Balance beneficio-riesgo de los antidepresivos de 2ª generación


 
En 2009 resumíamos en Hemos leído los resultados del estudio MANGA (Multiple Meta-Analyses of New Generation Antidreppressants), en donde parecía que la sertralina se mostraba como el principio activo de elección ante el inicio de un tratamiento para la depresión mayor, en base a su balance eficacia-no abandono, y los costes del tratamiento. En aquel meta-análisis con metodología multitratamiento deslumbrante, se mostraron más eficaces escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina, frente a los 8 restantes antidepresivos comparados.
 
Con esto de los antidepresivos, parece que podríamos citar el dicho “Donde dije digo, digo Diego”, ya que una reciente revisión publicada en el Annals of Internal Medicine viene ahora a decirnos que la eficacia de los antidepresivos de segunda generación es similar, por lo que la elección del tratamiento debería hacerse según el perfil de efectos adversos y los costes.
 
Diferencias entre estas dos revisiones: la metodología empleada es la misma, pero en este meta-análisis se amplia el rango de ensayos, tanto en periodo recolectado (1980-Agosto 2011 vs 1991-2007), como el número de ensayos (234 vs 117), y se acortan como criterio de selección las semanas de seguimiento (6 semanas vs 8). Decir también que se excluyen artículos con sólo el abstract (vamos, los de pago), y aquellos ensayos donde la población diana era >65 años, dada la heterogeneidad clínica encontrada.
 
Quizás aquí no se encuentren diferencias como dicen los autores, porque los datos de eficacia de muchos ensayos estaban dirigidos a poblaciones seleccionadas.
 
Nos quedamos con la eterna duda por posibles sesgos de selección, de publicación, de comparaciones de dosis… frecuente hablando de ensayos y metaanálisis con antidepresivos.
 
¿Cambiará ahora el ranking, descabezándose el escitalopram?
 

Antidepresivos 2ª generación: no todos son iguales

La OMS ya declaró hace tiempo que para el 2020 la depresión mayor podría llegar a ser una de las principales causas de incapacidad en el mundo y es necesario tener opciones de tratamiento adecuadas, tanto de fármacos antidepresivos como intervenciones psicológicas.
Recordando el estudio STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), publicado hace 3 años en NEJM, comparaba la eficacia del tratamiento secuencial con diferentes antidepresivos tras un tratamiento inicial con citalopram que no producía remisión de la depresión, o no era tolerado bien por los pacientes. Los antidepresivos comparados fueron bupropion, sertralina y venlafaxina durante catorce semanas a las dosis de 400 mg, 200 mg y 375 mg diarios respectivamente.
Demostró que todos los antidepresivos tenían una baja y similar eficacia en la depresión mayor. Sólo en uno de cada cuatro pacientes remitieron sus síntomas, después de cambiar a otro antidepresivo. Concluían que cualquiera de los tratamientos se consideraba como alternativa de cambio, no mostrándose superioridad entre ellos.

Ahora, un estudio publicado en Lancet sobre antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de inicio de la depresión mayor en el adulto, con metodología de meta-análisis de multi-tratamientos, compara 12 antidepresivos entre sí: bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina y venlafaxina. Se analizan los datos de 117 ensayos clínicos (1991-2007) con un total de 25.928 pacientes. Como resultados principales valoran:
         – la proporción de pacientes que responden, considerándose como tal una reducción de al menos el 50% del valor basal según en la escala de depresión de Hamilton (HDRS), escala de Montgomery-Asberg (MADRS) o la impresión clínica global (CGI) a las 8 semanas de tratamiento.
         – número de pacientes que abandonan tempranamente el estudio por cualquier razón durante las primeras 8 semanas.

Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

Los resultados son las OR del antidepresivo de cada columna respecto a los antidepresivos de cada fila:
       – Para eficacia OR>1 se muestran a favor del fármaco de la columna. 
       – Para no abandonos OR<1 se muestran a favor del primer fármaco en orden alfabético. 
       – Para obtener comparaciones de OR en sentido inverso, se deben calcular los recíprocos: p.e. OR de fluoxetina (FLU) comparado con citalopram (CIT) es 1/1,10=0,91. 
       – El intervalo de confianza se muestra entre paréntesis y los resultados significativos están subrayados.

Resumen: Los antidepresivos de mayor eficacia son escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina. La reboxetina fue significativamente menos eficaz que cualquiera de los 11 restantes antidepresivos. En términos de no abandonos, los cuatro antidepresivos mejores fueron bupropion, citalopram, escitalopram y sertralina.
Por ello, considerando el balance eficacia-no abandono y los costes del tratamiento, los autores concluyen que la SERTRALINA sería la de primera elección como tratamiento de inicio.
Por lo menos, algo más orientados pueden estar los médicos en cuanto al inicio del tratamiento, puesto que parece ser que, no todos son iguales, pero… ¿seguirá siendo así pasadas unas cuantas semanas-meses más de tratamiento? Esta pregunta, de momento, sigue sin estar esclarecida.

La efectividad de los antidepresivos cuestionada

Según señala un metanálisis publicado en la revista PLoS Medicine, el beneficio de los antidepresivos podría ser muy inferior al que habitualmente se les asigna. La noticia ya ha dado la vuelta al mundo y los medios de comunicación han dado su interpretación más o menos certera (El País 27/02/08)

El professor Irving Kirsch y cols. de la Universidad de Hull analizan todos los ensayos clínicos (publicados y no publicados) presentados en la FDA para la autorización de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)   fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina, y citalopram, y comparan su eficacia según la severidad inicial de la enfermedad.  Read more La efectividad de los antidepresivos cuestionada