La efectividad de los antidepresivos cuestionada

Según señala un metanálisis publicado en la revista PLoS Medicine, el beneficio de los antidepresivos podría ser muy inferior al que habitualmente se les asigna. La noticia ya ha dado la vuelta al mundo y los medios de comunicación han dado su interpretación más o menos certera (El País 27/02/08)

El professor Irving Kirsch y cols. de la Universidad de Hull analizan todos los ensayos clínicos (publicados y no publicados) presentados en la FDA para la autorización de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)   fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina, y citalopram, y comparan su eficacia según la severidad inicial de la enfermedad.  Read more La efectividad de los antidepresivos cuestionada

CEVIME: evaluación de Atomoxetina (Strattera®)

El Centro Vasco de Información de Medicamentos CEVIME-MIEZ, en colaboración con el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos, ha publicado la evaluación de la Atomoxetina; un nuevo fármaco indicado para tratar los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).Los autores consideran que la atomoxetina representa una alternativa al metilfenidato para algunos pacientes, a pesar de tener eficacia similar o menor, mayor precio y un perfil diferente de efectos adversos que deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el tratamiento.

También se facilita la ficha de la evaluación completa, así como la crítica a la publicidad, como ya viene siendo habitual.

Publicación selectiva de ensayos clínicos sobre antidepresivos

La Medicina basada en la Evidencia funciona realmente si se publica toda la información rigurosa sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos. La publicación selectiva de aquellos ensayos clínicos con mejores resultados para el fármaco en investigación puede conducir a sobrevalorar su efectividad y alterar el balance beneficio-riesgo real.
Se ha publicado en el New England Journal of Medicine un análisis comparativo de todos los ensayos en fase II y fase III de los 12 antidepresivos aprobados por la FDA entre 1987 y 2004 con un total de 12.564 pacientes (sólo ensayos controlados con placebo, doble-ciegos, aleatorizados y para el tratamiento de corta duración de la depresión).
Se contrastaron las evaluaciones de los estudios publicados en revistas científicas con los análisis de los mismos trabajos que había elaborado la FDA. De un total de 74 ensayos registrados y evaluados por la FDA, sólo se publicaron 40 (54%, 7.272 pacientes) en los que coincidieron las conclusiones de la publicación con el dictamen de la FDA (37 con resultados positivos y sólo 3 con resultados negativos).
De los 23 trabajos no publicados (31%, 3.449 pacientes), todos menos uno presentaban resultados negativos. Finalmente se detectaron 11 publicaciones (15%, 1.843 pacientes) donde la presentación de los datos aparecía como positiva cuando el análisis de la FDA había considerado los resultados al menos dudosos, cuando no negativos.
De forma sintética, la consulta de la literatura científica proporcionaría un 94% (IC95: 84%, 99%) de referencias con resultados positivos mientras que para los mismos fármacos evaluados, las evaluaciones de la FDA sólo serían favorables en un 51% (IC 95: 39%, 63%) del total de estudios realizados.
Los autores del trabajo realizan dos metanálisis independientes y miden el tamaño del efecto (índice estadístico correlacionado con el éxito del tratamiento): en las publicaciones dicho tamaño aumenta con respecto al medido en los análisis de la FDA para todos los fármacos evaluados (entre un 11% y un 69%, con un valor medio del 32%).

MTRAC revisa los fármacos para Alzheimer


El Midlands Therapeutic Review and Advisory Committee MTRAC publica la revisión de Donezepilo, Rivastigmina, Galantamina y Memantina; los cuatro fármacos que actualmente están autorizados y comercializados para el tratamiento del Alzheimer.
El documento se apoya fundamentalmente en la revisión reciente que hizo el NICE y de la que comentamos hace meses.
 Siguiendo el esquema habitual de valoración que tiene establecido el MTRAC (Lugar terapéutico y fortaleza de las evidencias), clasifican a los cuatro como fármacos de poca utilidad en AP y con evidencias débiles sobre su eficacia. Recomienda que el tratamiento se instaure en atención especializada y si es oportuno suministrarlo desde AP, que el seguimiento y la monitorización corra siempre a cargo un especialista. 
En el caso de Memantina (Axura®, Ebixa®) los revisores llegan un poco más lejos, recomendando que su empleo se limite al contexto de un ensayo clínico bien diseñado.

Evaluaciones sobre la rotigotina


El Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos emitió en 2007 un informe sobre la evaluación de la rotigotina (Neupro®): un nuevo antagonista específico de la dopamina indicado para el tratamiento de los signos y síntomas de la etapa inicial de la enfermedad de Parkinson idiopática como monoterapia (es decir, sin levodopa) o en combinación con levodopa, es decir, a lo largo de la enfermedad  durante los estadios finales, cuando se reduce el efecto de la levodopa o se vuelve incoherente y se producen fluctuaciones de su efecto terapéutico (fin de dosis o fluctuaciones “on-off”). 
Sus conclusiones: que no aportaba ventajas frente a otras alternativas, y su papel pudiera quedar relegado a aquellos casos en que la única forma de administración posible del fármaco sea la vía transdérmica (sic).
También se puede consultar la revisión completa.

En esta ocasión, facilitamos la evaluación más reciente de la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias de Canadá CADTH. La evaluación aporta datos de otros ensayos clínicos publicados a más largo plazo y sus conclusiones no son tan tajantes como las anteriormente citadas. En resumen, le conceden el beneficio de la duda.

Paroxetina: resultados deprimentes

Según refiere el metanálisis de Barbui y cols, en términos de efectividad global y aceptación del paciente, la paroxetina no representa una alternativa superior al placebo en adultos con depresión moderada-severa.
El metanálisis publicado en el CMAJ analiza 29 ensayos publicados y 11 no publicados, con un total de 3.704 pacientes que fueron tratados con paroxetina y 2.687 con placebo. El número de pacientes que abandonaron anticipadamente el tratamiento por cualquier motivo, no difiere entre los dos grupos (RR=0,99 IC99% 0,88-1,11). El porcentaje de pacientes que mostraron una mejoría en su sintomatología de al menos un 50%, fue superior en el grupo de pacientes tratados con paroxetina (RR=0,83 IC99% 0,77-0,90); sin embargo, presentaron mayor probabilidad de abandonar el tratamiento por efectos adversos (RR=1,77 IC95% 1,4-2,18) y de experimentar ideas suicidas (OR=2,55 IC95% 1,17-5,54).

Depresión con vareniclina (Champix®)


Según el informe que la Agencia Europea de Medicamentos ha dado a conocer en una nota pública, entiende que es necesario modificar la ficha técnica de la vareniclina (tratamiento de  deshabituación tabáquica) reforzando la advertencia sobre el incremento de ideación e intento de suicidio que se viene observado en los estudios postautorización.
La Agencia Británica HMRA– y la EMEA ya han emitido sendos comunicados, advirtiendo a los profesionales y a los pacientes sobre los cambios de ficha que le han solicitado al laboratorio fabricante Pfizer. De momento la AEMPS todavía no ha comunicado nada.
La EMEA publica en su página web un documento con «preguntas y respuestas» y recomienda que los médicos que tengan presente estas advertencias en pacientes con problemas psiquiátricos, informen a aquellos que soliciten este tratamiento e interrumpan el tratamiento en aquellos pacientes que presenten ideas suicidas.
Lástima, porque el fármaco prometía.

Hiperlipemia-hiperglicemia con olanzapina

Lilly ha actualizado la ficha técnica de Ziprexa® (olanzapina) y Symbiax® (fluoxetina). La actualización se produce después de analizar los resultados del los ensayos clínicos  en adultos y adolescentes realizados por Lilly y los EC independientes CATIE y CAFE y tras negociar con la FDA. Los cambios incluyen dos nuevas advertencias: aumento de peso con hiperlipemia (triglicéricos y colesterol) y nuevos datos sobre la hiperglicemia, indicando en este último caso que se produce más frecuentemente con olanzapina que con el resto de antimicóticos atípicos.
En la nota de prensa Lilly anuncia que la comunicación de estas modificaciones la llevará a cabo a través de una carta a los profesionales (Dear Dr. Letter) en EEUU. La página Web de Zyprexa® expone claramente las principales advertencias sobre su seguridad, incluido un “black-box” sobre el incremento de mortalidad en ancianos con demencia.

Antipsicóticos y mortalidad en ancianos con demencia

Ann Int Med publica un estudio retrospectivo canadiense que examina la asociación entre el tratamiento con antipsicóticos convencionales/atípicos y mortalidad por cualquier causa, en ancianos con demencia. Los autores determinan el riesgo de muerte a los 30, 60, 120 y 180 días de iniciar el tratamiento, frente a los no tratados. Los grupos se estratificaron según el tipo de residencia (en casa o institucionalizados).
Los autores recuperan información clínica de
27.259 pacientes. El empleo de antipsicóticos atípicos se asoció con un incremento del riesgo de muerte a los 30 día, tanto en pacientes que viven en su domicilio como en institucionalizados (RR 1,31; IC95% 1,02-1,7 y 1,55; IC95% 1,15-2,07 respectivamente). Este incremento persistía a los 180 días. En comparación con los atípicos, los antipsicóticos convencionales se asocian con un riesgo mayor. Los autores no informan sobre las causas de muerte y advierten que algunos de los factores de confusión que no fueron valorados podrían modificar estas observaciones.

Los antipsicóticos atípicos en esquizofrenia: llueve sobre mojado

El periódico The Guardian publicó el pasado 24 de Noviembre un artículo que hace mención al estudio CUtLASS financiado por NHS Health Technology Assessment Program y publicado recientemente en Arch Gen Psychiatry, con el siguiente titular: “NHS study questions use of new schizophrenia drugs. Según este diario, “Los investigadores comparan los antipsicóticos de primera con los de segunda generación introducidos en 1999 y no encuentran un beneficio claro a favor de los nuevos, a pesar de que cuestan diez veces más”. El investigador principal, comentaba al periódico “Comenzamos el estudio pensando que demostraríamos que las dudas del NHS sobre los datos anteriores eran infundadas. Para nuestra sorpresa, encontramos que los medicamentos antiguos no eran peores que los nuevos y en algunos casos, incluso eran estadísticamente mejores”.
El objetivo de estudio era saber si en pacientes con esquizofrenia que requieren cambio de tratamiento por respuesta inadecua, los antipsicóticos de segunda generación (2ªG) mejoran la calidad de vida al año, comparada con los de primera generación (1ªG). Se planteó un estudio pragmático randomizado con 227 pacientes entre 18 y 65 años. La medida de resultado principal fue la puntuación en la escala de calidad de vida (ECV) a las 12, 26 y 52 semanas. Los pacientes se aleatorizaron al grupo de 1ªG o 2ªG. Cada psiquiatra seleccionó el fármaco a utilizar de cada grupo antes de la aleatorización. En caso de necesidad, el médico podía cambiar el tratamiento de un paciente de un grupo a otro, aunque se le solicitaba que permaneciera al menos 12 semanas con el tratamiento asignado.
A las 52 semanas, se entrevistaron el 85% de los pacientes del grupo 1ªG y el 78% de los de 2ªG. No se observaron diferencias en la variable principal (53,2 vs 51,3), ni en los síntomas, depresión, adherencia al tratamiento, funcionalidad o efectos adversos.
El artículo viene acompañado de dos comentarios editoriales que enlazan este estudio con los resultados del estudio CATIE. Un portavoz de AstraZeneca, (fabricante de quetiapina) dijo que el estudio no valora la eficacia de los fármacos individualmente y que la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos es difícil de medir. El NICE dice que las pautas deberán revisarse en el próximo año.
No es la primera vez que encontramos resultados similares.