FDA: revisión de los anti TNF (II)


Como resultado de la revisión que anunció la FDA en el mes de junio del año pasado sobre los fármacos bloqueadores del TNF, el organismo regulador ha solicitado a los fabricantes de bloqueadores TNF una modificación de la ficha técnica incorporando un black-box en el que se advierte a los profesionales sanitarios acerca del aumento del riesgo de linfoma y otros tumores malignos en niños y adolescentes tratados con estos fármacos.
 
En la nota publicada, la FDA informa que ha requerido a los laboratorios realizar cambios en la información sobre la prescripción de bloqueadores del TNF: actualización de los datos de casos de leucemia en adultos, adolescentes y niños en la ficha técnica así como la incorporación de otros efectos adversos, como la aparición de casos de psoriasis a consecuencia del tratamiento.
 
Los fármacos inmunosupresores selectivos «nominados», y comercializados en España, son: 
 
      * Remicade®: cuyo principio activo es el infliximab y solo se usa dentro de los hospitales, es decir, es de uso hospitalario.
 
       * Humira®: contiene adalimumab, tambien de uso hospitalario.
 
      * Enbrel®: con etanercept, catalogado como diagnóstico hospitalario, dispensado en la Comunidad Valenciana desde la Unidad de Atención Farmacéutica a pacientes externos de los hospitales. 

Abandono del tratamiento con anti-TNF en artritis reumatoide

La aparición de los fármacos inhibidores de la actividad funcional del factor alfa de necrosis tumoral (anti-TNF) ha revolucionado en los últimos años el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Aunque su aportación en el manejo de algunas enfermedades autoinmunes es indudable, no  podemos olvidar que la aparición de varias notas de seguridad  recientes ha condicionado su utilidad en determinadas circunstancias. Por ello, cualquier  publicación que aporte información sobre su utilización en la práctica clínica diaria siempre es útil. Uno de los aspectos que interesa conocer es el cumplimiento terapéutico cuando se utilizan en la población “real”, fuera de los ensayos clínicos.
Un grupo de investigadores de Boston han realizado un seguimiento observacional prospectivo sobre el cumplimiento terapéutico en una cohorte de pacientes con artritis reumatoide en EEUU, inscritos en el Estudio Secuencial de la Artritis Reumatoide de Brigham (BRASS). De ellos, seleccionaron los pacientes que habían utilizado algún anti-TNF durante un mínimo de 6 meses (304 etanercept, 71 infliximab y 128 adalimumab). En el análisis multivariante tuvieron en cuenta las características del sujeto (edad, sexo, duración de la AR,…), tratamientos previos o concomitantes y el desarrollo de la enfermedad al inicio y el estadio al final del seguimiento (diversos parámetros bioquímicos antes-después, como niveles de CRP).
210  de los 503 pacientes (42%) informaron del abandono de su tratamiento. Basándose en el análisis multivariante, la mayor puntuación tanto en la escala del índice de actividad de la AR (HR 1.13, IC 95% 1.05-1.22) como en la valoración global del estado médico (HR 1,27, IC 95% 1.18-1.38) se asocia con la interrupción del tratamiento. Por el contrario, haber estado tratado anteriormente con otro fármaco antirreumático (HR 0,50, IC 95% 0.34-0.72) y más años de tratamiento con metotrexato (HR 0,24, IC 95% 0.12-0.47) se asoció con un mayor cumplimiento.
Los autores consideran que dado el elevado número de pacientes que suspenden el tratamiento con anti-TNF, la capacidad de predecir qué pacientes responderán a las terapias específicas será muy útil en el manejo de la AR. La farmacogenética puede, en este sentido, tener un lugar muy importante en esta patología.
La ampliación de nuestra comprensión sobre los mecanismos biológicos, así como las influencias sociales en la suspensión de los inhibidores de la TNF, es esencial para que se puedan desarrollar modelos clínicos que pronostiquen qué antirreumático aportará mayor beneficio en cada paciente.

Fármacos bloqueantes de Factores de Necrosis Tumoral (anti-TNF) y riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas



Incidiendo en la seguridad de los fármacos anti-TNF (ver HL), la FDA ha remitido una alerta sobre el riesgo de histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis, aspergilosis, candidiasis u otras infecciones oportunistas invasivas en pacientes que toman o han tomado inmunosupresores anti-TNF. En ocasiones, la tardanza en reconocer la infección fúngica podría haber causado retrasos en la instauración de los tratamientos antifúngicos e incluso la muerte del paciente.
Se revisaron 240 casos de histoplasmosis declarados en pacientes que tomaron infliximab (207 casos), etanercept (17 casos)  y adalimumab (16 casos) identificándose en la mayoría de los casos el Histoplasma capsulatum de las zonas endémicas de los valles de Ohio y el rio Mississippi. En al menos 21 casos, la histoplasmosis no se reconoció y el tratamiento antifúngico se retrasó. Doce de los 21 pacientes murieron.
La FDA además ha revisado un caso de histoplasmosis en un paciente tomando certolizumab pegol, y otros casos declarados, incluyendo muertes, de coccidiomicosis y blastomicosis en pacientes recibiendo anti-TNF.
Se recuerda a los médicos que deben considerar el elevado riesgo de infecciones micóticas en estos pacientes, los cuales deber ser monitorizados durante y después del tratamiento con anti-TNF, vigilando la aparición de signos o síntomas de posible infección fúngica sistémica como: fiebre, malestar, pérdida de peso, sudores, tos, disnea, infiltraciones pulmonares o enfermedades graves, incluido el shock. Más ojito aún si cabe si estos pacientes viven o viajan a zonas endémicas.

FDA: revisión de los anti-TNF


La FDA ha comunicado en su página de seguridad Medwatch que está procediendo a revisar la posible relación del tratamiento con bloqueantes de TNF (tumor necrosis factor) y la aparición de casos de linfomas y otro tipo de tumores en pacientes jóvenes. Al parecer, desde 1998 se han recibido 30 comunicaciones en este sentido a través del sistema de notificación de acontecimientos adversos, en pacientes que comenzaron a tomar estos fármacos antes de los 18 años para el tratamiento de la artritis juvenil idiopática y la enfermedad de Crohn. Aproximadamente la mitad de estos cánceres fueron linfomas (Hodkin y no-Hodkin).
El comunicado hace énfasis en la necesidad de realizar estudios a más largo plazo para los fármacos autorizados en niños en EEUU (Remicade®, Embrel® y Humira®) dado que este tipo de acontecimientos adversos no se detectan en los ensayos clínicos de pre-autorización. En concreto, ha solicitado la realización de un estudio de este tipo al laboratorio que comercializa certolizumab (Cinzia®), que se iniciará en el 2009 y durará aproximadamente 10 años. Recordamos que Cinzia® fue rechazado por la EMEA  para su empleo en enfermedad de Crohn severa en marzo de 2008.
Hasta que se complete la revisión, la FDA considera que los beneficios de estos fármacos superan los riesgos en determinados niños y jóvenes, para las indicaciones aprobadas.

Cambios en la ficha técnica de Enbrel®


Amgen y Wyeth Pharmaceuticals han informado  a los profesionales sanitarios en EEUU, sobre los cambios introducidos en la ficha técnica del etanercept (Enbrel®). Las modificaciones incluyen un black-box advirtiendo sobre casos de infecciones graves (tuberculosis y sepsis bacteriana) producidas en pacientes que lo tomaban y que en ocasiones han sido causa de hospitalización o muerte, y en la sección «reacciones adversas», incluyendo los estudios que describen estos casos y su incidencia.
Recomiendan a los médicos que valoren la posible presencia de una infección  latente antes de comenzar el tratamiento, así como instruir  a los pacientes sobre signos y síntomas de infección, que deben tener siempre presentes durante el tratamiento con Enbrel®.
Recordamos que la EMEA ha modificado la ficha técnica de Enbrel® en varias ocasiones desde su comercialización, incluyendo referencias a estos y otros acontecimientos graves y que la AEMPS emitió en 2002 una nota informativa semejante, sobre otro agente TNF (infliximab, Remicade®) utilizado también para el tratamiento de la artritis.