Vacunación masiva contra el SARS-CoV-2: una necesidad mundial

NEJM 2011

Leemos en el último NEJM una reflexión sobre la gestión de la vacunación masiva que se está llevando a cabo en los “países afortunados” que reciben vacunas contra el SARS-CoV-2 para proteger a su población.

Aunque la velocidad del desarrollo y evaluación de estas vacunas ha superado con creces las expectativas del mundo científico, el despliegue inicial de su distribución mundial se ha ralentizado (e incluso paralizado temporalmente), por lo que debemos estar preparados y tener un buen plan de vacunación masiva, para cuando realmente lleguen todas las unidades de vacunas prometidas por los laboratorios farmacéuticos.

En un principio, se anunció que se iban a aprovechar los sitios de atención médica comunitarios existentes para administrar las vacunas, es decir, los Centros de Salud. Sin embargo, el uso de estos espacios no es suficiente para lograr una vacunación lo suficientemente rápida como para detener la pandemia.

En este artículo, los autores inciden que es esencial un enfoque híbrido, que recurra a los centros de salud y a grandes espacios para una vacunación masiva de alto rendimiento. Salvando las diferencias de sistemas sanitarios existentes entre EEUU y España, hemos recopilado y adaptado algunas ideas esenciales que pueden servir para esquivar los desafíos específicos que plantea la vacunación masiva contra el SARS-CoV-2.

– Nos enfrentamos a un volumen sin precedentes de pacientes, y la vacunación masiva requiere registros de acceso al sistema de toda la población que vive en España, tanto los pertenecientes a la seguridad social y a las mutualidades de funcionarios, como los pacientes con seguro privado y aquellos que no están incluidos en ninguna base de datos. La administración sanitaria debería habilitar la posibilidad de una “autoinscripción amigable”, para que todo el mundo tenga oportunidad de vacunarse.

– Los requisitos de almacenamiento en frío para las primeras vacunas aprobadas (−20 ° C para Moderna y, originalmente, −70 ° C para Pfizer) ahora se suavizan con las nuevas vacunas aprobadas, que solo requieren refrigeración. No obstante, hay que tener previstos lugares de almacenamiento adicionales para posibles inmovilizaciones de lotes, suspensiones temporales, etc.

– La seguridad de las vacunas frente a los robos es un desafío importante para la mayoría de los sistemas sanitarios. Cuanto más se retrase el tiempo de la vacunación masiva prometida, más ansiosa estará la población que espera su vacuna, y podrían desaparecer dosis de vacuna «inexplicablemente».

– Debido a que el suministro de las vacunas es intermitente -y teniendo en cuenta su inestabilidad una vez preparadas-  se debe utilizar hasta la última dosis de los viales multidosis, y las citaciones tienen que estar perfectamente sincronizadas. Sería una irresponsabilidad sanitaria dejar de poner una sola dosis de vacuna a la población. ¡¡¡Imperdonable!!!

– Toda la población que reciba una vacuna cuya pauta posológica sea de dos dosis, debe tener programada y confirmada su segunda dosis para evitar malentendidos, y desde Salud Pública se debería realizar un seguimiento de los casos que no se presentasen en el punto de vacunación el día que le toca su segunda dosis, para evitar ineficiencias del programa.

– En el lugar propio de la vacunación masiva, la necesidad de un registro inicial de datos del paciente en el triaje, y una posterior espera de 15-30 minutos para observación post-vacunación, incluido la capacidad para realizar tratamiento de la anafilaxia aguda si se precisa, requiere de grandes espacios de espera diferentes, tanto a la entrada como la salida de los usuarios citados para la vacunación.

– Independientemente de los profesionales sanitarios implicados para los programas de vacunación en los centros de salud (médicos, enfermeras, auxiliares de clínica, celadores, administrativos…), para la vacunación masiva se deberían formar equipos multidisciplinares junto con otros profesionales que aporten su conocimiento y proponer una actuación rápida ante cualquier evento, como:

* Expertos en los medicamentos dedicados a capturar problemas en tiempo real, identificar incertidumbres y generar soluciones de manera inmediata, como los Farmacéuticos de Atención Primaria. La información científica y veraz sobre los beneficios de las vacunas antes de su administración proporciona tranquilidad a la población.

* Servicios de emergencias sanitarias en salas de urgencias, para que los profesionales sanitarios implicados en la administración de la vacuna sigan su ritmo, sin interrupciones.

* Informáticos que puedan resolver cualquier incidencia de los programas de registro.

* Organizadores de eventos que sepan gestionar flujos de personas e identificar cuellos de botella. E incluso programación de posible catering cuando se sospecha que las personas pueden estar en cola durante horas.

* Gestores sanitarios que realicen sesiones informativas periódicas ante cualquier cambio, con todo el personal implicado en la vacunación masiva, incorporando cambios en el flujo de trabajo utilizando un marco de ciclo de mejora rápida. Los cambios modestos pueden tener efectos sustanciales en las colas, la experiencia de los vacunados, las necesidades de personal y la utilización de suministros.

Vacunación masivaPor ejemplo, en el Estadio Gillette, simplemente girando los mostradores de registro 45 grados, se vio como permitía que el personal que efectuaba el registro viese a las personas de la cola y a la vez al personal que está vacunando. De este modo acortaron el tiempo promedio desde el registro hasta la vacunación, y redujeron las necesidades de personal para dirigir el flujo de personas.

– La planificación del lugar donde se van a administrar la vacunas debe tener una amplia gama de accesos, como por ejemplo, abrir grandes espacios para permitir el acceso en coche, disponibilidad de transporte público desde varios puntos de la ciudad, posibilidad de aparcamiento de bicicletas en el sitio de vacunación…..

Los autores comentan que no tenemos ningún precedente reciente de vacunar a países enteros y, en última instancia, a todo el mundo para poner fin a esta emergencia de salud pública mundial. Con el tiempo, cuando la pandemia esté bajo control, esos sitios cerrarán. No obstante, la planificación debe comenzar ahora para asegurar las capacidades y la infraestructura precisa. Las lecciones aprendidas servirán para futuras pandemias y su posible aplicación a aspectos de la prestación de atención sanitaria y la administración de vacunas que, a fin de cuentas, son medicamentos…. con todo lo que ello implica.

Aprendamos de los errores con las vacunas para COVID-19

ismpEncontramos en el Institute for Safe Medication Practices una interesante recopilación de errores que se han notificado desde mediados de diciembre hasta el 14 de enero en EEUU, derivados de la utilización de las vacunas para COVID19, tanto con la vacuna de Pfizer/BioNTech, como con la de Moderna, que traducimos y resumimos a continuación:

  1. Errores en la dilución. Suceden al introducir en los viales de Comirnaty® (vacuna que requiere de una reconstitución previa con 1,8 ml de ClNa 0,9%) demasiado diluyente, siendo por tanto las dosis ineficaces, o por el contrario, añadir menos volumen del recomendado, por lo que las dosis pueden provocar mayor número de efectos adversos o quizás más graves.

En uno de los ejemplos (rebuscado, pero que se ha notificado), se sospechó que se había mezclado la vacuna con muy poco diluyente cuando sólo quedaban 0,25 ml al intentar acceder a la quinta dosis. En este caso, las cuatro primeras dosis administradas, presumiblemente eran sobredosificaciones.

Dos supuestos recogidos en prensa:

  • No realizar la dilución del vial: Por supuesto, si no se realiza la dilución que toca, correríamos el riesgo de una importante sobredosis como sucedió en Alemania, en una residencia de tercera edad.
  • No fijarnos en los volúmenes de las dosis que cargamos en la jeringa: Al utilizar viales multidosis hay que cercionarse que el volumen de carga corresponde con 0,3 ml con Comirnaty® y con 0,5 ml con Moderna®. Si no nos fijamos, correremos el riesgo de sobredosis como sucedió en Israel, en donde a una persona le administraron lo que quedaba en un vial, que se correspondía con 4 dosis.

¿Cómo prevenir/evitar este error?

Como se indica en la ficha técnica de la vacuna de Comirnaty®, se requiere una reconstitución previa siguiendo unos pasos. El vial de origen contiene 0,45 ml, al que se le añaden 1,8 ml de ClNa al 0,9%, resultando un volumen de 2,25 ml. De ahí saldrán  5 ó 6 dosis de 0,3 ml, dependiendo del volumen muerto de la jeringuilla que se utilice (importantísimo). Si quedan sobrantes en el vial que no alcancen a una dosis completa, se debe desechar, y NO se deben combinar con volúmenes de vacunas de otros viales.

Recientemente la USP (Farmacopea de Estados Unidos) ha publicado un documento con información sobre la preparación segura en jeringas de las vacunas mRNA frente a la COVID-19. La posibilidad de precargar las dosis de vacuna en jeringas precargadas con un intervalo de 6 horas (desde la dilución y carga (Comirnaty®) o la carga (Moderna®), podría agilizar mucho el proceso de vacunación y evitar muchos errores.

fapsFarmacéutico de Atención Primaria en Inglaterra preparando el 18 de diciembre jeringas precargadas de vacuna COVID19 en un Centro de Salud. Fuente: @DudleyMedicines https://twitter.com/DudleyMedicines/status/1339709722702823426

 

 

Confusión con viales de otros medicamentos. En EEU, se encuentra aprobado para covid19 el casirivimab (AC monoclonal cuyo acondicionamiento no está identificado en la etiqueta). Los viales de la vacuna de Moderna® y estos de casirivimab tienen ambos la tapa roja, por lo que se han declarado errores de administración por confusión de viales.

 2. Desperdicios de dosis

Se han notificado desperdicios de dosis por contaminación del vial, o porque al dejar una jeringa precargada no tenía el capuchón sobre la aguja, y/o el protector de seguridad estaba bloqueado sobre la aguja, por lo que esa dosis no se podía administrar.

Otra de las causas por las que se desperdician dosis es por utilizar jeringas no apropiadas, en las que hay un volumen muerto tal que es imposible sacar la sexta dosis de los viales de Comirnaty® .

El último tercer supuesto identificado de pérdida de dosis es cuando la programación de la vacunación no contempla que las personas a las que se cita para vacunar puede que no se presenten, o se cometan errores en la citación. Esto pueden suponen pérdidas de dosis que no se pueden utilizar al día siguiente, si las dosis ya están precargadas.

  1. Administración a personas fuera del rango de edad (menores de edad)

Si, se han descrito casos de haber vacunado con Moderna® a un menor de 17 años, y a otro de 15 años que recibió la vacuna de Comirnaty®. Recordamos que están indicadas:

Comirnaty®: en  ≥16 años

Moderna®: en ≥ 18 años

  1. Errores al programar las segundas dosis

Se han declarado errores en la citación de la segunda dosis cuando se emplean formularios en donde los pacientes insertan su mail (con posibilidad de equivocarse) para recibir la cita de la segunda dosis.

  1. No estar preparado para tratar una reacción alérgica

Según la CDC, la tasa de reacciones alérgicas graves es de 11,1 por millón de dosis. La mayoría de las personas que tuvieron una reacción alérgica grave tenían un historial documentado de alergias. Conviene estar preparado para poder atender una reacción de anafilaxia, formar al personal, y asegurar los 15 minutos de espera tras la vacunación (30 minutos si tienen antecedentes)

RECOMIENDAN

  • Elegir bien los lugares de vacunación que aseguren suficiente espacio para tener a las personas en observación tras la vacunación, pudiéndolos tratar si apareciese una reacción anafiláctica, y se puedan mantener las recomendaciones de distancia social y otras.
  • Instruir y formar bien a los equipos de vacunación tanto en el almacenamiento, preparación como en la administración de las vacunas covid19. Documentarlos bien para evitar los errores más frecuentes.
  • Dispensar jeringas preparadas por los servicios de farmacia. Si es posible dentro del plazo para la estabilidad de la vacuna a temperatura ambiente (6 horas) y la programación del paciente, haga que la farmacia verifique la cantidad de vacunas necesarias cada día (para evitar el desperdicio) y dispense jeringas etiquetadas y precargadas de la vacuna para los puntos de vacunación diariamente. Verificar que la tapa de la aguja esté asegurada en todas las jeringas de vacuna antes de dispensar.
  • Si es posible, implementar doble check independiente en el proceso de dilución y preparación de la vacuna de Comirnaty®
  • Maximizar las dosis extraídas de los viales. Siempre que sea posible, utilizar jeringas / agujas de bajo volumen muerto para extraer tantas dosis como sea posible de la vacuna COVID-19 de cada vial.
  • No mezclar en las neveras los viales de las vacunas con otros medicamentos que puedan inducir a error. Almacenar cada tipo vacunas por separado. Para evitar confusiones, no almacene las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna juntas.
  • Planificar las dosis de vacunas sobrantes. Hay que asegurarse de que el proceso de programación de la vacuna sea eficiente, preciso e incluya un sistema de comunicación válido para recordar a los pacientes y confirmar sus citas. También hay que establecer un proceso estándar (por ejemplo, una lista diaria de receptores de vacuna alternativos, fácilmente disponibles) para tratar las dosis sobrantes al final de una jornada de vacunación en un punto determinado (pero dentro de los tiempos permitidos si el vial está fuera de la nevera, o ya se encuentra reconstituído). Hay que preparar vacunas en lotes pequeños, para las citas confirmadas y así minimizar las dosis sobrantes al final del día.
  • pnt anafilaxiaEstar preparado para reacciones alérgicas. En todos los puntos de vacunación se debe estar preparado para tratar inmediatamente una reacción anafiláctica. Debe de disponerse de material y medicación necesaria, con adrenalina precargada o en autoinyector. Los pacientes deben permanecer en observación al menos 15 minutos tras la vacunación (30 min si tienen antecedentes de reacciones alérgicas de cualquier gravedad a una vacuna o terapia inyectable, o antecedentes de anafilaxia debido a cualquier causa). La administración de la vacuna a pacientes con una reacción alérgica grave conocida a los ingredientes de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, incluido el polietilenglicol, o una reacción de cualquier gravedad al polisorbato (debido a una posible hipersensibilidad cruzada al polietilenglicol) está CONTRAINDICADA. Los pacientes con anafilaxia después de la primera dosis de vacuna no deben recibir la segunda dosis de vacuna.
  • Establecer un flujo de trabajo y de programación. La programación de la vacunación debe evitar que se cite a menores de 16 años, y en caso de pacientes de 16 y 17 años solo podrán recibir la vacuna de Pfizer-BioNTech.
  • Establecer un sistema de comunicación para confirmar todas las citas de vacunas, incluso para los pacientes programados para recibir su segunda dosis de vacuna. Si depende del correo electrónico, hay que responder a todas las entregas no confirmadas con llamadas telefónicas u otros medios de comunicación rápida. Considerar establecer una «línea directa» para preguntas sobre la programación de vacunas.
  • Notificar todos los errores de vacunas y las reacciones adversas, en España a través de notificaram.es. Los errores de medicación también pueden notificarse a través de ISMP, y en la Comunidad Valenciana, a través de SINEA. Los pacientes vacunados deben recibir una hoja de información invitándoles a notificar también cualquier sospecha de RAM a través de www.notificaram.es

msc vacunas

El 12 de enero, desde el ISMP España en colaboración con el Ministerio de Sanidad y la AEMPS, han elaborado un documento de 6 páginas sobre “Recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID19”, dirigidas a las instituciones y profesionales sanitarios, de recomendable lectura:

 Planificar la campaña de vacunación:

  • Planificar el programa: tiempos, espacios que aseguren distanciamientos, procedimientos de limpieza, listados de pacientes a vacunar, dónde cuando y con qué vacuna, almacenamiento y conservación de vacunas, equipos de vacunación con personal necesario para minimizar errores, accesos al os sistemas informáticos para el registro y seguimiento vacunal en los puntos de vacunación, disponer de material apropiado (jeringas de volumen a apropiado,…)
  • protocolos de manejo de vacunas: documentación sobre contraindicaciones y precauciones, instrucciones para almacenar, preparar y administrar vacunas, instrucciones sobre registro de la vacunación, procedimientos de emergencia ante una RAM (reacción alérgica) y medicación necesaria, información sobre como notificar los acontecimientos adversos tras la vacunación
  • Establecer un plan para evaluar los procedimientos de la primera fase: detectar incidentes y corregir desviaciones

Informar y formar adecuadamente a los profesionales sanitarios que manejan las vacunas:

  • Materiales con información sobre las diferentes vacunas, características y puntos críticos
  • Formar en buenas prácticas, sobre los errores y las medidas para prevenirlos

Asegurar correcto almacenamiento de las vacunas:

  • Registro de Tª, cadena de frío
  • Almacenar de forma organizada las vacunas para evitar errores: separarlas de otros medicamentos, separar cada tipo de vacuna con los datos de validez (5 días en nevera desde que se extrae del ultracongelador la de Comirnaty®, y 30 días en nevera la de Moderna®), protegerlas de la luz.

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Establecer un PNT de preparación y administración de las vacunas

  • Un PNT para cada tipo de vacuna y vacunar sólo con un tipo de vacuna. Organizar zona de preparación, utilizar jeringas de volumen adecuado, verificar volumen del diluyente, trabajar en la zona con un solo vial, etiquetar jeringas preparadas utilizando etiquetas preimpresas.

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Ejemplo de etiquetas preimpresas para jeringas precargadas

  • Antes de administrar la vacuna: confirmar identidad de la persona, dosis, vacuna, historial de vacunación… Antes de la segunda dosis: comprobar tiempo transcurrido desde la primera dosis, posibles efectos adversos…. Administrar la vacuna siguiendo las medidas de protección e higiene requeridas.
  • Registrar correctamente la vacunación en el módulo específico.
  • Mantener en observación mínimo 15 minutos a la persona vacunada (30 si tiene antecedentes de reacciones alérgicas graves)

Implicar a las personas a vacunar y proporcionarles información adecuada

Información sobre beneficios y riesgos, efectos adversos frecuentes y cómo actuar, medidas de protección que deben seguir manteniéndose. Asegurarse que comprender instrucciones y el día de la segunda dosis. Obtener consentimiento oral (escrito si son personas sin capacidad de decisión).

Notificar los acontecimientos adversos a las vacunas

Notificar tanto RAM como errores de medicación con daño en la persona vacunada a través de www.notificaram.es

Muchas tareas por delante que cuando no están centralizadas, cabe realizarlas a nivel local. Que el limitante del éxito de la campaña de la vacunación para COVID19 sea sólo la disponibilidad de las vacunas! Y que lo veamos!!!

CAMBIOS EN LAS CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN DE LA VACUNA BEXSERO®: DEJA DE SER DE USO HOSPITALARIO

vacunar01La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) acaba de modificar las condiciones de prescripción y dispensación de la vacuna BEXSERO® (Novartis), única vacuna comercializada en nuestro país, indicada para la inmunización activa a partir de 2 meses de edad frente a la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) causada por Neisseria meningitidis serogrupo B.

En nuestro país, esta vacuna estaba oficialmente disponible desde el 13 de agosto de 2014, para personas con factores de riesgo de presentar EMI (personas con déficit de complemento o aquellas en tratamiento con eculizumab, asplenia o disfunción esplénica grave, más de una EMI y personal de laboratorio que manipule muestras que puedan contener meningococos) y en caso de brotes, pero sólo se podía encontrar en las farmacias hospitalarias por estar clasificada como medicamento de uso hospitalario.

La AEMPS informa que ha cambiado su clasificación a medicamento de prescripción médica no restringida, y ya desde el 1 de octubre se encuentra disponible en las oficinas de farmacia, siendo su coste 106,15€ (PVP+IVA).

En relación a este tema, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP), publicó en el mes de marzo de 2015 un informe de posicionamiento sobre la vacunación frente al meningococo B. A destacar:

  • La enfermedad meningocócica invasora es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis, entre los cuales, actualmente, predomina el serogrupo B en Europa. Esta enfermedad es mucho más frecuente y de peor pronóstico en niños menores de 2-3 años, seguidos de los adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad.
  • España presenta una incidencia de EMI por el serogrupo B discretamente superior a la media europea (0,7 por cada 100.000 personas/año), que la sitúa en el quinto puesto, después de Irlanda, Reino Unido, Lituania y Bélgica en el marco de la Unión Europea.
  • La mayoría de los casos se producen en la edad pediátrica, con una mortalidad aproximada del 10% y un riesgo de secuelas permanentes del 20-30% entre los supervivientes (pérdida auditiva, amputaciones, complicaciones cutáneas, hidrocefalia … etc).
  • La vacuna 4CMenB es inmunógena y segura en lactantes, niños, adolescentes y adultos, e induce memoria inmunológica. Tiene una reactogenicidad sistémica (fiebre) mayor que otras vacunas sistemáticas, especialmente cuando se coadministra con ellas, y es compatible con las vacunas de los calendarios oficiales y con las no incluidas, como las vacunas antineumocócicas, de rotavirus y de varicela, pero no es compatible con la vacuna antimeningocócica C.
  • Está incluida en el calendario oficial en algunas zonas del mundo, como Reino Unido, República Checa, Australia, Sajonia (Alemania), Puglia, Basilicata y la Toscana (Italia) y Québec (Canadá).
  • Se recomienda la pauta 3+1 para los niños que comienzan el esquema de vacunación en los primeros 5 meses de vida (tres dosis de primovacunación y una dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses).
  • El CAV-AEP considera que esta vacuna tiene un perfil de vacuna sistemática a incluir en los calendarios de todas las CC.AA. de España.

Sin embargo, al leer el Informe de utilidad terapéutica que elaboró la AEMPS en abril de 2013, siguen sin despejarse ciertas dudas:

  • Eficacia o efectividad de la vacuna: No existen ensayos clínicos que evalúen si esta vacuna sirve para disminuir la incidencia de casos de infección por meningococo. Los datos de eficacia que hay hasta el momento se han deducido a partir de estudios de inmunogenicidad, estudiando la respuesta de anticuerpos bactericidas mediada por complemento humano (h ABS) frente a cada uno de los antígenos de la vacuna.
  • Epidemiología de la enfermedad meningocócica por serogrupo B en España: Desde el año 2009 se observa una tendencia descendente de la incidencia, registrándose en la temporada 2011-2012 las tasas más bajas de los últimos 12 años: se declararon un total de 482 casos de enfermedad meningocócica a la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica), 371 de ellos (77%) eran casos confirmados, lo que supone una incidencia de 0,80 por 100.000 habitantes. De estos casos, el 65% (240 casos) fueron causados por el serogrupo B. Por grupos de edad, se observa una incidencia más alta en menores de 1 año, sobre todo en los niños de 3 a 7 meses de edad. También se observa un descenso en la mortalidad y letalidad, reduciéndose a la mitad en los últimos 6 años.

En la misma línea, el Informe del Grupo de Vacunas de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), señala la importancia de conocer la eficacia y efectividad de la vacuna previo a decidir la vía de suministro de la misma.

Con toda esta información, parece que esta vacuna sería de gran utilidad en lugares de elevada incidencia o en situación de brote epidémico, y sólo el tiempo nos dirá cuál es su verdadero papel en la prevención de la enfermedad meningocócica.

Viaje de novios, vacunas y planificación del embarazo

 

Te casas, y tu viaje de novios va a ser vuestro gran viaje, probablemente a un país lejano y exótico. Esta es la situación de muchos de los jóvenes (y no tan jóvenes) casaderos de nuestro país. Coges cita en tu centro de Vacunación Internacional, te ponen las vacunas de rigor según destino, pero… ¿preguntamos o nos preguntan allí, si llevamos idea de no tomar precauciones y encargar al bebé durante este viaje?

 

Según el “Yellow Book” de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del 2014, (libro de referencia que se actualiza cada dos años), el capítulo 8 desarrolla las recomendaciones para viajeros con necesidades especiales. En concreto respecto a las vacunas y la planificación del embarazo dice: “Las mujeres que planeen quedarse embarazadas deben ser advertidas de que se debe esperar 4 semanas después de recibir una vacuna de virus vivo antes de concebir”.

 
Algunas de estas vacunas son:
 
Gripe (vacuna de virus vivos atenuados LAIV)
 
Rubeóla (MMR)
 
Varicela
 
Enlazamos con una tabla resumen general de Vacunas antes, durante y después del embarazo de los mismos CDC, y unas recomendaciones generales.
 

 

vacunas y embarazo

 

Y aprovechamos para resaltar la recomendación de vacunar a mujeres embarazadas de Tdap (Diferia, Tétanos y Tosferina de baja carga antigénica) entre las semanas 27 y 36 de embarazo, recomendación recogida recientemente por la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanitat en la Comunitat Valenciana, en el documento “Vacunación de las embarazadas frente a la tosferina en la Comunidad Valenciana”, y de la que nos hacemos eco gracias al estupendo blog de Pediatría Basada en Pruebas.

Seguimiento de las reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicas en España, Europa y a nivel mundial


 
Como nos prometió, la AEMPS está proporcionando puntualmente información de
los casos de notificación espontánea por parte de los profesionales sanitarios al Sistema Español de Farmacovigilancia Humana (SEFV-H), y ya ha emitido el segundo informe sobre las sospechas de reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicas frente a la gripe A/H1N1 notificadas entre el 30 de noviembre y el 8 de diciembre de 2009.   
 
Nos hace una aclaración: “toda esta información se recoge en una base de datos de la AEMPS llamada FEDRA, cuyo objetivo es posibilitar la detección precoz de cualquier riesgo no conocido de los medicamentos una vez comercializados. Ni la notificación ni su registro en la base de datos FEDRA deben considerarse como prueba de que el medicamento sea la causa del acontecimiento que se describe. Esta información debe interpretarse dentro de un contexto más global y con el asesoramiento de personas expertas en su manejo”. 
 
Ha recibido, en este periodo, información de 291 casos de sospecha de reacción adversa, que sumados a los 150 anteriores hace un total de 441 sospechas en tres semanas de un total de millón y medio de vacunas administradas. 
 
La gran mayoría de las sospechas de reacciones adversas recibidas durante este periodo siguen estando dentro de lo esperado (recogida en las fichas técnicas de estas vacunas). Describen con mayor detalle algunos de los casos de mayor interés desde un punto de vista clínico cuya relación con la vacunación está en estudio:
 
 
Cinco casos en los que se notifican reacciones alérgicas. Dos de ellos requirieron ingreso hospitalario para el tratamiento de los síntomas pero actualmente se encuentran recuperados. Otros dos consistieron en sendas erupciones cutáneas generalizadas y se encuentran también recuperados. El último consistió en un cuadro de edema facial y laríngeo acompañado de broncoespasmo y fibrilación auricular del que el paciente se encuentra también totalmente recuperado.
 
 Siete casos de hiperreactividad bronquial después de la vacunación. Cuatro de los pacientes eran asmáticos previamente y el intervalo de aparición de los síntomas osciló entre las pocas horas y los tres días después de la administración de la vacuna. Con los datos disponibles no es posible descartar una posible relación entre la hiperreactividad bronquial y la vacunación, al menos en los casos en los que la aparición de los síntomas fue más inmediata a la administración de la vacuna.
 
 Un caso de parálisis facial en una mujer de 64 años que se encuentra en tratamiento inmunosupresor por trasplante renal. Este caso está en evaluación.
 
 Un caso de Síndrome de Guillain-Barré en una mujer de 57 años con antecedentes de gastroenteritis 8 días antes de ser vacunada. La paciente se encuentra estable neurológicamente. Se está a la espera de conocer algunos resultados serológicos para excluir causas alternativas.
 
 
 
La EMEA también ha publicado el correspondiente informe semanal de farmacovigilancia de las vacunas pandémicas.
 Los asuntos más relevantes:
 
 La mayor incidencia de fiebre tras la administración de la segunda dosis de Pandemrix® en niños pequeños. En relación con esta cuestión la EMEA ha emitido además una nota pública. La información se basa en los resultados de un ensayo clínico realizado por el laboratorio titular en niños entre 6 meses y 3 años de edad. El estudio también muestra que, aunque una sola dosis de la vacuna produce una buena respuesta inmunológica, ésta se incrementa al administrar la segunda dosis. La conclusión es que esta información debe ser tenida en cuenta al considerar la administración de una segunda dosis en esta población. A este respecto cabe recordar que la vacunación de niños en nuestro país se lleva a cabo con Focetria® según las recomendaciones oficiales publicadas.
 
 También se informa de los casos de acontecimientos en mujeres embarazadas que se han recibido hasta la fecha del informe (27 con Pandemix® y 8 con Focetria®), entre los que se incluyen casos de aborto, muerte intrauterina, parto prematuro o hipoquinesia fetal. Teniendo en cuenta el número de mujeres embarazadas vacunadas (al menos 123.000), se considera que no hay actualmente pruebas de que estos eventos hayan sido causados por las correspondientes vacunas. En todo caso, ninguna de estas dos vacunas se están utilizando en España para su administración a mujeres embarazadas.
 

 

Quien quiera saber lo que pasa en el mundo sobre este tema, la información que publica la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los datos sobre los casos de sospechas de reacciones adversas a las vacunas pandémicas se puede consultar en la Web del Centro Colaborador de la OMS para la Monitorización de Reacciones Adversas de Uppsala (Suecia).

Reacciones adversas durante dos semanas de administración de las vacunas para la gripe A en España


 
La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios ha emitido un informe sobre las sospechas de reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicas frente a la gripe A/H1N1 notificadas al Sistema Español de Farmacovigilancia Humana recibidas entre el 16 y el 29 de noviembre de 2009.  
 
Se estima que se han administrado más de 1 millón de dosis de vacunas en España y se han recibido 150 casos de sospecha de reacción adversa. La mayoría de ellas se encuentran dentro de lo esperado: reacciones en la zona de inyección (76), fiebre o febrícula (61), cansancio y malestar general (36), dolores musculares y articulares (29), cefalea (24) y mareos (13).
También se describen otros casos con mayor interés clínico como son: reacciones alérgicas (reacción anafiláctica, edema de glotis y edema de cara con dificultad respiratoria), parálisis facial, convulsiones y aborto, que están siendo investigados. 
 
Finalmente en la nota se hace referencia a la información sobre seguridad de las vacunas antipandémicas procedente de otras fuentes como la OMS, EMEA, informes de seguridad de Francia, Holanda, Irlanda, Italia, Portugal, Suecia y Reino Unido. 
 

 

Además, la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha publicado hoy la primera de una serie de actualizaciones semanales de farmacovigilancia de la pandemia.
 
Estos boletines semanales proporcionarán información sobre las reacciones adversas después de la autorización centralizada de vacunas contra la gripe pandémica y de los antivirales en la Unión Europea y complementarán la información que la Agencia ha venido publicando regularmente en la elaboración y aprobación de medicamentos para su uso durante la pandemia.
 
«Estoy seguro que las actualizaciones semanales permitirán aumentar la transparencia en el ámbito de la pandemia y proporcionarán información actualizada de manera oportuna al público», dijo Thomas Lönngren, Director Ejecutivo de la Agencia Europea de Medicamentos.
 
La información sobre reacciones adversas viene de EudraVigilance, la base de datos central de Europa sobre las reacciones adversas, gestionada por la EMEA. Se basa en los informes de los Estados miembros y los titulares de autorización de comercialización (industria farmacéutica).

De vacunas antigripales en general y adyuvantes en particular

Entre los artículos más leídos la semana pasada en BMJ, aparece uno sobre adyuvantes en las vacunas antigripales, que se hace eco del debate generado en Alemania sobre la vacuna antigripal. En Agosto, se anunció la compra de 50 millones de dosis de vacuna antigripal pandemica Pandemrix, vacuna que contiene el adyuvante AS03, y recientemente la revista Der Spiegel informó que se habían adquirido 200.000 dosis de Celvapan para altos funcionarios del gobierno que recibirían esta vacuna sin adyuvantes frente a la gripe pandémica. 
 
También leímos que Suiza restringía el uso de la vacuna Pandemrix a personas entre 18 y 60 años, debido al adyuvante AS03, del que, por el momento, no existe información suficiente en niños y embarazadas. (Fuente: Swissmedic y EuropaPress). 
 
La EMEA no ha aprobado esta restricción y las tres vacunas pandémicas autorizadas por el momento Focetria, Pandemrix y Celvapan pueden utilizarse en todos los grupos de edad.
 
 
Los adyudantes son sustancias que se usan para ayudar a reforzar la respuesta inmunitaria a una vacuna de modo que se necesite menos cantidad de antigeno por unidad de vacuna. Focetria, fabricada por Novartis, contiene el adyuvante MF59 (mayor experiencia de uso), Pademrix, comercializada por GlaxoSmithKline, contiene AS03 (más novedoso) y Celvapam, fabricada por Baxter, junto con Panenza, comercializada por Sanofi Pasteur, no contienen adyuvante.
Los adyuvantes MF59 y AS03 contienen escualeno en su composición (obtenido de partir de aceite de hígado de tiburón):
 
 * El MF59 esta compuesto por 9,75 mg de escualeno, 1.175 mg de polisorbato 80 y 1.175 mg de trioletato de sorbitán.
 * El AS03 contiene 10,69 mg de escualeno, 11,86 DL-alfa-tocoferol y 4,86 mg polisorbato 80
 
 
Sin embargo, en Estados Unidos se han aprobado, comercializado y administrado vacunas antigripales pandémicas sin adyuvantes, bien por vía intranasal o por vía intramuscular. La vacuna de Novartis aprobada por la FDA contiene 15 mcg de hemaglutinina (HA) por dosis de 0.5 ml sin adyuvante, y la de este laboratorio aprobada por la EMEA, Focetria, contiene 7.5 mcg de HA por dosis de 0.5 ml con adyuvante MF59 (con la mitad de hemaglutinina se consigue el doble de vacunas). 
 
 
La OMS no ve motivo de preocupación por el uso de vacunas con adyuvantes que contienen escualeno (en este documento se cita solo el adyuvante MF59, utilizado también en la vacuna antigripal estacional Fluad de Novartis, del que se han utilizado más de 22 millones de dosis hasta 2006). 
 
En una nota reciente de GSK y Health Canada, dirigida a profesionales sanitarios el 12 de noviembre (el mismo día en el que se autorizaba la vacuna sin adyuvante), se indica que el adyuvante AS03 se ha probado en más de 41.000 sujetos en los programas de vacunación. 
Así pues, Health Canada ha aprobado las dos versiones de vacunas pandemicas de GSK: Arepanrix adyuvada con AS03 y otra vacuna pandémica H1N1 sin adyuvante. En la ficha de Arepanrix se comparan los efectos adversos de la vacuna con el adyuvante y sin él. La vacuna con adyuvante AS03 versus vacuna sin adyuvante produce más dolor, enrojecimiento, hinchazón, fatiga, dolor de cabeza, artalgias, mialgias y sudoración, mientras que la respuesta inmune proporcionada es similar. 
Actualización 24 de noviembre de 2009: Canada retira 172.000 vacunas de un lote de Arepanrix por reacción alérgica grave en seis pacientes.
 
Parece que tampoco con la vacuna para gripe estacional haya consenso, ya que mientras Chiromas, de Novartis, contiene adyuvante MF59, Fluarix, vacuna de GSK, no contiene adyuvante.  
 
Sería importante, para las próximas campañas vacunales (estacionales o pandémicas),  poder llegar a un consenso acerca de la utilización de vacuna antigripal con adyuvantes o sin ellos. Demasiadas versiones para abordar una misma enfermedad.

Seguimiento de la seguridad de las vacunas de la gripe A

Comenzó en España a primeros de esta semana la campaña de vacunación ante el virus de la gripe A/H1N1, y, por lo que vamos leyendo, serán numerosas las consultas sobre la seguridad de la vacuna, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los pacientes.
 
Las recomendaciones oficiales van cambiando, siendo las últimas las del  dia 17 de noviembre. Sorprende que aparezca en el apartado de recomendaciones sobre vacunación a embarazadas la presentación en multidosis de la vacuna Panenza®, teniendo en cuenta la presencia de tiomersal en ésta (ver Hemos leído 16 nov.) 
 

De momento, y hasta que tengamos nuestra propia evidencia (recordemos la existencia del Plan de Farmacovigilancia), podemos aprovechar la experiencia relatada por otros países que ya comenzaron la campaña de vacunación, y están recogiendo información sobre las reacciones adversas declaradas.
 
Reino Unido inició la campaña el pasado 15 de octubre, y semanalmente elaboran un boletín de seguimiento de las vacunas empleadas (Pandemrix® y Celvapan®).
 
El último boletín, del
19 de noviembreproporciona una visión general de todos los informes de sospechas de reacciones adversas a las vacunas de la gripe A/H1N1, Pandemrix® y Celvapan® , recibidas por la MHRA entre el lunes 15 de octubre 2009 y el jueves 12 de noviembre 2009. Para interpretar correctamente los datos explican lo siguiente:
 
– que el documento recoge todas las reacciones adversas declaradas  relacionadas con la administración de estas vacunas, pero que ello no implica necesariamente que hayan sido estas vacunas las causantes del efecto adverso.
– que no se pueden utilizar estos datos para determinar la frecuencia de aparición de reacciones adversas a las vacunas H1N1 (no es un ensayo clínico controlado)
– y , como la vacuna más frecuentemente administrada es Pandemrix®, es lógico que sea de ésta de la que se registren más datos de reacciones adversas (no pueden compararse datos entre las vacunas).
 
  

 Un resumen breve de las reacciones adversas:

* Como era de esperar, las reacciones adversas más frecuentemente notificadas son reacciones leves en el lugar de inyección (dolor, hinchazón, enrojecimiento), o efectos adversos secundarios bien establecidos en la ficha técnica de las vacunas, (náuseas, vómitos, mareos muscular dolor, fiebre, fatiga, dolor de cabeza, inflamación de los ganglios).
* No se han identificado nuevos problemas de seguridad en los informes recibidos hasta la fecha.
* La relación beneficio / riesgo para Pandemrix® y Celvapan® sigue siendo positiva.
* En cuanto se tenga información sobre datos de seguridad desconocidos hasta el momento éstos se comunicarán, junto con los detalles de las eventuales acciones reglamentarias o los posibles cambios en la campaña vacunal que se consideren necesarios
* P
roporcionan información más detallada sobre el tipo de reacciones adversas para cada una de las vacunas: Anexo 1 (Celvapan®) y Anexo 2 (Pandemrix®).
 
Suecia también ha publicado el resumen de las notificaciones de reacciones adversas recibidas hasta el 10 de noviembre y destacan que el patrón de eventos, en general, concuerda con el esperado, descrito anteriormente en los ensayos clínicos.
 
La  OMS comenta, en su informe 16 del 19 de noviembre, que dada la dimensión de esta iniciativa de vacunación mundial, pueden producirse algunas reacciones adversas raras, no detectables incluso en grandes ensayos clínicos, lo que resalta la necesidad de vigilar rigurosamente la seguridad. Hasta la fecha, los resultados aportados por 16 países son alentadores (se puede acceder en español).
 
Continuará
……

Panenza®: vacuna de la gripe A para embarazadas, pero ¡¡cuidado con el timerosal!!

La AEMPS acaba de publicar la nota informativa a los profesionales sanitarios sobre autorización de una nueva vacuna frente al virus de la Gripe A (H1N1) Pandémico en España: Panenza®. 
 
A diferencia de las otras dos vacunas autorizadas en un procedimiento centralizado por la Comisión Europea y disponibles en España (Focetria® y Pandemrix®), esta nueva vacuna ha sido autorizada por un procedimiento descentralizado en el que, junto a la AEMPS han participado las Agencias nacionales de Francia, Alemania, Italia, Bélgica y Luxemburgo. Al finalizar el procedimiento de evaluación común, cada estado emite una autorización de comercialización nacional (la EMEA ignora la existencia de esta vacuna. ¿Qué habrá ocurrido con la vacuna Celvapan®, única vacuna autorizada por la Comisión Europea sin adyuvantes?).
 
Panenza® es una vacuna sin adyuvante. Por este motivo, será la vacuna que, según las recomendaciones oficiales españolas de vacunación, se utilice en mujeres embarazadas.
 
    Las presentaciones de la vacuna son:
 
       – Panenza® en vial multidosis  
 

       – Panenza® en jeringa monodosis precargada
 
Una gran diferencia entre las dos presentaciones: el vial multidosis contiene TIMEROSAL (o tiomersal), compuesto que contiene mercurio y que se utiliza precisamente en presentaciones multidosis como conservante, para evitar la contaminación por bacterias u hongos. 
 
Diversas revisiones del timerosal en vacunas advierten de su uso en el embarazo, como unas recomendaciones de la FDA: “El Comité considera que el esfuerzo para eliminar el timerosal de las vacunas es «una medida prudente en apoyo del objetivo de salud pública para reducir la exposición al mercurio de los lactantes y los niños tanto como sea posible». Además, en este sentido, el Comité instó a que «tengan en plena consideración a eliminar el timerosal de cualquier producto biológico al que están expuestos los infantes, niños y mujeres embarazadas«.
 
En un artículo de Pharm Care Esp del año 2000, Evaluación de la seguridad de las vacunas por su contenido en timerosal, también concluyen que… ”es recomendable prevenir la exposición en las mujeres embarazadas al timerosal debido al rápido desarrollo del cerebro del feto, que es mucho más susceptible a la toxicidad que el cerebro de un adulto”.
 
Por lo tanto, en mujeres embarazadas…¡¡¡por favor, la vacuna contra la gripe A Panenza® en jeringa monodosis precargada!!!
 
PANENZA® también se puede utilizar durante la lactancia.

Llegan las vacunas de la gripe A (H1N1) a todos los centros sanitarios: el lunes comienza el gran Ensayo Clínico “Toticéntrico”

“La continua cuantificación de los beneficios y riesgos sobre la vacuna de la gripe A (H1N1), así como una comunicación eficaz entre las partes interesadas, son esenciales para proteger y promover la salud pública y fortalecer la confianza de los ciudadanos en la vacuna pandémica…..”.
 
Así comienza el documento sobre Estrategia Europea para el seguimiento beneficio/riesgo de la vacuna de la gripe A (H1N1), donde colaboran estrechamente la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), el Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades (ECDC) y los jefes de las diferentes Agencias del Medicamento (HMA) de los países miembros.
 
La finalidad de este documento es definir y describir las actividades necesarias para la rápida detección y evaluación de nuevos datos sobre los beneficios y riesgos de la vacuna H1N1, y contribuir al beneficio rápido de evaluación del riesgo para la toma de decisiones sobre las vacunas por parte de las autoridades reguladoras, y actuar sobre las campañas de vacunación de salud pública.
 
Aunque la responsabilidad principal de supervisar y evaluar la seguridad y eficacia de las vacunas recae en los fabricantes de vacunas, este documento expresa la opinión de que, en situaciones de emergencia de salud pública como una pandemia, otros actores deben participar para colaborar en el control de beneficio/riesgo de la vacuna A (H1N1).
 
La estrategia tiene tres pilares: eficacia, inmunogenicidad y seguridad (parámetros que siempre se evaluan en las distintas fases de los ensayos clínicos con medicamentos). Estos pilares apoyarán una evaluación beneficio/riesgo basada en la evidencia. Los objetivos específicos para cada uno de estos son:

Eficacia:
– Análisis periódico de los datos de eficacia.
– Estimación de la eficacia de la vacuna de la gripe a nivel europeo en diversos puntos en el tiempo.
– Medidas complementarias o alternativas para proteger la salud pública en los segmentos de la población donde la vacuna se evalúa como menos eficaz.
– Recomendaciones para futuras investigaciones sobre las vacunas estacionales y pandémicas.
– Responder a las notificaciones espontáneas de fallos confirmados de vacunación.
 
Inmunogenicidad:
– Normalización de los resultados de las pruebas de inmunogenicidad.
– Identificación de los laboratorios (análisis) de referencia en Europa.
– Pruebas de reactividad cruzada de las posibles variantes del virus H1N1 en los puntos de
tiempo definido.
– Prueba de inmunogenicidad de la vacuna en niños, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes.
– Recomendaciones en relación con otras investigaciones inmunológicas.
 
Seguridad:
– Detección rápida, intercambio y evaluación de nuevas señales emergentes de seguridad de los sistemas de notificación espontánea, de los estudios epidemiológicos, del examen de los historias clínicas electrónicas, de los ensayos clínicos y de cualquier otra fuente.
– Vigilancia activa de las poblaciones vulnerables, como niños, mujeres embarazadas y los sujetos inmunocomprometidos.
– Recopilación activa de datos sobre los posibles riesgos raros y graves (como el síndrome de Guillain-Barré y otras enfermedades neurológicas).
– Solicitar la evaluación de la nueva información de seguridad que vaya apareciendo y estimación de su impacto en la relación beneficio/riesgo.
 
Evaluación beneficio-riesgo:
– Solicitar la reevaluación de la relación beneficio-riesgo de las vacunas siempre que surgen nuevas cuestiones de seguridad o datos sobre la inmunogenicidad de datos están disponibles.
– Recogida de datos sobre los beneficios y riesgos de las vacunas contra la gripe H1N1 en diferentes momentos.
– Basándose en esta evaluación, la adopción rápida de decisiones sobre las recomendaciones para el uso de vacunas y la realización de campañas de vacunación.
– Si es necesario, la comunicación de los resultados a los profesionales sanitarios y al público basado en pruebas científicas.
 
Es decir, Ensayo Clínico Toticéntrico realizado de acuerdo con un protocolo único en «todos los centros sanitarios», debido a la «comercialización excepcional» de la vacuna pandemica de la gripe A, partiendo de las vacunas modelo «mock-up».

En el anexo 5 del documento de la EMEA, se detalla la participación de cada país dentro de las actividades de investigación y las fuentes de datos relevantes para evaluar el balance beneficio/riesgo de las vacunas de la gripe A (H1N1). España participa con cinco programas incluidos en el Plan de Farmacovigilancia español de las vacunas pandémicas.