluyó como anticolinérgico de acción prolongada, tiotropio en forma farmacéutica de polvo seco para inhalación (Spiriva Handihaler®).

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Beneficio incuestionable de la utilización de estatinas frente al riesgo de diabetes…

…….. en pacientes con riesgo cardiovascular moderado-alto o con enfermedad cardiovascular existente.

Después de la publicación de un metaanálisis en el que se observó que el tratamiento con estatinas se asociaba con un ligero incremento de la aparición de diabetes mellitus (DM), las agencias de medicamentos nacionales de la Unión Europea han llevado a cabo una evaluación de este riesgo, basada en todos los datos disponibles.
 
Diversos ensayos clínicos han analizado el riesgo de aparición de DM asociado al uso de estatinas con cierta inconsistencia en los resultados. Mientras algunos estudios mostraban una reducción de riesgo, otros sugerían un incremento del mismo. Un metanálisis de 13 ensayos clínicos obtuvo resultados que mostraban un ligero incremento de riesgo (odds ratio 1.09; IC 95% 1.02-1.17), estimando sus autores la aparición de 1 caso adicional por cada 1.000 personas-año de tratamiento, lo que representa la aparición de 1 caso por cada 255 pacientes tratados durante 4 años.
 
Dado el amplio uso que tienen estos medicamentos, un ligero incremento de riesgo puede representar un número relevante adicional de casos de DM por año. Los principios activos incluidos en esta revisión han sido: atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina. Para cada uno de estos principios activos se han revisado los estudios clínicos y no clínicos disponibles.
 
Obtener una conclusión general sobre las estatinas como grupo a través de los resultados de los ensayos clínicos disponibles está sujeto a diversas limitaciones ya que los diferentes estudios analizados presentan variabilidad en cuanto a la inclusión de diferentes tipos de pacientes, duración del estudio y dosis empleadas. Adicionalmente, en la mayoría de los estudios, el diagnóstico de diabetes no constituía un objetivo del estudio y, por tanto, el criterio diagnóstico es variable.
 
Del análisis de los estudios clínicos y no clínicos disponibles, se ha concluido que existe suficiente evidencia que apoya la relación causal entre el uso de estatinas y la aparición de DM. Sin embargo, este riesgo incrementado parece circunscribirse predominantemente a pacientes con riesgo de desarrollar DM. La glucemia en ayunas aumentada antes de iniciar el tratamiento se considera un factor clave en la identificación de la población en riesgo, otros factores de riesgo incluyen historia de hipertensión arterial, aumento de triglicéridos o incremento del índice de masa corporal (IMC).
 
Por otra parte, en todos los ensayos clínicos se mostró que el beneficio cardiovascular de las estatinas es de la misma magnitud en los pacientes que desarrollaron DM que en aquellos en los que no apareció. Aunque se ha estimado la aparición de 1 caso de DM por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años, se considera que con esta misma exposición a estatinas se evitarían 5,4 muertes o infartos de miocardio, además del mismo número de accidentes cerebrovasculares o revascularizaciones coronarias. Por lo tanto, la proporción estimada es de 9 a 1 a favor del beneficio cardiovascular.
 
A pesar de que se ha concluido que el riesgo de desarrollar DM está incrementado en pacientes susceptibles, los estudios disponibles muestran claramente que el beneficio del uso de estatinas en la reducción de acontecimientos cardiovasculares mayores, se mantiene en este tipo de pacientes. Por lo tanto, el balance beneficio-riesgo de estos medicamentos se mantiene favorable, incluyendo aquellos pacientes con riesgo de aparición de DM o en aquellos con DM diagnosticada al inicio del tratamiento.
 
Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos con estatinas se actualizarán, incluyendo una advertencia indicando que los pacientes en riesgo de sufrir DM (glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/L, IMC>30 kg/m2, nivel de triglicéridos aumentado o hipertensión arterial), deben ser monitorizados, según las recomendaciones de las guías de práctica clínica. DM se incluirá como una reacción adversa frecuente en la sección correspondiente de las fichas técnicas y los prospectos.
 
La bibliografía se encuentra incluida en el Informe Mensual de la AEMPS del mes de diciembre de 2011

Incorporación de la evidencia al tratamiento de pacientes diabéticos: reflexiones sobre la rosiglitazona

En los últimos tiempos están proliferando diversas controversias en torno a temas que afectan a la atención de los pacientes con diabetes, como los ensayos clínicos publicados recientemente que no encontraron un beneficio en los pacientes con la reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada por debajo de 7 mg/dL. Ahora la Comisión Asesora de la American Heart Association (AHA) ha realizado una exhaustiva revisión sobre si existe realmente una relación entre las tiazolidindionas (rosiglitazona y pioglitazona) y el riesgo cardiovascular. 
 
El veredicto final que realizan sobre la información recopilada es que hay “pruebas inconclusas” de daño cardiovascular potencial con la rosiglitazona. Recomendable dedicar unos minutos a su lectura.
 
El editorial de este artículo, publicados ambos en Circulation, nos hace reflexionar sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la práctica clínica actual, con los siguientes argumentos:
 
 
          * Hasta hace poco no existía ningún medicamento o combinación de antidiabéticos que se considerara superior a otra, ya que el objetivo del tratamiento del paciente diabético tipo 2 se centraba en el controlar el nivel de hemoglobina glicosilada sin tener en cuenta la estrategia de uso de medicamentos. Los mecanismos de acción de los fármacos se basaban en reducción de la producción hepática, mejorar la captación periférica de glucosa y retrasar la absorción intestinal de la glucosa.
 
 
          * Entonces aparecieron las tiazolidindionas (en España llegaron con el inicio de siglo), un grupo agonista selectivo del receptor nuclear PPARγ (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas) que reducen la glucemia aumentando la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo, el músculo esquelético y el hígado, es decir, un nuevo mecanismo de acción.
 
 
          * El primero que sacó cabeza, la troglitazona, tuvo muy mala suerte (a España ni llegó) y fue retirado del mercado en el 2000 debido a preocupaciones sobre la hepatotoxicidad, y otra de la familia, la muraglitazar, nunca recibió la aprobación debido a evidencias de mayor riesgo de eventos cardiovasculares importantes.
 
           * Mientras tanto, la rosiglitazona y pioglitazona se hicieron bastante populares, a pesar de la falta de información definitiva sobre la efectividad de los mismos comparada con otros medicamentos antidiabéticos orales. En el artículo anteriomente citado de la AHA detalla explícitamente que “sigue existiendo una base inadecuada en los ensayos clínicos aleatorios para juzgar adecuadamente la seguridad de cualquiera de los agentes rosiglitazona o pioglitazona con respecto a eventos isquémicos cardíacos”.
 
    * ¿Cómo hemos llegado a esta situación? Millones de personas toman estos medicamentos, pero sorprendentemente, más de una década después de su aprobación, la comunidad médica todavía tiene dudas acerca de los efectos sobre los resultados en los pacientes. Además, carecemos de estudios fuertes sobre la eficacia comparativa que podrían proporcionar la evidencia necesaria para tomar las decisiones correctas para nuestros pacientes. 

           * Con los ensayos clínicos, el riesgo cardiovascular debería haber sido evidente ¿cómo es posible perder un riesgo tan importante? El problema es que este riesgo es difícil de detectar porque en pacientes con diabetes la enfermedad cardiovascular es común. Si los medicamentos hubieran causado efectos adversos poco frecuentes, como la fibrosis pulmonar, la detección sería fácil. Sin embargo, un aumento en el riesgo cardiovascular se enmascara con la diabetes. Ningún médico se sorprende al ver que uno de sus pacientes con diabetes sufre un evento cardiovascular. Incluso una duplicación de ese riesgo sería difícil de detectar en la práctica clínica. 
 
              * Por ello, solo en los ensayos clínicos que, recogen cuidadosamente los datos de resultados adversos, son la mejor manera para detectar el riesgo. En cualquier caso, el riesgo no es evidente para un observador casual. ¿Por qué se está discutiendo sobre estas evidencias? Porque tuvimos la suerte que, a través de un litigio, se obligó al fabricante a mostrar los resultados de un meta-análisis a dominio público y un investigador dio la voz de alerta, aprovechando esta oportunidad para difundir la información que se había ocultado (otro caso más de esconder de datos a la comunidad científica).
 
             * Otra cuestión que se plantea es el nivel de evidencia que necesitamos para cambiar la práctica clínica. ¿Debemos prescribir medicamentos con la sugerencia de riesgo dentro de una patología con fármacos que tienen alternativas sin ninguna referencia a daños para el paciente? Puede ser que las demandas de eficacia exijan una evidencia fuerte, pero seamos menos exigentes para la seguridad de los medicamentos.
 
            * Los asesores de la AHA en el artículo, lo que si dejan claro es que la rosiglitazona se considera contraindicada en pacientes con clase III/IV de insuficiencia cardíaca.  La advertencia, sin embargo, no aborda la cuestión de por qué estos medicamentos se utilizan en pacientes con o en riesgo de insuficiencia cardiaca, dadas las alternativas.
 
           * Para terminar, comenta que “es casi seguro que nuestra incertidumbre actual pudiera provocar pérdida de vidas y recursos”. Habida cuenta de la creciente población de pacientes con diabetes y las consecuencias de la enfermedad, existe una urgente necesidad de efectuar estudios adicionales para abordar las áreas claves de la incertidumbre en el tratamiento.
 
Sugieren que es difícil emitir un mensaje final conciso. Así pues, la recomendación más simple que pueden proponer es “evitar la rosiglitazona hasta que este disponible más evidencia tranquilizadora”.

El ensayo SCOUT: sibutramina y riesgo cardiovascular


  
El pasado viernes 18 de diciembre, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informaba a los profesionales sanitarios de la revisión del perfil de seguridad de sibutramina (Reductil®) que está llevando a cabo la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) a través del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), a raíz de los resultados obtenidos en el ensayo clínico SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial).
  
  
Desde su comercialización, la sibutramina se ha relacionado con aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca por lo que, tal y como se indica en ficha técnica, está contraindicada en pacientes con
antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular e hipertensión no controlada.   
 
Sin embargo, la incidencia de otras enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular en pacientes obesos de alto riesgo en tratamiento prolongado con sibutramina, no está establecida y eso es lo que se ha evaluado a través del ensayo SCOUT.   
 
En el estudio, aleatorizado, doble ciego y comparativo con placebo, se incluyeron 10.000 pacientes obesos o con sobrepeso, con ECV y/o diabetes mellitus tipo 2 con al menos un factor de riesgo adicional para ECV. Tras un periodo de seguimiento de 5 años, los resultados han mostrado un incremento de riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves (infarto de miocardio e ictus) en el grupo de pacientes tratados con sibutramina.    
 
A la espera de las implicaciones que estos resultados puedan tener en la práctica habitual, la AEMPS emite a través de esta nota, las siguientes recomendaciones:   
 
         El tratamiento con sibutramina se debe ajustar estrictamente a las condiciones de uso autorizadas, que según ficha técnica son: terapia complementaria para el control del peso en pacientes con obesidad, cuyo IMC (Índice de Masa Corporal) es ≥ 30 kg/m2 y pacientes con sobrepeso con IMC ≥ 27 kg/m2 que presenten otros factores de riesgo   
 
         Se recuerda que:
 
·         El uso de sibutramina está contraindicado, en las situaciones descritas anteriormente.
·         En aquellos pacientes en los que no se obtenga respuesta adecuada en 3 meses (pérdida de al menos un 5% de su peso corporal) se deberá suspender el tratamiento.
·         El tiempo de tratamiento no deberá ser superior a un año.

Boletín Hemos Leído (3) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
Lo que tenemos que saber del CEIPC: Guía Europea de Prevención Cardiovascular

CEIPC: Guía Europea de Prevención Cardiovascular

La revista de la SEMERGEN publica en su último número la Adaptación del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular a la realidad española, que ya fue publicado con anterioridad, en diciembre, en la Revista española de Salud Pública.

El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) hace en esta ocasión una apuesta firme por las medidas preventivas a nivel poblacional a través de los cambios en los hábitos de vida (tabaquismo, nutrición y ejercicio), en línea con los resultados del estudio EUROASPIRE III que hemos comentado.

A pesar de que los mayores beneficios de las políticas preventivas suelen obtenerse en la población de mayor riesgo, nos recuerdan que el mayor porcentaje de casos de enfermedad cardiovascular se da en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por ser ésta una población mucho más numerosa.

Y, como no puede ser de otra forma, la Guía incide en el papel fundamental que en este terreno juegan todos los profesionales sanitarios de la Atención Primaria (curioso la ausencia de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni se les invita ni se les espera, como siempre).

Decepcionante EUROASPIRE-III: nunca “terceras” partes fueron buenas

La revista Lancet publica esta semana los resultados comparativos del estudio EUROASPIRE I y II con los obtenidos en el estudio EUROASPIRE III, y que vienen desarrollando desde 1995 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Este estudio transversal analiza, a través de encuestas, cómo se lleva a la práctica la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en Europa (pacientes que en los seis meses previos han sufrido bypass electivo o de urgencias, angioplastia percutánea, IAM o isquemia cardíaca). Aunque España ha intervenido en la última encuesta, el estudio solo compara los 8 países que han participado en las tres ediciones. Para el que no tenga acceso a la revista, los resultados principales pueden verse en la presentación PPT que facilita la ESC.

 Abuelo PCV

¿Cuánto hemos mejorado en este terreno?

Para sus autores, prevenir la cardiopatía isquémica sin abordar las causas subyacentes de la enfermedad es inútil: a pesar de un incremento importante de antihipertensivos e hipolipemiantes, los objetivos de presión arterial se mantienen sin cambios y casi la mitad de los pacientes permanecen por encima de los objetivos lipídicos recomendados.

Por el contrario, pocos avances se han producido en los cambios de estilo de vida: la proporción de fumadores fue similares en los tres estudios (20,3%, 21,2% y 18,2%) y la prevalencia de obesidad (IMC ≥30kg/m2) y de diabetes aumentó del 25% al 38% y del 17,4% al 28,0%, respectivamente.

¿La saga seguirá con un EUROASPIRE IV?

Guías Canadienses 2008 para el manejo de la enfermedad cardiovascular en el paciente diabético

CMAJ acaba de publicar las Guías 2008 de la Canadian Diabetes Association para el manejo de la enfermedad cardiovascular en el paciente diabético.

Son una actualización y puesta al día de las publicadas en 2003, que recogen, entre otros aspectos importantes, las evidencias disponibles a partir de la publicación de los ensayos clínicos ADVANCE, ACCORD y ADOPT. Así por ejemplo, las Guías recomiendan, como objetivo para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, un valor de HbA1c  a 7,0% para la mayoría de los pacientes, recomendando un valor de HbA1c  6,5%  para reducir el riesgo de nefropatia solo en seleccionados pacientes diabéticos tipo 2, pero subrayando que el beneficio potencial debe ser sopesado teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.

Rosiglitazona: ahora le toca al síndrome coronario agudo.

En Diciembre de 2007 se publicó un estudio epidemiológico en JAMA de casos y controles anidado en una cohorte de 159.000 pacientes diabéticos de edad avanzada (66 años o más) donde se analizó la asociación del uso de tiazolidindionas con acontecimientos cardiovasculares. Los resultados sugieren un incremento de riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en pacientes tratados con rosiglitazona (la pioglitazona, por ahora se salva porque tiene menos estudios clínicos realizados).

A la luz de estos resultados, la EMEA (este principio activo fue autorizado por procedimiento centralizado europeo) y la AEMPS publican las nuevas restricciones:
el uso de la rosiglitazona está contraindicado en pacientes con síndrome coronario agudo
– no se recomienda utilizar rosiglitazona en pacientes con cardiopatía isquémica y/o arteriopatía periférica.

Otra vez habrá que esperar a que modifiquen la ficha técnica y prospecto de los medicamentos con rosiglitazona para tenerlos actualizados.