Reflexiones sobre la atención farmacéutica sociosanitaria

FH¿Es el paciente institucionalizado en residencias sociosanitarias un paciente ambulatorio?

Esta es una de las preguntas que cuestionan los autores del artículo titulado “Reflexión sobre la prestación farmacéutica en centros sociosanitarios; entendiendo la realidad para cubrir las necesidades” publicado recientemente en la revista Farmacia Hospitalaria, y que refleja una de las muchas cuestiones que  atienden a la creciente preocupación de los sistemas sanitarios por la atención a la cronicidad, y la necesidad de disminuir los costes asociados a su cuidado especialmente en los centros de asistencia social que atienden a personas de alta dependencia.

El artículo recuerda, que la progresión demográfica y la situación económica, están obligando a los países más desarrollados a orientar sus sistemas de salud hacia la atención del paciente crónico. De hecho, en nuestro país el ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó en 2012 el documento denominado “Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud”, donde fueron establecidos tres puntos clave:

* atención desde equipos interdisciplinares con profesionales de los servicios sanitarios y sociales implicados

* garantizar la continuidad asistencial

* maximizar la participación del paciente y su entorno.

Recuerdan también que la necesidad de reducir los costes asociados al uso de los medicamentos en este entorno, el Real Decreto 16/2012 dicta,  a través de las bases de la ordenación farmacéutica, el desarrollo de una atención farmacéutica especializada mediante la posibilidad, entre otros, del establecimiento de servicios de farmacia propios o depósitos de medicamentos vinculados a un Servicio de Farmacia Hospitalaria de la red pública.

Es realizado un breve análisis de la realidad de los recursos sociosanitarios y modelos de atención farmacéutica implantados en las diferentes Comunidades Autónomas españolas, recogidos en parte por el “Informe de la prestación farmacéutica especializada en centros sociosanitarios. Análisis de situación y propuesta CRONOS-SEFH”. Así son abordadas diversas cuestiones relacionadas con: el cuidado del paciente institucionalizado desde el punto de vista farmacoterapéutico y su complejidad; la polimedicación de este tipo de pacientes; la alta probabilidad de sufrir problemas con la medicación; la atención farmacéutica basada en la utilización de criterios de valoración de la calidad de la prescripción (STOPP/START); la sobreutilización en este ámbito de los antipsicóticos; el elevado riesgo de malnutrición en el paciente institucionalizado.

Se reflexiona y discute sobre afirmaciones del tipo “el hospital de agudos no atiende de forma conveniente al paciente institucionalizado” originando lo que algunos autores denominan síndrome post-hospital, o las afirmaciones de la National Health Service poniendo en duda a los Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) como herramientas básicas de la prestación farmacéutica en los centros sociosanitarios, al entender que su contribución a la seguridad no está del todo clara y que su uso no parece reducir errores de medicación cuando se comparan centros que utilizan estos sistemas con centros que no los utilizan.

No obstante, es la pregunta con la que se inicia esta revisión, donde se plantea la clave sobre la que, según los autores, deben sustentarse las bases reguladoras de la prestación farmacéutica sociosanitaria en nuestros sistemas de salud.

La respuesta que elaboran se basa en las siguientes premisas:

            * La residencia es el domicilio del paciente y de esta forma tiene asignado su médico de familia del centro de salud  de referencia en la zona.

            * Un paciente se considera ambulatorio cuando acude al centro sanitario para ser atendido y vuelve a su domicilio.

Por tanto será domiciliario cuando la atención sanitaria se desplace a su domicilio y siguiendo el paralelismo, cuando el paciente permanezca en un centro para ser tratado en éste y por éste, estará en régimen de internado o ingresado. Sin que sea, desde nuestro punto de vista una realidad actual, la presencia en nuestro entorno de centros sociosanitarios completos en equipamiento tanto estructurales como en recursos humanos, los autores afirman que, en definitiva, los pacientes de un centro de asistencia social no son atendidos por el centro de atención primaria sino por un equipo interdisciplinar propio del centro, que en la mayoría de los casos no está integrado en el sistema de salud.

Acaban el trabajo con una propuesta clave desde su punto de vista: el modelo de atención farmacéutica en centros de asistencia social que atiende a pacientes complejos debe desarrollarse desde la atención especializada. Además deberían cumplir las siguientes características:

  • Quedar integrado en el sistema de salud, formando parte de la estructura sanitaria.
  • Capacidad de adaptación al ámbito, puesto que el seguimiento del paciente crónico complejo requiere colaborar con profesionales no solo sanitarios sino también sociales.
  • Quedar vinculado al servicio de farmacia de hospital de referencia o quedar establecido el servicio en el propio centro.
  • Independientemente de la estructura, el farmacéutico debe desarrollar su trabajo asistencial en el propio centro.

Finalizan proponiendo la necesidad de situar al paciente en el eje central de la valoración sobre qué nivel de prestación farmacéutica debe desarrollarse, sin que el tipo de prestación sea solo fruto de un simple análisis de costes directos o de intereses creados e incidiendo en un entorno de integración clínica, no solo farmacéutica, para poder abordar con garantías una mejora en el cuidado de estas personas, así como garantizar la continuidad asistencial.

“Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

manosEsta frase junto con otras y diversos comentarios del mismo género, la hemos leído en e-PANORAMIX y tal como indica Ana Isabel Rigueira García autora del  artículo “el efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte”,  la pronunció en marzo de 2013 D. José R, paciente, diagnosticado de demencia senil.

 

La autora pone de nuevo en actualidad una problemática real, las sujeciones físicas y químicas a la que pueden estar sometidas las personas mayores institucionalizadas en el sistema sociosanitario español. Son diversas las instituciones tanto privadas como públicas que han trabajado y trabajan en este campo: Instituto Joanna Briggs, el Servicio de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, el método Libera-Ger de la Fundación Cuidados Dignos, el Gobierno Foral de Navarra Decreto 221/2011, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, el  grupo La Saleta, etc…

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores CEOMA, en el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer, plantea el objetivo de “tolerancia cero al uso de sujeciones en personas mayores” con el fin de conseguir una actitud profesional que sirva como motor de mejora de la calidad asistencial en Residencias. El programa mencionado consiguió en 2010 el premio internacional Príncipe de Viana de atención a la dependencia. Es muy sugestivo leer el folleto donde son definidas las sujeciones físicas dirigido a familiares de enfermos, y analizada la evidencia, así como los mitos, realidades, riesgos y beneficios de las sujeciones físicas. En la guía para personas mayores y familiares editada por la misma organización se da a conocer el desarrollo del programa, procediendo a la definición de sujeción física y también las primeras descripciones de otro tipo de sujeción denominada química. Las evidencias sobre su uso, los aspectos éticos y legales, las circunstancias y actitudes de las sujeciones, los materiales y sustancias usadas para la sujeción, etc…

Prácticamente los primeros estudios y trabajos al respecto se centran en las sujeciones físicas, pero es a partir de mediados y finales de la primera década del actual siglo cuando aparecen en España los primeros intentos de calibración y cuantificación de la sujeción química. Son muy interesantes los trabajos dirigidos por Mary Martínez, directora técnica del grupo la Saleta, presentados en las I Jornadas Internacionales de uso de sujeciones en personas mayores dependientes celebradas en Pamplona, donde se esboza una clara definición de la sujeción química, así como se presentan diversos resultados obtenidos en centros gestionados por este grupo, pionero en España en la practica del desatar químico.

Existen experiencias en el campo de la Farmacia de Atención Primaria sobre actividades de un Servicio de Farmacia de Área de Salud de la Comunidad Valenciana encaminadas a la implantación de un programa de desatar químico en personas mayores y enfermos de Alzheimer en centros sociosanitarios, como el realizado en el Departamento de Sagunto, en la Comunidad Valenciana.

También destacaría otros resultados, como los presentados en el Congreso Nacional de atención sanitaria al paciente crónico, en la comunicación oral “desprescripción de medicamentos antipsicóticos en pacientes institucionalizados con demencia”.  En el mismo se describe como, tras la intervención de un equipo multidisciplinar coordinados por el Servicio de Farmacia Sociosanitaria de un centro de 120 camas de Castellón, y utilizando un protocolo preestablecido de utilización de fármacos antipsicóticos en pacientes mayores con demencia y trastornos de conducta que incorpora criterios de prescripción y desprescripción se consiguió,  la retirada del tratamiento neurológico al 80 % y la reducción del tratamiento a la dosis mínima eficaz al 20 %, de los pacientes valorados.

Por otro lado diversos autores publicaron en 2009 y en 2010 en la revista Española de Geriatría y Gerontología sendos artículos relacionados con prescripción farmacológica en las personas mayores:  La Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: criterios STOPP/START y las Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Criterios que deben servir de base en las actuaciones relacionadas con el desatar químico.

Seria también interesante debatir  y estudiar para mejorar, si la realidad es que los pacientes llegan a los centros  “atados” al proceder de un entorno familiar con menos recursos para el cuidado que los disponibles en un centro. El que posteriormente se desate o no, sí que recae en los profesionales del centro, y por tanto es importantísima la relación con la atención primaria y la asistencia especializada.

En julio de 2014 se ha aprobado el documento de consenso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. En el citado consenso el “Comité Interdisciplinar de sujeciones” define la sujeción química como el uso de psicofármacos independientemente del grupo o familia utilizada y/o de sus dosis, que limiten o restrinjan la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria (levantarse, vestirse, bañarse, ir al baño,etc), así como el funcionamiento mental (enlentecimiento del pensamiento), con el objetivo de controlar una conducta inadecuada o molesta (vagabundeo, rechazo de los cuidados,etc), y siempre que no tenga su base en un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado, sino que se utilizan por conveniencias organizativas y no en beneficio de la persona. En definitiva, la utilización de medicamentos para tratar un problema para el cual existe mejor solución terapéutica. Son interesantes los comentarios que acompañan a la citada definición, como por ejemplo que existen ya estudios, que demuestran que la disminución de sujeciones mecánicas, han aumentado  la utilización de sujeciones químicas.

Por tanto y a raíz del artículo leído en e-PANORAMIX y como resumen de estos pequeños comentarios que solo pretenden un acercamiento a la realidad sociosanitaria española sobre las sujeciones químicas, quiero finalizar con  el mensaje que la autora realiza:

Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”.