Cambios en la ficha técnica de Janumet® (sitagliptina/metformina)


 
Hace tan sólo unos días, la FDA comunicaba casos de pancreatitis aguda en pacientes que habían tomado medicamentos conteniendo sitagliptina: Januvia® (sitagliptina sólo) y Janumet® (sitagliptina en combinación con metformina). 
 
Esta nueva clase de antidiabético, inhibidor de la Dipeptidil-Peptidasa 4 (DPP-4), parece resultar ser el posible causante de 88 casos de pancreatitis aguda declarados a esta Agencia Americana, durante el periodo de 16 Octubre 2006 a 9 de febrero de 2009. Entre estos casos, 58 requirieron hospitalización y en dos la pancreatitis fue de tipo hemorrágica o necrotizante. De los datos estudiados, 18 casos aparecieron a los 30 días de iniciar el tratamiento y 47 se resolvieron al suspender el tratamiento. Hay que decir también que, en 45 pacientes se asoció la aparición de pancreatitis con al menos otros factores de riesgo que podrían inducir su desarrollo, como es la diabetes, obesidad y niveles altos de colesterol y/o de triglicéridos.
 
Recomienda a los profesionales sanitarios monitorizar a los pacientes en tratamiento con sitagliptina, e interrumpir el tratamiento si hay sospecha de pancreatitis (nauseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal persistente, que a veces irradia a la espalda). La información sobre el empleo de sitagliptina en pacientes con antecedentes previos de pancreatitis es escasa, y no se sabe si el empleo de este principio activo podría incrementar el riesgo de desarrollar de nuevo pancreatitis, pero pese a ello, convendría monitorizar estrechamente a estos pacientes (recomiendan determinar amilasa sérica y de orina, aclaramiento de amilasa/creatinina, niveles de calcio sérico, electrolitos, glucemia y lipasas).
 
Y… ¿ en Europa?
 


JanumetA fecha de hoy, los informes EPAR de la EMEA incorporan cambios mayores en la ficha técnica de Janumet® (decisión 16/09/2009); por ahora ninguna información adicional en el EPAR de Januvia®.
 
A partir de los datos recogidos en los ensayos clínicos previos a su comercialización, se habían declarado 108 casos de pancreatitis aguda. De ellos, 38 casos no permitieron verificar la asociación dada la falta de información. Se declararon 2 casos fatales, en los cuales la comorbilidad de los pacientes y los tratamientos concomitantes parecían ser factores de confusión. Basándose en estos datos, la asociación entre sitagliptina y pancreatitis no se puede descartar y, por ello, se decide incorporar esta información.
 
Tambien de ensayos clínicos, se encontraron descritos 15 casos de vasculitis cutánea. En la mayoría de los casos, los pacientes tenían comborbilidad y múltiples tratamientos pautados que no aseguran una relación causal, pero se ha decidido incorporar de todas maneras la información.

Lavado de manos «a la francesa»: las soluciones hidroalcohólicas tienen que ser virucidas


 
Cómo lavarse las manos para evitar la tranmisión del virus de la gripe A (H1N1) ya lo sabemos y lo encontramos detallado, entre otros, en el blog Sano y Salvo (Grupo de mejora de la seguridad del paciente de la SEMFyC): con agua y jabón o con productos hidroalcohólicos, pero….. cuidado con éstos ya que no todas son válidos como virucidas. 
 
Por ello, la  Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria (Afssaps) ha emitido unas aclaraciones sobre la eficacia de los productos hidroalcohólicos para las manos (soluciones y geles),  así como su lugar dentro de las medidas de higiene, con el fin de orientar en su elección. Así:
 
– S
e recomienda el lavado de manos con jabón cuando exista un punto de agua potable disponible.
 
– De no existir éste, recurrir a los productos hidroalcohólicos en forma de solución o gel testados según la norma NF EN 14476 (eficacia virucida) o testados con un virus de la gripe según la metodología de la norma citada.
 
Esta información debe figurar explícitamente en la etiqueta del producto.
 
En ausencia de referencia a esta norma son igualmente recomendados los productos a base de alcohol etílico (etanol) o alcohol propílico (n-propanol) o alcohol isopropílico (isopropanol)  cuya concentración óptima debe estar entre el 60% y 70% (expresado en volumen/volumen) o entre 520 y 630 mg/g (equivalencia obtenida por aproximación sobre la base de las tablas alcoholimétricas de la farmacopea europea en una mezcla de etanol/agua). La concentración en alcohol debe figurar visible en la etiqueta.
 
Es importante recordar que los productos hidroalcohólicos son biocidas regulados por la Directiva Europea 98/8/CE, luego recogida en el Real Decreto 1054/2002 de evaluación, registro, autorización y comercialización de biocidas .

Prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada a los bisfosfonatos

 

 
La Agencia
Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa (Ref. 2009/10) sobre recomendaciones para la prevención de osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bifosfonatos, fármacos utilizados en pacientes con enfermedades oncológicas y en patología reumatológica.

Anteriormente, la osteonecrosis del maxilar (ONM) ya se había asociado al tratamiento con este grupo de fármacos. En 2003 se registraron episodios en pacientes oncológicos (hipercalcemia tumoral y metástasis óseas osteolíticas) tras la utilización de bifosfonatos por vía intravenosa (zoledronato y pamidronato). Como consecuencia, la AEMPS emitió en noviembre de 2005 una nota informativa (Ref. 2005/17) realizando recomendaciones específicas de prevención y se actualizaron las fichas técnicas correspondientes. 
 

Desde entonces, se han notificado más casos de ONM que además se han asociado a la administración de bifosfonatos orales en pacientes con patología reumatológica (osteoporosis y enfermedad de Paget) y otras patologías no oncológicas.
 

Por ello, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS (CSMH) y el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos (CHMP) han realizado una evaluación con los datos disponibles concluyendo que:

  • Se establece una definición más clara de la ONM y se realiza una aproximación a su incidencia.

  • Se reconocen como factores de riesgo asociados a la ONM:

    1. La potencia del bifosfonato. Zoledronato es el más potente, seguido de pamidronato. Respecto a las formas orales, las nitrogenadas (alendronato, ibandronato y risedronato) son más potentes que las no nitrogenadas (etidronato, clodronato y tiludronato)

    2. La vía de administración intravenosa (IV), utilizada en indicaciones oncológicas. Actualmente se encuentra disponible una presentación de zoledronato IV de administración anual, que según ensayo clínico publicado tendría una menor incidencia de ONM.

    3. La dosis acumulada de exposición. Los bifosfonatos se acumulan en el hueso y permanecen en él durante un periodo de tiempo prolongado, por lo que la interrupción del tratamiento no sería necesariamente una medida preventiva para la ONM.

La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios que:

  • La indicación de bifosfonatos en osteoporosis  esté guiada por el riesgo de fracturas de cada paciente y la necesidad de su prevención farmacológica.

  • Una vez decidida la necesidad de tratamiento, se lleven a cabo medidas preventivas dentales.

  • Los pacientes que desarrollen una ONM reciban el tratamiento apropiado por profesionales con experiencia en esta patología. 

Se adjunta una nota informativa destinada a los pacientes en la que se recomienda la realización de una evaluación buco-dental completa previa al inicio del tratamiento con bifosfonatos, además de revisiones con cierta periodicidad durante el tratamiento. 

Analicemos los incidentes con medicamentos del NHS para mejorar en salud

Como comentamos ayer, hemos “ojeado” el documento Seguridad en las dosis, mejorar el uso de medicamentos en el NHS: aprender de la presentación de informes nacionales de 2007  que recoge el análisis detallado de los incidentes con medicamentos informados o notificados a través de la SPI en 2007. 
 
Incidentes con medicamentos que causaron daño grave o muerte 
 
Estos incidentes notificados a través de las SPI por lo profesionales sanitarios y pacientes del NHS son los que más preocupan y, por tanto, son revisados prioritariamente por las organizaciones locales del NHS para mejorar la seguridad del paciente en la utilización de medicamentos.
 
La mayoría fueron causados por fármacos inyectables (62%) y, del total, los errores más comunes ocurrieron en la administración (41%) y en la prescripción (32%). Los grupos terapéuticos más implicados fueron cardiovascular, antiinfecciosos, opiaceos, anticoagulantes y antiplaquetarios.
 
Algunos ejemplos:
 
 
            Error de dosificación en la prescripción: un viernes, a un paciente se le prescribió una dosis de carga de 1g de fenitoína y dosis de mantenimiento de 1 g dos veces al día (cuando la dosis de mantenimiento habitual es de alrededor de 300 mg). Cinco dosis de 1g fueron administradas durante el fin de semana hasta que el martes se dieron cuenta del error y lo subsanaron. El paciente falleció al día siguiente (muerte).
 
         Omisión de prescripción: un paciente tuvo una intervención coronaria percutánea. La esposa afirmó que no recibió ni aspirina ni clopidogrel y posteriormente sufrieron un gran retraso en la aprobación de la gestión de los medicamentos al alta y los tratamientos no fueron explicados. Tuvo que ser reingresado por un stents bloqueado (daño severo).
 
         Desconocimiento de alergias: a un paciente le pautaron el antibiótico trimetoprim cuando estaba registrado que era alérgico. Shock anafiláctico e incluso fibrilación ventricular que requirió desfibrilación (daño severo). 
 
Un ejemplo de efectividad de la implantación de las SPI es que, tras anteriores notificaciones y posteriores orientaciones sobre el uso seguro de metotrexato oral, no hubo informes de incidentes en 2007, de muerte o lesiones graves. 
 
Incidentes con medicamentos en atención primaria 
 
A las organizaciones de atención primaria, les aconsejan contribuir a la formación nacional de los incidentes de medicamentos mediante la mejora de la presentación de informes de incidentes en todas las localidades, ya que los niveles de notificación siguen siendo bajos en relación con el volumen de la asistencia sanitaria que prestan. Esto puede estar motivado por que la mayoría de incidentes de seguridad notificados desde la AP no suelen perjudicar al paciente. 
 
El interfaz más común donde se informó de incidentes entre atención primaria y hospital es cuando al paciente se le da el alta o en la primera cita en primaria, por lo que hay que mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales.  
 
Los problemas más usuales parecen estar relacionados con las recetas, por lo que es necesaria una revisión de los procesos de transferencia precisa y oportuna de medicamentos a través de la información. Algunos ejemplos:
 
           – Administración de una vacuna a un niño un mes antes de lo que tocaba (no daño)
 
          – Toxicidad de la digoxina, debido a una dosis demasiado alta para la edad y la función renal en pacientes ancianos (daño leve)
 
          – Prescripción de 50 mg de atenolol pero dispensado por error 100mg. El Paciente tomó la dosis incorrecta durante siete días. El error fue detectado en el hospital cuando fue ingresado por una cirugía de rodilla programada. La cirugía tuvo que ser cancelada porque el paciente presentaba bradicardia (daño moderado)
 
          – Receta con prescripción de Tamsulosina 400mcg cápsulas y se dispensa Tolteridone 4 mg cápsulas. El paciente de 93 años de edad fue ingresado en el hospital con retención urinaria. El paciente fue dado de alta pero ahora está con sonda (daño moderado) 
 
Y ya que hablamos de errores tipográficos en recetas, terminamos con un listado, publicado por el Consejo General de COF de España, con los nombres de medicamentos que se prestan a confusión por similitud ortográfica o fonética. 
 
    
 
 

PD.- Dejemos que los demás aprendan de nuestros errores.   

El NHS analiza los errores de medicación para mejorar en salud


 
La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Departamento de Salud del Reino Unido (NHS), se estableció en 2001 para contribuir a una mejor atención y seguridad del paciente, identificando y proponiendo soluciones adecuadas a todos los profesionales que trabajan en el sector de la salud. 
 
Tiene tres divisiones: 
 
Servicio Nacional de Información y Aprendizaje (NRLS), cuyo objeto es reducir los riesgos para los pacientes que reciben atención del NHS y mejorar su seguridad, a través de la recogida de Informes y Sistema de Aprendizaje (SPI).
 
Servicio Nacional de Evaluación Clínica, que apoya la resolución de las preocupaciones sobre el desempeño de cada uno de los profesionales clínicos para ayudar a asegurar que su práctica sea segura y valorada.

 
Servicio Nacional de Ética de la Investigación, para proteger los derechos, la seguridad, la dignidad y el bienestar de los participantes en la investigación que forman parte de ensayos clínicos y de investigación dentro del NHS.
 
 
Desde el NRLS acaban de publicar en el BMJ los resultados que han obtenido a través de la implantación y recogida de los informes SPI enviados voluntariamente al NHS por todos los profesionales de la salud y pacientes. Creado en 2003, su objetivo es recoger en el ámbito del NHS (con perspectiva nacional) incidentes detectados en el ámbito de la salud para mejorar la seguridad de la atención al paciente. 
 
El número de informes de incidentes relacionados con los medicamentos ha crecido considerablemente, lo que indica que la cultura de notificación de informes ha mejorado, pasando de 64.678 incidentes en 2006 a 86.085 en 2007 y han publicado un dossier analizando estas últimas, bajo el lema “las lecciones del pasado se deben utilizar para reducir el riesgo en los pacientes del futuro. A mayor información disponible, más oportunidades de aprendizaje y de mejorar la seguridad del paciente y no debe interpretarse como un aumento en el número de incidentes de medicación producidos en el NHS sino un aumento de notificaciones por mejoras en el sistema” comentan los autores.
 
Los principales resultados de relevancia son:
 
– La mayoría de incidentes con los medicamentos (96%) no produjo lesiones graves a los pacientes. Sólo hubo 100 informes de muerte o daño grave y la mayoría de estos fueron causados por errores en la administración de fármacos (41%) y la prescripción (32%). 
 
– Los incidentes relacionados con los fármacos inyectables representan casi dos tercios (62%) de todos los incidentes que conducen a la muerte o lesiones graves, al igual que el número en el año anterior. Los autores de la revisión señalan que los inyectables a menudo son los más complejos y potentes, que requieren cálculos complejos y métodos específicos de preparación y administración. 
 
 La revisión encontró que el error en el cálculo, la falta de titulación de la dosis a las necesidades del paciente, la falta de comunicación entre los profesionales de la salud y la falta de control de la dosis del fármaco antes de la dispensación, preparación o administración de una dosis fueron los factores más comunes que han contribuido a errores en la dosificación. 
 
El dossier elaborado con los incidentes comunicados proporciona una valiosa enseñanza para que el NHS ofrezca una sanidad más segura para los pacientes, y bajo el título “Seguridad en las dosis, mejorar el uso de medicamentos en el NHS: aprender de la presentación de informes nacionales de 2007” plasma el análisis detallado de los incidentes de medicamentos que se informaron a través de la SPI en 2007. 
 
Mañana analizaremos el dossier y describiremos los fármacos implicados en las notificaciones para aprender de la experiencia de los vecinos.

“Boxed Warning” para prometazina

La FDA ha emitido una nota informativa en la que solicita a los laboratorios fabricantes de prometazina la introducción de un “boxed warning” debido al riesgo de complicaciones asociadas a su administración parenteral, concretamente por vía intravenosa (IV) o subcutánea (SC).
 

Según datos de estudios realizados, se han detectado episodios de graves daños tisulares, incluida gangrena, tras la administración IV de este fármaco, antihistamínico H1 indicado para el tratamiento sintomático de manifestaciones alérgicas, como antiemético y antivertiginoso.
 

Se recomienda prestar atención a posibles síntomas como sensación de quemazón o dolor en el lugar de la inyección que puedan aparecer tras la administración del fármaco o incluso varios días más tarde.
 

La FDA emite, para los profesionales sanitarios, las siguientes recomendaciones:

  • La administración IV de prometazina puede producir daño tisular grave incluida gangrena, que puede requerir incluso amputación de la zona afectada, principalmente dedos y manos.

  • Estas complicaciones también se han detectado tras la administración del fármaco por vía SC, por lo que la vía IM constituye la vía recomendada.

  • Existen dos presentaciones de prometazina para administración parenteral (25 y 50 mg/ml respectivamente). La administración de esta última dosis queda únicamente restringida a la via IM. Respecto a la concentración de 25 mg/ml, la FDA ha solicitado que se realice una revisión más exhaustiva con el fin de poder determinar si esta restricción quedaría también extendida a esta dosis.

Cronológicamente no es la primera vez que la FDA advierte de los daños asociados a la administración IV de prometazina. Anteriormente, en diciembre de 2006 y febrero de 2008, ya se emitieron dos notas informativas al respecto. A pesar de ello, han seguido notificándose episodios de daños tisulares derivados de la administración incorrecta del fármaco.
 
En España, prometazina inyectable (Frinova® 50mg/2ml ampollas) se utiliza poco en el ámbito ambulatorio, aunque en el ámbito hospitalario todavía aparece en guías formando parte de un “cóctel lítico”, junto a meperidina y clorpromazina, para mantener al paciente sedado.

Farmacovigilancia de antivirales en Gripe A(H1N1): experiencia de hoy, evidencia de mañana

La Farmacovigilancia, definida como la actividad que tiene por objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, está orientada inevitablemente a la toma de decisiones que permitan mantener en el mercado medicamentos con una relación beneficio-riesgo adecuada o bien suspender su uso cuando esto no sea posible.
 
El uso de antivirales en la Gripe A presentan dos características que hace cuestionable su utilización:
         – la incertidumbre sobre la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir, tanto para la prevención como para el tratamiento, ha quedado reflejado en cada una de las revisiones de la literatura científica realizadas. Y no se sabe cuánto tardarán en presentar resistencias.
 
         – la aparición de efectos adversos en pacientes tratados con estos antivíricos, a veces graves.
 
Juntando probabilidades de baja eficacia y dudosa seguridad a los millones de dosis compradas por las administraciones sanitarias de todos los países (que económicamente han podido), suscita sospechar que la utilización de estos fármacos no va a estar exenta de conflictos.
 
 
Por ello, sería recomendable que los profesionales de la salud (médicos, farmacéuticos, enfermería, incluso pacientes) colaboraran con el Plan de Farmacovigilancia para los antivirales utilizados en la nueva Gripe A /H1N1 de la AEMPS, notificando cualquier incidencia en la utilización de estos antivirales a sus correspondientes Centros Autonómicos de Farmacovigilancia (algunos disponen de sistemas de notificación por vía electrónica a través de páginas web e incluso en alguno se puede realizar directamente desde los programas de gestión clínica, lástima que en algunas CCAA habrá que recurrir al papelito amarillo de toda la vida).
 
La actividad asistencial durante este invierno puede que llegue a ser agotadora y perder hoy cinco minutos para aportar datos de la experiencia clínica de la utilización de los antivirales en la Gripe A puede impedirnos tener mañana una evidencia determinante en futuras pandemias. 
 
Dos aspectos fundamentales hay que tener en cuenta en el Plan de Farmacovigilancia:
 
        
como notificar: a través de los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, en cualquiera de los medios disponibles. Excepcionalmente, en el caso de una sospecha de RAM grave que no admita demora, y si no se tiene acceso a otra vía de notificación rápida, se utilizará la notificación por teléfono.
 
RAM grave: aquella que ocasione la muerte, pueda poner en peligro la vida, exija la hospitalización del paciente o la prolongación de la hospitalización ya existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o constituya una anomalía congénita o defecto de nacimiento.
A efectos de su notificación, se tratarán también como graves aquellas sospechas de reacción adversa que se consideren importantes desde el punto de vista médico, aunque no cumplan los criterios anteriores, como las que ponen en riesgo al paciente o requieren una intervención para prevenir alguno de los desenlaces anteriores.
 
        
qué notificar: todo signo o síntoma nuevo que aparezca en una persona que haya tomado el medicamento y que no tenga una causa alternativa. Se debe prestar especial atención a las alteraciones cutáneas, hepáticas y neuropsiquiátricas junto a sus posibles complicaciones.
 
Es importante notificar la sospecha de falta de eficacia una vez se compruebe que el tratamiento pautado se ha recibido y en el paciente persisten los síntomas gripales.
 
Para la identificación del antiviral: nombre comercial del medicamento (Tamiflu® o Relenza®), indicación terapéutica (de tratamiento o profilaxis), dosis administrada y lote que figura en el envase utilizado por el paciente.
Los datos técnicos del medicamento están disponibles en los Servicios de Farmacia de atención primaria y hospital, desde donde se va a realizar la gestión de los antivirales.
 
Con los datos de paciente y médico se acaba la notificación.
 
Es conveniente que el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H) cumpla con el compromiso de aportar puntualmente información a los profesionales sanitarios sobre los resultados de esta farmacovigilancia. Los datos que se obtengan, junto a los de Vigilancia Epidemiológica de casos humanos de infección por virus Pandémico (H1N1), aportarán luces a las sombras de la utilización de antivirales.

Decálogo de Propuestas Organizativas para los Centros Sanitarios ante la Gripe A

Seguimos con las propuestas que el grupo de profesionales de la salud Gripe A: ante todo mucha calma están elaborando. 
  
En esta ocasión
Hemos Leído propuestas organizativas agrupadas en un decálogo:
 
 
Ante un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.
 
Propuesta 1. De la atención a la enfermedad
La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más  accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.
 
Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud
Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los centros de salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.
 
Propuesta 3. La atención domiciliaria
La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:
– En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.
– Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.
 
Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal.
El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento… todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa
 
El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.
 
Propuesta 5. El tratamiento farmacológico
Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.
 
Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario
La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que existen límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes, que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. 
 
Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.
 
Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores  y otras instituciones.
Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.
 
Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados.
El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.
 
Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital.
Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.
 
Propuesta 10. La comunicación con el paciente.
Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios.
 
Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.

Gripe A: ante todo mucha calma

Un grupo de profesionales sanitarios que mantienen blogs con información sanitaria, han creado un grupo de trabajo, Gripe A: ante todo mucha calma, ante la inquietud que vive nuestra sociedad sobre esta patología. 
 
Hemos Leído la primera noticia de consenso que han redactado conjuntamente (y sabemos que no será la última):
 
¿Qué es la gripe A/H1N1?
La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
 
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.


¿Cómo se contagia?

Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de «pandemia» queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio. 
 
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave. 
 
 
¿Cómo se diagnostica?
Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.

Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.
 
¿Cómo puede evolucionar la gripe A?
Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).
 
¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?
Las recomendaciones básicas son dos: 
 
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).

No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores.
 
Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
 
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.
 
¿Qué hacer si aparecen síntomas?
Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
 
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. 
 
En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días (72 horas) hace recomendable evaluación médica.
 
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
 
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
 
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. 
 
Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
 
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento? 
Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce.  
 
Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia. Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios. 
 
¿Y en el caso de embarazo?  
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.

Conclusión
Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud. 
 
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.