BIG DATA Y MORTALIDAD CON TRAMADOL: PUEDE QUE SÍ, PUEDE QUE NO

 

BIGDATA y SALUDLa inclusión de Big Data en el sector de la salud revela una alta capacidad para mejorar la eficiencia y calidad de los procesos sanitarios. En este sentido, una de las aplicaciones del Big Data con mayor potencial en la práctica clínica es la puesta en marcha de lo que se conoce bajo el nombre de Real World Evidence (RWE)

Desde el descubrimiento de un nuevo fármaco hasta su llegada al mercado, transcurren años de investigación en los que se llevan a cabo ensayos, tanto preclínicos como clínicos, con el objetivo de garantizar su eficacia, seguridad y calidad. La información obtenida a través de estos estudios permite evaluar el comportamiento del fármaco en entornos previamente diseñados y controlados.

Sin embargo, en los últimos años, se ha introducido una nueva derivada, valorando que la evaluación de un fármaco se debe mantener durante toda su vida, incluida su post-comercialización, y por lo tanto recabar información sobre su comportamiento en la vida real. Es aquí donde entra en juego el término RWE, definido como toda información sobre la atención de salud que se recoge fuera de las restricciones controladas de los ensayos clínicos aleatorizados convencionales, con el fin de poder evaluar lo que realmente está sucediendo en la práctica clínica normal. A los datos recopilados en estos estudios se les conoce como Real World Data (RWD).

Cabe resaltar que los estudios de RWE no pretenden sustituir a los ensayos clínicos aleatorizados, sino complementarlos, ya que las preguntas a las que responden los estudios de RWE y los ensayos clínicos son diferentes.

JAMA

Pues, a colación de todo esto, en el último JAMA, Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. se han hecho la siguiente pregunta ¿Está asociada la prescripción de tramadol con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas frente a otros medicamentos para aliviar el dolor en pacientes con osteoartritis?

El tramadol, un agonista opioide débil, está recomendado por varias guías de sociedades científicas como tratamiento de primera línea para pacientes con artrosis de rodilla, junto con medicamentos AINEs.

En este estudio de cohorte se incluyeron datos de prescripción de 88.902 pacientes de al menos 50 años con osteoartritis, incluidos en las bases de datos de la historia clínica del Reino Unido (enero de 2000- diciembre de 2015, con seguimiento hasta diciembre de 2016): tramadol (n = 44451), naproxeno (n = 12397), diclofenaco (n = 6512), celecoxib (n = 5674), etoricoxib (n = 2946) o codeína (n = 16922).

joi190017f2Como resultado principal se valoró la mortalidad por todas las causas dentro del primer año después de la prescripción de tramadol, en comparación con los otros 5 medicamentos para aliviar el dolor.

Durante el seguimiento, la prescripción de tramadol se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad en comparación con la prescripción inicial de naproxeno (cociente de riesgo [HR], 1.71), diclofenaco (HR, 1.88), celecoxib (HR, 1,70) y etoricoxib (HR, 2,04), pero no comparado con codeína (HR, 0,94).

Lo que significa que la prescripción de tramadol PUEDE asociarse con un aumento de la mortalidad por todas las causas en comparación con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos comúnmente recetados, pero se necesita más investigación para determinar si esta relación es causal.

El gran problema de los estudios de RWE, en este caso, es que tiene una validez interna débil, con muchas limitaciones:

1.- No se pudo determinar del 16,4% al 29,7% de las causas de muerte, y el estudio actual no tenía el poder estadístico adecuado para evaluar la relación de la prescripción inicial de tramadol con la mortalidad.

2.- Se encontró una mayor mortalidad relacionada con el cáncer en la cohorte de tramadol que en la de AINEs. Es posible que algunos participantes experimentaran dolor debido a un cáncer no detectado en etapa temprana y, por lo tanto, se les administró un analgésico más fuerte para aliviar los síntomas antes del diagnóstico de cáncer

3.- Los participantes con prescripción inicial de tramadol eran mayores, tenían un IMC más alto, tenían osteoartritis de mayor duración, tenían una mayor prevalencia de comorbilidades, recibían más prescripciones y tenían una mayor utilización de la atención médica que los participantes en las cohortes de AINE antes del pareamiento por puntuaciones de propensión (técnica estadística)

4.- Este estudio se realizó entre pacientes con osteoartritis. Por lo tanto, estos hallazgos no pueden ser generalizables a pacientes con otras enfermedades cuya fisiopatológica puede modificar el efecto del tramadol sobre la mortalidad.

Por lo tanto, aunque se usaron técnicas para tratar de controlar los posibles factores de confusión, incluida la coincidencia de la puntuación de propensión, el factor de confusión residual aún podría afectar los hallazgos del estudio. Es posible que las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad asociadas con la prescripción de tramadol puedan explicar la mayor tasa de mortalidad en este grupo.

Tramadol asociado con mayor riesgo de hipoglucemia


Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, señala que el inicio del tratamiento con tramadol se asocia con mayor riesgo de hospitalización por hipoglucemia en comparación con la codeína.

El estudio de casos y controles anidados en una cohorte, identifico a 334.034 pacientes mayores de 18 años en una base de datos del Reino Unido, que iniciaron tratamiento con tramadol o codeína por vía oral para dolor no oncológico entre 1998 y 2012.

Los casos fueron todos los pacientes con una primera hospitalización por hipoglucemia y se seleccionaron hasta 10 controles al azar por cada caso emparejados por edad, sexo y duración del seguimiento.

Se identificaron 1.105 casos de hospitalización por hipoglucemia en los cinco años de seguimiento. Incidencia cruda 0.7 (IC95% 0.6-0.7) por mil personas-año en la cohorte. 112 tuvieron un desenlace fatal.

Los 1.105 casos se emparejaron con 11.019 controles. El uso de tramadol se asoció a un 52% más riesgo de hospitalización por hipoglucemia en comparación con la codeína (OR=1.52; IC95% 1.09-2.10). Un segundo análisis mostró que el inicio del tratamiento con tramadol en los primeros 30 días presentaba un riesgo de hipoglucemia mayor (OR=2.61; IC95% 1.61-4.23). No se mostraron diferencias entre los casos que iniciaron el tratamiento con tramadol más allá de los 30 días (OR=1.17; IC95% 0.78-1.75).

La incidencia de hospitalización por hipoglucemia en los primeros 30 días fue de 3,0 por cada 10.000 personas-mes con tramadol (IC95% 1.3-6.0) frente a 0,7 por 10.000 con codeína (IC95% 0.4-1.1).

Para los investigadores, este sería el primer estudio epidemiológico que investiga la asociación entre el uso de tramadol y la hospitalización por hipoglucemia. Proponen que el tramadol puede inducir hipoglucemia a través de sus efectos sobre los receptores de opioides y su actividad inhibitoria sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina. Concluyen que la importancia clínica de estos nuevos hallazgos requiere investigación adicional.

En el comentario invitado Tramadol e hipoglucemia una cosa más para preocuparse, sus autores señalan que debido a que la hipoglucemia puede ser potencialmente mortal, los médicos deben mantenerse alerta para esta complicación potencial de uso de tramadol.