Estudio BRIDGE: Tratamiento anticoagulante puente en perioperatorio de pacientes con Fibrilación Auricular.

NEJM

No está clara la necesidad de hacer o no una terapia anticoagulante de puente durante la interrupción de la warfarina en el periodo perioperatorio en los pacientes con Fibrilación Auricular (FA), que reciben un anticoagulante oral (warfarina, acenocumarol), y que van a someterse a una intervención quirúrgica u otro procedimiento mayor invasivo (editorial de Circulation 2012) .

Ésta es una situación que afecta a muchos pacientes, ya que, cada año, aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con FA y tratamiento con warfarina van a tener que pasar por el quirófano. Lo que se viene haciendo habitualmente es interrumpir la warfarina 5 días antes de la intervención, y reanudarla después de ésta, cuando la hemostasis está asegurada, necesitándose de 5 a 10 días para volver a alcanzar niveles terapéuticos de anticoagulación. Durante la interrupción de la warfarina, se realiza terapia puente de anticoagulación con una heparina de bajo peso molecular (HBPM) para atenuar el tiempo que el paciente está con bajos niveles de anticoagulación, con la idea de minimizar el riesgo de tromboembolismo arterial perioperatorio, como ictus.

Hay muchos estudios observacionales hechos para determinar los tiempos y dosis del tratamiento puente con HBPM, pero la cuestión principal, que es si este tratamiento puente es necesario durante la interrupción de la warfarina, permanece sin estar clara, y debido a esta falta de evidencia, las guías de práctica clínica dan recomendaciones débiles e inconsistentes sobre la necesidad de la anticoagulación puente.

Para clarificar este escenario se diseñó el ensayo BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery), que acaba de publicarse en N Engl J Med .

Hipótesis:

No dar terapia puente anticoagulante no sería inferior que dar tratamiento puente con HBPM para prevenir el tromboembolismo arterial perioperativo y superior en cuanto a sangrado mayor.

Metodología:

Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo en el que tras interrupción perioperativa de la warfarina, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir terapia puente con una HBPM (dalteparina 100 UI/kg) o placebo administrados ambos s.c. dos veces al día, desde 3 días antes de la intervención hasta 24 h antes de ésta y luego durante 5 a 10 días después de la intervención. La warfarina se interrumpió 5 días antes de la intervención y fue reintroducida 24 h después de ésta.

Pacientes: ≥18 años con FA crónica o flutter en tratamiento con warfarina durante 3 meses o mas, con un INR entre 2,0 a 3,0.

El seguimiento se realizó durante 30 días después de la intervención.

La variable principal fue tromboembolismo arterial (ictus, embolismo sistémico o ataque isquémico transitorio) y sangrado mayor.

Resultados:

Se incluyeron 1.884 pacientes (950 no recibieron terapia puente y 934 sí la recibieron (grupo con HBPM)).

Las incidencia de tromboembolismo arterial fue de 0,4% en el grupo no terapia puente vs 0,3% en el otro grupo (diferencia de riesgo: 0,1%, IC 95%: -0,6 a 0,8; p= 0,01 para no inferioridad).

La incidencia de sangrado mayor fue de 1,3% en el grupo sin terapia puente y de 3,2% en el grupo con terapia puente (RR 0,41; IC 95%: 0,20 a 0,78; p=0,005 para superioridad).

Conclusiones:

En los pacientes con FA en tratamiento con warfarina que tenga que ser interrumpido por una intervención quirúrgica u otro procedimiento invasivo electivo no hacer terapia puente de anticoagulacion no fue inferior a dar tratamiento puente con una HBPM en la prevención del tromboembolismo arterial y disminuyó el riesgo de sangrado mayor.

Meta-análisis de los nuevos anticoagulantes orales


 
La revista  Circulation acaba de publicar on-line un meta-análisis que evalúa los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) en comparación con los antagonistas de la vitamina K para la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA).
 
El meta-análisis incluye datos de 12 estudios (3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán), con un total de 54.875 pacientes. Se registran datos sobre mortalidad global y cardiovascular, ictus o embolismo sistémico, accidente cerebrovascular isquémico (ACV), hemorragia grave  intracraneal e infarto de miocardio. 
Los resultados son los siguientes:
 
• La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con NOACs y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0,83-0,96; NNT = 224).
 
• La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con NOACs y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0.82-0.98; NNT = 500).
 
• ACV ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con NOACs y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,77, IC 95%, 0,70-0,86; NNT = 137).
 
• Los NOACS mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave (RR 0,86, IC 95%, 0,72-1,02), con una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,46, IC 95%, 0,39 a 0,56). La “tendencia” mencionada de reducción de hemorragia grave, aunque importante, no es estadísticamente significativa.
 
• No hay diferencia en infarto de miocardio.
 
Los investigadores comentan que la relación coste-eficacia de estos nuevos fármacos aún no está clara y esta falta de claridad existe, en parte, porque los beneficios observados en los ensayos individuales para los end-point importantes (como mortalidad total o mortalidad vascular), son pequeños y con frecuencia sin diferencias estadísticamente significativas entre los NOACs y la warfarina.
 
Los investigadores también destacan varios puntos fuertes y limitaciones del meta-análisis. 
Concluyen que, si bien este metaanálisis muestra que los NOACs están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.
 

DTB Select Septiembre 2012


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En el DTB Select de Septiembre encontraréis:
 

  Tacrolimus oral – prescripción por marca: resume las recomendaciones de la MHRA inglesa publicadas en el Drug Safety Update, en las que se insta a prescribir siempre el tacrolimus oral por marca, para evitar el posible cambio de presentación farmacéutica, asociadas con notificaciones de toxicidad y rechazo de trasplantes. 

– Los anticoagulantes dabigatran y warfarina, los medicamentos de mayor riesgo en EEUU, según el análisis del Institute for Safe Medication Practices a partir de las notificaciones de reacciones adversas del 2011 de la FDA.
 
– 
¿Control intensivo en diabéticos tipo 1 para prevenir neuropatía diabética? Revisión Cochrane. Comentan: la revisión sugiere que en DM1, el tratamiento intensivo retrasa la aparición de la neuropatía; sin embargo, hay que valorar el aumento significativo del riesgo de hipoglucemia y la morbilidad asociada. EN DM2, el control intensivo de la glucemia no proporcionó una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de la neuropatía diabética.
 
– SIGN lanza orientación sobre informes de alta. Se resalta la importancia de la conciliación de la medicación al alta hospitalaria.
 
 No hay evidencia de beneficios cognitivos con suplementos de ácidos grasos omega-3. Revisión Cochrane.
 
 Las dietas estilo Atkins (baja en carbohidratos y alta en proteínas), se asocian con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres, según un estudio de cohortes de Suecia.
 
 Riesgo de reacciones de hipersensibilidad con febuxostat. Drug Safety Update Junio. 
 
 Linagliptina “no inferior” a glimepirida. Similar eficacia cuando se utiliza en combinación con metformina para Diabetes Mellitus tipo 2, según resultados de un ensayo de no inferioridad de duración de 2 años. Comentan: se demuestra que su capacidad para disminuir la HbA1c no es inferior a la de la glimepirida, pero se necesitan estudios a más largo plazo para evaluar el efecto de la linagliptina sobre resultados orientados al paciente. 
  
 Uso prolongado de antipsicóticos para esquizofrenia, tras la fase aguda. Revisión Cochrane.
 
 Considerar las estatinas como causa potencial de fatiga en mujeres. Ensayo publicado en Arch intern Med.
 

Tratamiento antitrombótico en la IC: estudio WATCH

La revista Circulation publica online el estudio WATCH, finalizado en junio de 2003, a pesar de que sus principales resultados fueron ya presentados en 2004. Aunque inicialmente fue diseñado para incluir 4.500 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI ≤ 35%, finalmente solo incluyeron 1.587 debido a un lento reclutamiento (tanto como su publicación).
Se trata de un ensayo aleatorizado, parcialmente ciego (sólo para aspirina y clopidogrel) y abierto para warfarina, con un seguimiento medio de 1,9 años.
El objetivo del estudio era determinar si existían diferencias entre el tratamiento con warfarina (INR 2.5-3.0), aspirina (162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) mediante la variable primaria compuesta de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal. Los resultados no mostraron diferencias significativas en los tres tratamientos ensayados: warfarina vs. aspirina (HR 0.98; IC95% 0.86-1.12); clopidogrel vs. aspirina (HR 1.08; IC95% 0.83-1.40); y warfarina vs. clopidogrel (HR 0.89. IC95% 0.68-1.16).
El tratamiento con
warfarina se asoció con una menor incidencia de ictus no fatales que con clopidogrel y aspirina, aunque este beneficio podría ser compensado por un mayor riesgo de sangrado.
Los autores concluyen que para la variable principal ni warfarina ni clopidogrel muestran ser superiores a la aspirina en la población ensayada.