Prasugrel no es superior a clopidogrel en el SCA sin revascularización: TRILOGY ACS



Se ha publicado en NEJM el estudio TRILOGY ACS, ensayo aleatorizado, doble ciego, realizado con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del prasugrel frente al clopidogrel en la reducción de eventos adversos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que no han sido sometidos a cirugía de bypass o colocación de un stent.
 

En el TRILOGY ACS se incluyeron 9326 pacientes con SCA sin revascularización, mayores de 60 años, o diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, o revascularización previa con ICP o cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG) y en tratamiento con aspirina a dosis baja, fueron aleatorizados a recibir prasugrel o clopidogrel. Prasugrel se utilizó con una dosis de carga de 30 mg y dosis de mantenimiento de 10 mg/día o 5 mg/día en caso de peso menor a 60 Kg o edad superior a 75 años. Mientras que clopidogrel se usó con una dosis de carga de  600 mg y dosis de mantenimiento de 75mg.
 
 
La variable principal combinada estaba compuesta de mortalidad por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o ictus no fatal. Tras una media de seguimiento de 17 meses, los resultados no muestran diferencias en la variable primaria, entre prasugrel y clopidogrel en el análisis de los 7243 pacientes menores de 75 años (HR =0.91; IC95% 0.79-1.05, p=0.21)  ni en el análisis de la población total (HR =0.96; IC95% 0.85-1.07, p=0.45). 
 

 
En el apartado de seguridad, no hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado o efectos adversos no hemorrágicos. A diferencia del estudio TRITON, se redujo la dosis de prasugrel en los pacientes mayores de 75 años y en los de menos de 60 Kg. 
 
En el estudio TRITON realizado en pacientes con SCA sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), prasugrel se asoció a una mejor eficacia (reducción de la tasa de eventos aterotrómboticos recurrentes frente a clopidogrel) pero incrementó el riesgo de hemorragias mayores. 
 
En cuanto a la posible relación con cáncer, no hay diferencias significativas entre prasugrel y clopidogrel en la frecuencia de nuevas neoplasias malignas (1.9% vs. 1.8%, p=0.79). Recordamos que en 2010 un artículo en Arch Intern Med alertó sobre el posible aumento de cáncer con prasugrel y la FDA solicitó que se registraran los casos de cáncer en este estudio (ver Hemos Leído 2010 vol 5 nº10).
 
Como conclusión, en los pacientes con angina inestable o IAMSEST, prasugrel no se mostró superior a clopidogrel en la reducción de la variable primaria de morbimortalidad y mostró similar riesgo de hemorragia. 
 
El estudio ha permitido evaluar clínicamente la eficacia y seguridad de la dosis de 5 mg de pasugrel en pacientes mayores de 75 años y en menores de 60 Kg, ya que hasta ahora esta recomendación posológica estaba basada únicamente en el análisis farmacodinámico/ farmacocinético, según consta en la ficha técnica.