Más sobre el clopidogrel con IBP.

Ya comentamos hace unos días (HL-533, HL-532, HL-451) que la combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta
, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.

Posible efecto rebote tras la retirada de clopidogrel

En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), la duración óptima del tratamiento con clopidogrel no se ha establecido, si bien, los datos clínicos apoyan su utilización hasta 1 año, con un beneficio máximo a los 3 meses. JAMA publica un estudio realizado para evaluar las tasas de efectos adversos tras la retirada de clopidogrel en pacientes con SCA.
 
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo realizado en 3137 pacientes, cuya medida principal es la incidencia de mortalidad por todas las causas o infarto agudo de miocardio (IAM) tras la retirada del tratamiento con clopidogrel. Para el análisis se realizó un agrupamiento de los eventos en los pacientes que habían recibido tratamiento médico sin stent y en los que habían sido tratados con intervención coronaria percutánea (ICP).
 
El tiempo medio de tratamiento hasta la retirada fue de 196±152 días para los pacientes con SCA tratados médicamente sin stents y 203±148 días para los pacientes con SCA tratados mediante ICP.En el 17.1% (n= 268) de los pacientes tratados médicamente ocurrió un evento de muerte o IAM, y el 60.8% de estos se produjo en los primeros 90 días tras la retirada de clopidogrel. En el grupo tratado con ICP los datos fueron similares, con un 7.9% (n=124) de eventos y un 58.9% de los sucesos ocurridos en los primeros 90 días de la suspensión. El riesgo de muerte o IAM tras la suspensión del clopidogrel está incrementado en los primeros 90 días respecto al del periodo va de los 91 a 180 días, en los pacientes tratados médicamente (IRR=1.98; IC95% 1.46-2.69) y en los pacientes con ICP (IRR=1.82; IC95% 1.17-2.83).
 
Los autores sugieren un posible efecto rebote tras las retirada del clopidogrel, siendo necesarios nuevos estudios para confirmar los resultados e identificar estrategias para atenuar este efecto.