El TDAH, ¿marcado por la fecha de nacimiento?

Existe un efecto por el cual el mes de nacimiento puede condicionar la selección de un jugador en determinados deportes. Se ha descrito sobre todo para deportes de equipo, como baloncesto, fútbol, hockey; y también en algunos deportes individuales como el tenis. Los autores los llaman “relative age effect”; efecto por el cual el mayor proceso madurativo de los nacidos en los primeros meses del año les aporta ventajas tanto a nivel de desarrollo académico, como de logros deportivos.

carta-meses-75.JPGEn el último boletín Infac, encontramos información que nos invita a reflexionar sobre el espectacular incremento de los tratamientos farmacológicos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y un tema muy interesante: la diferente probabilidad de que te diagnostiquen y prescriban un fármaco según sea tu mes de nacimiento. 

Las cifras del País Vasco representadas en el Boletín replican los resultados de la publicación de CMAJ del 2012 en  Canadá, en dónde encontraron que los niños nacidos en diciembre tenían un 41% más de probabilidad de estar tratados para el TDAH que los nacidos en enero. Lo mismo sucedía para niñas, con un 77% más de probabilidad de ser tratadas si nacían en diciembre. El estudio canadiense se trataba de una cohorte de niños de entre 6 y 12 años, para la que se calculó tanto el riesgo absoluto, como el riesgo relativo. El factor edad fue controlado mediante un análisis de sensibilidad posterior, según el año de nacimiento.

 Otras publicaciones en las que también se describía ya este patrón son:

Una enfermedad que como concluyen en el boletín Infac, puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela), pero que se trata de una patología de causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la  cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de uso de medicamentos.

Recientemente se ha aprobado para la atomoxetina la indicación de inicio de tratamiento en el adulto con TDAH, y los criterios de DSM-5 incorporan modificaciones que incrementarán la prevalencia de la enfermedad.

¿Veremos crecer con el tiempo el uso de estos fármacos en la población adulta tanto como en la población pediátrica?

Tratamiento del déficit de atención e hiperactividad y efectos adversos cardiovasculares

TDAH Según la CDC, durante el año 2007, en EEUU estaban siendo tratados 2,7 millones de jóvenes de entre 4 y 17 años con fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) . Esta cifra representaba el 66,3% de los diagnosticados, y un 4,8% del total de la población de este rango de edad (con variabilidad entre los estados americanos, tanto en % de pacientes diagnosticados como en los tratados).
 
En Hemos leído se pueden leer varios artículos publicados sobre el tratamiento del TDAH. Entre ellos, recordamos que nuestro boletín de abril 2008, comentaba un artículo de la revista Circulation, en donde se recomendaba hacer valoraciones de la función cardíaca, además de un ECG previo al inicio del tratamiento en niños y adolescentes. Estas recomendaciones de la AHA (American Heart Association’s), resultaron controvertidas según ciertas fuentes (recomendamos lectura del artículo publicado en Evidencias en Pediatría  de Septiembre 2011, en donde se responde a la PICO de hacer o no hacer dicho ECG previo).
 
Retomando el asunto, era de esperar que, tras el estudio publicado por Gould el at. (con ciertas limitaciones reconocidas por la propia FDA), en donde se sugería un mayor riesgo de muerte repentina en niños en tratamiento para el TDAH, y las varias declaraciones espontáneas de efectos cardiovasculares graves durante la etapa postcomercialización de estos fármacos,  la FDA conjuntamente con la AHRQ, decidiesen iniciar varios estudios profundizando en el tema.
 
 
 
Ahora, tanto en NEJM como en la página de la FDA, publican los resultados del primero de estos estudios:
 
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, a partir de varias bases de datos americanas con 1.200.438 niños y adolescentes de entre 2 y 24 años, y un total de 2.579.104 persona/año en seguimiento. Entre los datos a destacar, hay 373.667 personas/año de seguimiento de pacientes con tratamiento activo. La exposición a fármacos estimulantes (derivados anfetamínicos y metilfenidato), atomoxetina o pemolina se identificó por los registros de prescripción, y los resultados (accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio o muerte súbita de origen cardíaco), se identificaron de los registros diagnósticos, certificados de defunción y búsquedas electrónicas con algoritmos de definición de caso. El seguimiento medio de la cohorte fue de 2,1 años.
 
Encontraron 7 eventos cardiovasculares (4 ACV y 3 muertes súbitas cardíacas) entre los pacientes con tratamiento activo. Comparado con los pacientes sin tratamiento, no se encontró asociación entre eventos cardiovasculares y estar tratado con fármacos para el TDAH (hazard ratio 0.75, IC 95% 0.31-1.85). Esto sugiere un riesgo absoluto bajo, según los autores, aunque declaran que estos resultados no son consistentes con los publicados por Gould el at., y no puede excluirse un incremento de riesgo dado el límite superior del intervalo de confianza. 
 
Como dice el blog del NHS: “Los médicos prescriptores de tratamientos para el TDAH deberían ser conscientes de este análisis. Los resultados son tranquilizadores, pero se necesita más investigación para confirmar su seguridad a largo plazo” 
 
Lo que está claro, y como bien indican en Sala de Lectura, hay que ser rigurosos con el diagnóstico, utilizarlos con precaución  y hacer un seguimiento fiel de las recomendaciones de nuestras guías de cabecera.

Cambios en las condiciones de uso de Metilfenidato.


La preocupación sobre posibles alteraciones cardiovasculares y psiquiátricas del metilfenidato (Concerta®/Medikinet®/Rubifen®) así como los posibles efectos a largo plazo, ha llevado a la EMEA a revisar la información disponible hasta la fecha (ver también preguntas & respuestas). En sus conclusiones, la EMEA indica que metilfenidato sigue siendo un medicamento útil en el tratamiento del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en las indicaciones y condiciones de uso autorizadas y los beneficios esperados del medicamento superan los riesgos potenciales del mismo. No obstante, considera necesario unificar las advertencias sobre su seguridad en el seno de la UE.  Por otra parte, publica un borrador de la futura Guía para la investigación de medicamentos para el tratamiento del TDAH:
En la nota, que ha difundido también la AEMPS, se expresa que el uso de metilfenidato puede verse asociado a alteraciones cardiovasculares y psiquiátricas, por lo que es necesario valorar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo. Asimismo, informa que:

  • El uso de metilfenidato debe formar parte de un programa integral de tratamiento que incluye otras intervenciones no farmacológicas como son las de tipo psicológico y educativo.

  • El tratamiento con metilfenidato debe ser iniciado y supervisado por un médico especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y adolescentes.

  • Antes del inicio del tratamiento y durante el mismo, el médico valorará, entre otras, la posible aparición de alteraciones cardiovasculares o psiquiátricas, así como el beneficio que se obtiene con el tratamiento. Conforme a estas valoraciones podrá establecer las medidas oportunas en cuanto al inicio o continuidad del tratamiento para cada paciente individual.
  • Ante cualquier duda sobre el tratamiento o la aparición en el paciente de nuevos síntomas, se recomienda consultar con el médico.

La AEMPS informa que procederá a actualizar los prospectos de estos medicamentos.

Guía NICE: trastorno por déficit de atención e hiperactividad


El National Institute for Health and Clinical Excellence, (NICE) acaba de publicar la guía para el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención de hiperactividad (TDAH) en niños, jóvenes y adultos. El documento que recopila algunas otras guías realizadas con anterioridad por NICE, hace énfasis en la detección y seguimiento en cada uno de los estamentos implicados (familiar, educativo y sanitario).

Respecto al tratamiento en niños y jóvenes, destaca la importancia de establecer siempre intervenciones psicológicas y de comportamiento y el adiestramiento de padres y cuidadores mediante programas de apoyo. Siempre que sea necesario instaurar un tratamiento farmacológico, recomienda valorar la comorbilidad y establecer un seguimiento estrecho de los efectos adversos. El metilfenidato sigue siendo la primera opción terapéutica.

Se puede consultar también la guía resumida.

Tratamiento del sindrome de deficit de atención/hiperactividad


En su último boletin Therapeutics Letter revisa los estudios realizados con estimulantes del SNC para tratar los trastornos por déficit de atención e hiperactividad en niños. Dado que son medicamentos que el niño va a recibir durante mucho tiempo, los autores recuerdan que es importante conocer las consecuencias a largo plazo del tratamiento (y no solo las consecuencias físicas) para poder valorar si los beneficios superan los riesgos. En este caso, la práctica totalidad de los ensayos clínicos realizados tienen una duración inferior a dos años y sus resultados son modestos.  En el único estudio con un seguimiento a más largo plazo, los beneficios que se habían observado a los 14 meses de tratamiento no se sustentaron a los 36 meses.
Concluyen, que es necesario realizar estudios más amplios, que además comparen la delincuencia, el consumo de drogas de abuso o los resultados escolares, entre los pacientes tratados y no tratados, cuando han llegado a una edad más adulta. Mientras no se conozcan bien sus beneficios y riesgos, no es posible recomendar su empleo.

CEVIME: evaluación de Atomoxetina (Strattera®)

El Centro Vasco de Información de Medicamentos CEVIME-MIEZ, en colaboración con el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos, ha publicado la evaluación de la Atomoxetina; un nuevo fármaco indicado para tratar los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).Los autores consideran que la atomoxetina representa una alternativa al metilfenidato para algunos pacientes, a pesar de tener eficacia similar o menor, mayor precio y un perfil diferente de efectos adversos que deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el tratamiento.

También se facilita la ficha de la evaluación completa, así como la crítica a la publicidad, como ya viene siendo habitual.