OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO: FORMAR PARA ADECUAR

NEJM 2011

“En las últimas décadas se ha observado en EEUU un importante aumento en la prescripción de opioides para el dolor crónico. Este hecho se ha asociado con un mal uso de los mismos, dando lugar a un aumento de muertes por sobredosis y a un incremento en el número de pacientes que buscan estos tratamientos cuando no están indicados.”

Así empieza este artículo publicado en el NEJM, en donde su autor afirma que probablemente el 100% de nosotros, como profesionales y como sociedad, estaríamos de acuerdo en que el tratamiento del dolor crónico se está centrando demasiado en la prescripción de opioides, siendo que el papel de esta terapia a largo plazo sigue siendo controvertido, y se desconoce la mejor estrategia para acabar con la epidemia de su mal uso.

Algunos grupos de profesionales en EEUU plantean establecer normativas más estrictas que limiten la disponibilidad de los opioides para así racionalizar su uso. Esta estrategia, reduciría claramente su prescripción, pero también limitaría el acceso a los pacientes que se benefician o podrían beneficiarse de estos fármacos.

“Los médicos disponen de escasas herramientas a su disposición para ayudar a estos pacientes, salvo únicamente la utilización de medicamentos, ya que no tienen fácil acceso a las terapias no farmacológicas. Por otra parte, mientras que en otras enfermedades crónicas los médicos pueden utilizar medidas objetivas para orientar su gestión, aquí deben confiar solamente en el informe del paciente (o su familia) sobre los beneficios (como la mejora de la función) o los daños (tales como la pérdida de control) del tratamiento”.

Sabemos que el manejo del dolor crónico es complejo. El dolor crónico es subjetivo, puede presentarse sin evidencia de lesión de algún órgano o tejido, por lo que da lugar a incertidumbres en el diagnóstico, a pesar de que se realicen evaluaciones completas. Los pacientes con dolor crónico buscan desesperadamente un alivio inmediato de su sufrimiento. Tienden a tener expectativas poco realistas sobre los beneficios potenciales de los opioides y no aprecian riesgo cuando escalan sus propias dosis en un intento desesperado (e inútil) para obtener alivio del dolor.

La formación del médico prescriptor es el enfoque más acertado para hacer frente al mal uso de los opioides, lo que además permite que se individualice la atención sobre las necesidades del paciente después de una evaluación beneficio-riesgo. Después de todo, es la manera en que se manejan todas las enfermedades crónicas. La educación puede capacitar a los médicos a tomar decisiones apropiadas y bien informadas acerca de si se debe iniciar, continuar, modificar o suspender el tratamiento con opioides para cada paciente. La educación tiene la capacidad tanto de reducir la prescripción excesiva como de asegurar que los pacientes que lo necesitan conservarán su prescripción.

Por todo ello, la FDA implantó en julio de 2012 una iniciativa nacional de formación voluntaria “Evaluación de Riesgos compartidos y Estrategia de Mitigación (REMS)” donde los fabricantes de opioides mayores financiaban la formación sobre su prescripción segura. Este plan formativo integra todas las etapas de médico (pregrado, postgrado y continua), ya que la formación en esta área ha sido históricamente deficiente.

Esta formación incluye el manejo integral del dolor de forma multidisciplinar, implicando además a enfermería, farmacéuticos y el equipo de salud mental.  Además, el contenido del plan formativo se puede acoplar a las herramientas de soporte de decisiones en la historia clínica electrónica.

Dado que la crisis de la “mala prescripción” de opioides está alcanzando niveles de considerarse una prioridad nacional, el autor plantea que quizás no sea suficiente el abordarlo mediante esta formación voluntaria, sino que quizás deberían publicar un mandato o norma que obligase a formarse y reciclarse para poder prescribir opiodes.

El autor termina realizando una reflexión: “Creo que la profesión médica es lo suficientemente compasiva y lo suficientemente brillante como para aprender a prescribir opioides de manera que maximice los beneficios y minimice los riesgos. Aunque el manejo del dolor crónico es complicado y requiere mucho tiempo, debemos garantizar a nuestros pacientes el acceso a la gestión integral del dolor, incluyendo el uso apropiado de medicamentos opioides”.

MSSSI

Y en nuestro medio, ¿cómo lo estamos haciendo? Pues seguramente también podemos mejorar. El estudio de utilización de opioides en España, publicado por la AEMPS, sólo abarca datos hasta el año 2006, pero en él ya se detalla el impacto que tanto la orden Ministerial de 25 de abril de 1994 (sobre prescripción y dispensación de ciertos opiodes) y la oferta de fármacos y sus diferentes vías de administración han tenido en cuanto a datos de consumo y perfil de utilización.

Datos más recientes de alguna CCAA reflejan un aumento importante del consumo de opioides en los últimos 10 años,  siendo la vía transdérmica, con gran diferencia, la más utilizada y dentro de la vía oral, el aumento en el consumo se debe a la prescripción de los opioides más nuevos del grupo.

El año pasado, el Ministerio de Sanidad junto con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de Salamanca, publicaron un documento de consenso sobre prácticas para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico. Sus recomendaciones contemplan todos los procesos críticos del uso de los analgésicos opioides y consideran las principales causas asociadas a los errores detectados habitualmente en el curso de su utilización.

Incluyen prácticas dirigidas a las instituciones sanitarias, a los profesionales y a los pacientes o cuidadores, lo que subraya la necesidad de que todos los agentes implicados aborden su papel para garantizar un uso seguro de estos medicamentos. 

Estudio PROSPER: efectividad de estatinas tras ACV isquémico

AHA Circulation

La revista Circulation publica anticipadamente los resultados del estudio de cohortes PROSPER (Patient-centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research). El proyecto de investigación de tres años de duración, se diseñó para crear un modelo de mejora de toma de decisiones y resultados de efectividad centrados en el paciente y está auspiciado por el Instituto PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute).

Los investigadores han vinculado los registros de pacientes ≥65 años inscritos en el Registro GWTG®-Stroke de Medicare dos años después de ser dados de alta por ACV isquémico y sin tratamiento previo con estatina. Han comparado los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y tiempo de permanencia en domicilio al alta, en relación a si había o no recibido tratamiento con estatinas al alta. Como resultados secundarios incluyen mortalidad, reingreso por causa cardiovascular o por cualquier causa y ACV hemorrágico.

Resultados

 Desde 2007 a 2011 se registraron 77.468 pacientes con ACV isquémico que no tomaban estatinas en el momento del ingreso; el 71% fue dado de alta en tratamiento con estatinas. Tras ajuste por factores de riesgo, la terapia con estatinas al alta se asoció con un riesgo menor de MACE (HR 0,91; IC95% 0,87-0,94), 28 días más de permanencia en el domicilio (p <0,001), menor mortalidad o reingreso por cualquier causa. El tratamiento con estatinas al alta no se asoció con un mayor riesgo de ACV hemorrágico (HR 0,94; IC95% 0,72-1,23).

Sorprendentemente, los pacientes tratados con dosis altas de estatinas (el 31%) logran resultados similares a los que reciben dosis moderadas (MACE: RR1.02 IC95% 0.97-1.08, mortalidad por cualquier causa: HR 1.00 IC95% 0.93-1.08), y ligeramente peores en reingreso por cualquier causa (HR 1.05 IC95%  1.00-1.11).

Estatinas y MACE

Conclusiones de los autores

El tratamiento con estatinas al alta, en pacientes mayores ingresados con ACV isquémico y sin tratamiento previo, se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y casi un mes más de permanencia en domicilio, durante los 2 primeros años.

Actualización del tratamiento para el dolor neuropático en adultos: revisión sistemática y meta-análisis


 
El dolor neuropático ha sido definido como “dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o de una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”.
Los pacientes que lo sufren, comparado con otros dolores crónicos, presentan promedios mayores de dolor, menor calidad de vida relacionada con la salud, precisan más medicación y refieren menos alivio con el tratamiento. 
 
La presencia de nuevos tratamientos farmacológicos, ensayos clínicos y estándares de calidad para la evaluación de las pruebas justifican una actualización de las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático
 
Utilizando la clasificación de las recomendaciones GRADE, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, a través de su grupo de trabajo específico para el dolor neuropático (NeuPSIG), ha revisado las recomendaciones para su tratamiento farmacológico.
 
NeuPSIG hizo una revisión sistemática y meta-análisis de estudios aleatorizados, doble ciego, que incluían farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, tanto estudios publicados en revistas revisadas por pares como ensayos inéditos recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas. 
 
Como medida primaria recurren al número necesario a tratar (NNT) para aliviar el dolor en un 50% (NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos).
 
En el meta-análisis se han incluido 229 estudios. El análisis del sesgo de publicación ha sugerido una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas revisadas por pares lograron mayores efectos del tratamiento que el obtenido en los estudios no publicados. 
 
Los resultados fueron en general modestos: 
 
– los NNT combinados fueron 6,4 (IC95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (IC95%: 6,5 – 9.4) para pregabalina; 7,2 (IC95%: 5,9 – 9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10,6 (IC95%: 7,4 – 19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. 
 
– los NNT fueron peores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol y la toxina botulínica A, e indeterminado para los parches de lidocaína. 
 
Basándose en las recomendaciones GRADE, la calidad final de la evidencia fue moderada o alta para todos los tratamientos, excepto para los parches de lidocaína; la tolerabilidad y seguridad fueron mayores para los fármacos tópicos; y el coste fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol. 
 
Estos hallazgos permiten:
 
– una fuerte recomendación para el uso y propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina 
 
– una recomendación débil para el uso y propuesta como segunda línea para los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina y tramadol 
 
– y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A. 
 
Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomienda sólo para el dolor neuropático periférico.  —————————————————————————————————
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Recientemente, la Agencia Española del Medicamento ha publicado el documento Utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013, donde comentan que la amitriptilina ha sobrevivido y no ha disminuido su uso, como en el resto de los antidepresivos tricíclicos, probablemente por la recomendación para su uso en dolor neuropático que proponen diversas guías de práctica clínica.
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Así mismo, la duloxetina es un antidepresivo con indicaciones terapéuticas variadas, como el tratamiento del dolor asociado a neuropatía periférica diabética. Su consumo se ha incrementado de 1,0 DHD en el año que se comercializó (2006) a 5,3 DHD en el año 2013.

Fiebre en niños…¿ibuprofeno, paracetamol?…¿solos, combinados, alternados?

Se ha publicado en la Web de British Medical Journal (BMJ) un artículo en el que de nuevo se plantea si la asociación o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es más eficaz y segura que la administración de estos dos fármacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la población pediátrica.
 
El estudio, llevado a cabo por una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Beirut, ha consistido en realizar una búsqueda mediante revisión sistemática de la evidencia entre los años 2006 y 2008, encontrando cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) . 
 
De éstos:

  • En tres se ALTERNÓ la administración de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) cada 3-4 horas. Se incluyeron niños desde 6 meses de edad hasta los 14 años. A modo de conclusión, el tratamiento alternado fue superior a la administración de ibuprofeno o paracetamol solos en dos de los ECA y ligeramente superior únicamente a paracetamol en el tercero. 
     
    Sin embargo, se comenta como limitación que las dosis y pautas administradas no fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudieron verse favorecidos los resultados de la asociación. Respecto al perfil de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos, aunque se puntualiza que la toxicidad renal únicamente se determinó en uno de los ECA. 
     
    Se apunta además, la posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en la aparición de los síntomas asociados a la intoxicación por alguno de estos fármacos. Así pues, el perfil de seguridad no queda claramente determinado.
     

  • En los otros dos ECA, se administró una TERAPIA COMBINADA de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal). Uno de estos ECA fue el estudio PITCH (Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children), en el que además de valorarse la eficacia de la asociación versus ibuprofeno o paracetamol solos, se realizó un análisis económico de cada uno de los tratamientos administrados. Las variables principales del estudio fueron el número de minutos sin fiebre en las primeras 4 horas tras el tratamiento y la proporción de niños sin malestar general a las 48 horas. 
     
    Los resultados observados en los 156 niños de 6 meses a 6 años incluidos mostraron diferencias significativas a favor de la asociación frente a paracetamol (55,3 minutos; IC 95% 33,1 a 77,5) pero no frente a ibuprofeno solo. Al comparar los dos fármacos solos, la eficacia fue superior para ibuprofeno (39 minutos; IC 95% 15,9 a 61,0) respecto a paracetamol. En cuanto al perfil de seguridad, tampoco parecieron registrarse diferencias entre los tres tratamientos. 
     
    Los autores concluyeron que los niños con fiebre deberían ser tratados primero con ibuprofeno y considerar la posibilidad de la asociación tras las primeras 24 horas.
     

Actualmente se está llevando a cabo un estudio por parte, entre otros, de National Institutes for Health (NIH) y la OMS, en el que se están evaluando 3 ramas de tratamiento para esta indicación: ibuprofeno en monoterapia, ibuprofeno en asociación con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol. Está previsto que el ensayo finalice a lo largo de este año 2009 y se espera que aporte resultados que permitan esclarecer algunos aspectos como el perfil de seguridad, incluida la detección temprana de una posible alteración renal.
 
Por último se recuerda que la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) únicamente recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre vaya acompañada de un malestar general. En caso de buena tolerancia puede prescindirse del tratamiento farmacológico y utilizar medidas físicas (ropa ligera) y una correcta hidratación. 
 
Además se remarca que el tratamiento con más de un antitérmico puede aumentar el número de errores de dosificación, por lo que en la práctica la administración de la asociación de ibuprofeno más paracetamol no debería utilizarse de forma indiscriminada.
 

Dextropropoxifeno (Deprancol®): propuesta de suspensión de comercialización en Europa


 
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una comunicación sobre riesgos de medicamentos (Ref 2009/08) en la que informa de la propuesta de suspensión de comercialización de dextropropoxifeno (Deprancol®) en Europa. Tras una revisión de los datos de eficacia y seguridad de este fármaco, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha concluido que el balance beneficio/riesgo es desfavorable; dextropropoxifeno no presenta mayor eficacia respecto a otros tratamientos alternativos, mientras que datos procedentes de registros de mortalidad de Estados Miembros muestran un número significativo de muertes por sobredosis (en España no se ha registrado ningún caso, siendo otro claro ejemplo de actuación conjunta de las administraciones europeas).  
 
Este riesgo de sobredosis ha ocasionado que en algunos países ya se haya suspendido su comercialización. En 2005, se anunció la retirada gradual en el Reino Unido de Co-proxamol® (paracetamol+dextropropoxifeno) debido a la relación entre su administración y muerte por sobredosis. Esta semana, BMJ publica un análisis del efecto de esta medida que muestra que la prescripción ha disminuido un 59% mientras que las muertes por sobredosis intencionadas y accidentales de Co-proxamol® lo han hecho en un 29% (IC 95% 17% a 42%) sin que se incremente para otros grupos de analgésicos, lo que sugiere que la iniciativa ha sido efectiva. 
 
A la espera de la decisión final de la suspensión de comercialización, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios: 

  • No iniciar nuevos tratamientos con dextropropoxifeno.
  • Revisar el tratamiento analgésico de aquellos pacientes actualmente tratados con el analgésico opiáceo dextropropoxifeno con objeto de cambiar progresivamente el mismo por otras alternativas terapéuticas disponibles, teniéndose en cuenta las indicaciones de la ficha técnica sobre retirada del medicamento.

  • Deprancol® puede seguir dispensándose en las oficinas de farmacia hasta que la AEMPS comunique la fecha de suspensión de comercialización efectiva en España
  • A todos los pacientes que acudan a la farmacia con una prescripción de Deprancol® se les debe informar de la conveniencia de acudir a su médico para que valore la posibilidad de cambiar a un tratamiento alternativo. 

La AEMPS también ha emitido una nota informativa para los pacientes.    

Condiciones de uso de Risperdal®: actualización de la EMEA

Erase una vez…

La historia comienza el 24 de julio de 2007, cuando la Comisión Europea (Comité de Medicamentos de uso humano CHMP) presentó a la EMEA una petición de arbitraje para armonizar el resumen de las características del producto (RCP), el etiquetado y el prospecto autorizados en cada país para el medicamento Risperdal Consta® y nombres asociados (Risperdal®).

El fundamento de la petición de arbitraje era la existencia de discrepancias en los resúmenes de las características del producto (RCP) aprobados en los Estados miembros de la UE en los apartados indicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo e interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
 
El procedimiento se inició el 20 septiembre 2007. El titular de la autorización de comercialización presentó información complementaria el 28 de enero y el 28 de abril de 2008.
 
En su reunión de julio de 2008, el CHMP, tras considerar todos los datos presentados y el debate científico en el seno del Comité, consideró que la propuesta de armonizar el RCP, el etiquetado y el prospecto era procedente y el CHMP emitió un dictamen favorable el 24 de julio de 2008 en el que recomendaba esta armonización. 
 
La Comisión Europea adoptó la Decisión el 7 de octubre de 2008 ¿y cual es esa decisión?
El fabricante Janssen-Cilag ha comunicado las modificaciones, resaltando los cambios más destacados  en las indicaciones autorizadas en el uso del antipsicótico Risperdal® (para más detalle ver ficha técnica):
 
          Agresión persistente en los trastornos de conducta en niños de 5 años en adelante y adolescentes: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas.   
 
          Se ha eliminado la indicación en autismo en niños y adolescentes (aunque no está relacionado con motivos de seguridad)
 
          Agresión en pacientes con demencia de tipo Alzheimer: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas
 
             Los pacientes con demencia distinta a la del Alzheimer no deben ser tratados con risperidona por presentar mayor riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares (nota informativa AEMPS 2008/19)
 
 
         Precauciones de uso concomitante con furosemida en demencia
 
          Precauciones con los efectos sedantes y aumento de peso en pacientes pediatricos  
 
Risperdal Consta® solo está indicado en tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes actualmente estabilizados con antipsicóticos orales.

¡¡ Cuidado con el paracetamol de 1 gramo!!

La FDA recomienda en un informe realizar modificaciones en el etiquetado de los medicamentos que contienen paracetamol con la finalidad de intentar disminuir el riesgo de daño hepático inducido por paracetamol. El grupo de trabajo del Centro de Evaluación de Medicamentos (CDER) reconoce que la hepatotoxicidad por paracetamol es un problema de salud pública y propone los siguientes cambios en la ficha técnica de los medicamentos que contienen paracetamol, tanto en los productos OTC (sin receta) como en los de prescripción médica:
 
– limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.
– disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).
– limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.
– limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.
– eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 
– utilizar en el etiquetado fuertes advertencias .
 
Se pueden consultar más argumentos en contra del paracetamol de un gramo en el blog de Rafa Bravo.

Donepezilo no es más efectivo que placebo en pacientes con deterioro cognitivo leve

La revista Neurology publica un estudio en pacientes con deterioro cognitivo leve (MCI), que fueron aleatorizados a recibir placebo o donepezilo (5mg/día durante 6 semanas seguido de 10 mg/día durante 42 semanas). Como variable de eficacia primaria se midieron los cambios en la escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer-subescala cognitiva (ADAS-Cog) y en la escala Clasificación Clínica de la Demencia (CDR-SB) a las 48 semanas del tratamiento.

No se alcanzó el objetivo de eficacia primaria dual. Se logró un pequeño efecto significativo en la escala ADAS-Cog a favor de donepezilo (variación -1.0, respecto al basal de 18.3 frente a -0.13 en placebo, respecto del basal de 18.2; p=0.01), aunque no hubo cambios en escala CDR-SB.

Hubo mayor frecuencia de efectos adversos en el grupo tratado con donepezilo que motivaron más abandonos (18.4%) que con placebo (8.3%). Los efectos adversos más frecuentes con donepezilo fueron diarrea (16.4%), espasmos musculares (13.3%) y nauseas (9.7%).

En la discusión, los autores comentan que estudios previos con inhibidores de la acetilcolinesterasa, así como otros realizados con rofecoxib y piracetam en pacientes con MCI, también han mostrado resultados negativos.

Boletines Hemos Leído (1) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
– Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones: ¿una buena combinación?

– Antidepresivos eficaces en fibromialgia

 

La investigación otra vez en entredicho.

Falsear datos en una investigación, especialmente cuando se tratan aspectos relacionados con la salud de las personas, es posiblemente el peor atropello a la ciencia que puede cometer un investigador. Este delito, cuando no se denuncia, desacredita también a las instituciones que le sustentan y a los medios que lo publican, y produce daños difíciles de reparar al resto de los profesionales. Aunque son relativamente frecuentes los casos que rozan la falta de ética (todos hemos sabido de casos de falsas autorías, duplicidad de publicación, escritores fantasma, etc.), afortunadamente solo de tanto en tanto aparece alguno realmente escandaloso.
El caso que relata el Wall Street Journal en su blog parece ser de estos últimos: El Baystate Medical Center de Springfield, informó el mes pasado que su ex-jefe Scott S. Reuben de la Unidad de Dolor, había falsificado los datos utilizados en los estudios que fueron publicados en varias revistas de anestesiología, entre 1996 y 2008. Al parecer, podrían ser muchos los ensayos en los que el investigador podría haber inventado los datos (según sus colegas, curiosamente nunca le salían resultados mediocres).
De confirmarse, sería el primer caso
descubierto de «investigador falsificador en serie».
Como no podía ser de otra forma, el editor jefe de Anestesia & Analgesia, una de las revistas donde venía publicando muchos de sus estudios sobre la analgesia multimodal post-operatoria, se anticipó a emitir un comunicado en el que retractaba los estudios publicados y facilitaba una lista de hasta 21 publicaciones, presuntamente falsas. Según se informa, muchos de estos estudios fueron remitidos tanto a la FDA como a la EMEA para la aprobación de algunos analgésicos muy conocidos.